Plaidoyer pour un référentiel clinique de standards minimums, naviguer vers de nouveaux horizons

C’est une évidence désormais de dire que face à l’augmentation des coûts de santé, à la crise économique, aux comportements de plus en plus suspicieux de nos patients et à l’avènement des complémentaires santés, notre profession est en train de vivre l’une des mutations les plus drastiques de son histoire.

Face à cette évolution, l’une des plus grandes peurs parmi les chirurgiens-dentistes réside dans le développement d’une concurrence accrue. Celle-ci est délibérément voulue par l’État (rapports de l’IGF, loi Macron, etc.). L’objectif affiché est la diminution des honoraires dentaires afin de « donner un peu plus de souplesse au budget des ménages » !

Concurrence et réseaux de soins

Cette concurrence se traduit d’une part par l’ouverture de centres dentaires de plus en plus nombreux. D’autre part par la prise en main des remboursements dentaires par les réseaux de soins.

En réalité, à mes yeux, le seul véritable problème est posé par les réseaux de soins. En effet, si les centres de santé constituent un nouveau type de concurrence, ils ne s’adressent pas à la même population que celle des cabinets libéraux. Il est intéressant de constater qu’en dépit d’un comportement déloyal en matière de publicité, cette concurrence incite les confrères libéraux voisins à augmenter le niveau de prestation et de service proposés.

En revanche, la prise en main du système de santé dentaire par les réseaux de soins représente un danger beaucoup plus grave. Au-delà du vernis marketing de solidarité dont ils se drapent dans les médias, la réalité est que les réseaux de soins ne sont ni plus ni moins que des commerçants. Leur commerce est simple : ce sont des intermédiaires entre les professionnels de santé à qui ils « achètent » des traitements en leur imposant les tarifs. Un peu à la manière de la grande distribution avec le monde agricole. Ils « revendent » ensuite ce package de traitements aux compagnies d’assurances qui elles-mêmes les revendent aux patients. Les réseaux et les compagnies d’assurance prennent, bien entendu, au passage une marge plus que confortable.

D’autre part, rappelons que les réseaux ont plusieurs longueurs d’avance sur la profession en matière de marketing. Il suffit de voir et d’entendre dans les médias, les campagnes publicitaires réalisées par les différentes complémentaires de santé. La profession commence tout juste à comprendre la portée du cette dimension de communication entre les mains de redoutables forces financières.

L’ensemble de nos instances professionnelles a déjà fait un travail remarquable pour faire face à ce danger majeur. Malheureusement de façon encore trop dispersée.

La question des honoraires

2 arguments principaux sont avancés par les compagnies d’assurance. D’une part, le faible niveau général d’organisation des cabinets qui entraîne une efficacité insuffisante dans la réalisation des traitements. D’autre part, la détermination des honoraires des cabinets libéraux ne repose sur aucun paramètre tangible. Ces deux arguments sont avancés par les compagnies d’assurance pour s’octroyer le droit de décider par elles-mêmes la valeur de nos traitements. Il faut bien reconnaître que ces deux arguments, même s’ils sont spécieux, ne sont pas totalement sans fondement.

Concernant le premier point, s’il n’est en effet pas dénué de réalité, je constate tous les jours que de plus en plus de cabinets dentaires ont compris les enjeux d’une bonne organisation. Concernant l’évaluation de nos honoraires, le constat réaliste est qu’ils sont effectivement définis de manière subjective. En effet, c’est le praticien lui-même qui détermine le montant de ses traitements (sauf traitements opposables). Celui-ci est fonction généralement de paramètres tels que le tarif des confrères voisins, l’évaluation personnelle de son niveau de formation et de la qualité de ses propres soins. Laquelle dépend évidemment aussi de son ego. La plupart du temps ce sont différents paramètres non cliniques qui sont pris en compte (emplacement, décoration, …) mais pas vraiment la valeur et la qualité réelle des traitements cliniques. Or, les compagnies d’assurance ne se privent pas d’arguer que les honoraires des praticiens sont absolument injustifiés. Bien entendu, ce faisant, elles omettent volontairement le risque de gestion du cabinet, le management d’une équipe, le risque médical, la sécurité sanitaire, le niveau de formation initiale et continue nécessaire, ainsi que les investissements techniques et technologiques nécessaires pour une pratique moderne de la profession.

Alors comment définir de façon objective les paramètres à prendre en compte?

Depuis l’obligation d’un devis conventionnel, l’évaluation des dépenses et des coûts relatifs à un traitement est désormais réalisée. Toutefois, il reste une inconnue à avoir : le salaire du praticien. Celui ci devrait tout naturellement être lié au niveau clinique offert aux patients. Or à ce jour, il n’existe aucun référentiel standard d’une qualité minimum acceptable dans les cabinets dentaires. Même si un très important travail a déjà été réalisé aussi bien par l’ HAS, le Conseil de l’Ordre, l’ADF et certaines sociétés scientifiques, il n’existe aucun référentiel exhaustif définissant clairement le niveau minimum au dessous duquel un traitement ne pourrait pas être considéré comme acceptable aujourd’hui. Si la CCAM définit dans les détails la nomenclature de l’ensemble des actes, elle ne précise pas les protocoles cliniques minimums acceptables.

