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Corticotomie d’expansion mandibulaire

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Le faible volume osseux est un facteur anatomique auquel l’implantologiste est souvent confronté et qui nécessite l’aménagement chirurgical du site implantaire. Les corticotomies, les greffes d’appositions ou la régénération osseuse guidée constituent le principal arsenal chirurgical pré-implantaire.

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Après l’avulsion dentaire, l’os alvéolaire se remodèle et se résorbe verticalement et horizontalement. La durée et l’iatrogénie de l’intervention, l’ancienneté des extractions