À ce jour, il n’existe aucun référentiel standard d’une qualité minimum acceptable dans les cabinets dentaires.

Une nouvelle voie

Aussi, je crois possible d’imaginer une nouvelle voie en vue de défendre l’indépendance de notre profession. Il s’agit de concilier qualité, efficacité et rentabilité. L’époque bénie où nous pouvions nous permettre de ne pas gérer nos structures est définitivement révolue.

Les arguments traditionnels avancés par les chirurgiens-dentistes libéraux sont présentés désormais par les réseaux de soins comme une défense d’intérêts corporatistes (un peu à la manière des taxis face à la société Uber).

Ma posture de chirurgien-dentiste mais également de responsable d’une société de consulting me permet de connaître de façon intime le quotidien des cabinets, de façon approfondie l’environnement dentaire et d’avoir une vision internationale de notre profession. Cela me permet d’identifier les solutions pratiques apportées dans d’autres pays par les praticiens libéraux face à la concurrence des compagnies d’assurance.

C’est pourquoi je voudrais ici faire une proposition innovante qui permettrait à la fois de faire face concrètement au lobbying des réseaux de soins et en même temps d’améliorer l’image de notre profession dans l’esprit de la population.

Je prie par avance le lecteur de me pardonner de ne pas entrer dans tous les détails.

Un référentiel clinique de standards minimums

Afin d’opposer des arguments tangibles et juridiquement difficiles à discuter pour les compagnies d’assurance, je propose de créer un référentiel purement clinique de standards minimums acceptables aujourd’hui pour nos traitements.

Au-dessous de ces standards minimums, il serait considéré qu’il ne s’agit pas de traitements acceptables au 21e  siècle. Ce type de standards est déjà en place dans un certain nombre de pays.

À mes yeux, il doit s’agir de standards pour une qualité minimum et non pas de standards les plus élevés à atteindre. Ils doivent donc pouvoir concerner le plus grand nombre. Ce référentiel serait d’ailleurs basé sur le volontariat et non sur la contrainte. Ces standards justifieraient des honoraires minimums sur une base tangible.

Les objectifs

1 / Le principal est d’empêcher les réseaux de soins d’imposer aux praticiens des niveaux de remboursements incompatibles avec le standard clinique minimum. La profession garderait ainsi la maîtrise des aspects cliniques.

2 / Il n’est pas d’imposer des standards tellement élevés qu’ils en seraient impraticables. Il s’agit plutôt de clarifier la base minimale de qualité au-dessous de laquelle un traitement n’est plus acceptable.

3 / Défendre les intérêts du patient devenus consommateurs éclairés et non ceux des compagnies d’assurances

4 / Permettre d’avoir des structures dentaires pérennes dans le temps.

Avantages de cette proposition

lls sont nombreux. En cas de remboursement inférieur à ce tarif minimal, un praticien ou une instance professionnelle aurait des éléments objectifs pour entreprendre une action juridique contre les réseaux de soins avec de réelles chances de succès. C’est ce qui se passe actuellement dans certains pays. Par ailleurs, cela justifierait des honoraires supérieurs en cas de réalisation d’une qualité prouvée de traitement supérieur à ce minimum.

D’autre part, la profession pourrait communiquer auprès du grand public d’une façon positive pour l’image de la profession. En un mot cela permettrait de contrer de façon pragmatique la pression financière des réseaux de soins. Dans le même temps, cela rendra plus difficile la rentabilité des centres dentaires soumis aux mêmes standards.

Inconvénients

Je suis conscient qu’il existe un certain nombre d’inconvénients à cette proposition. Ainsi, le risque est de laisser certains praticiens sur le bas-côté. Un autre inconvénient serait de pousser trop loin avec une mise en place pratique telle qu’elle soit un vrai casse-tête. Ces inconvénients ne doivent pas empêcher la création de ces standards.

Conséquences

Comme indiqué plus haut, il n’est pas question d’imposer de façon autoritaire ces standards mais bien plus d’en faire un choix volontaire pour le praticien qui souhaiterait s’y soumettre. Une autre conséquence est que ces standards concerneraient tous les praticiens, libéraux bien sûr mais également les praticiens salariés de centres dentaires et les praticiens formés dans les écoles privées en France ou à l’étranger. Une autre conséquence est l’obligation de formation continue qui dans ce cadre-là prendrait tout son sens.

Enfin, je propose que ces standards soient définis par un comité d’experts reconnus et eux mêmes praticiens en exercice.

Conclusion

En conclusion, loin des considérations moroses actuelles, j’estime vital aujourd’hui que la profession agisse de façon proactive et non plus défensive. J’espère que cette proposition permettra modestement d’y contribuer. Ceux qui seraient intéressés de me soutenir dans ce mouvement peuvent me contacter à l’adresse referentiel.clinique@binhas.com créée spécialement à cet effet en vue de recueillir un maximum de soutiens.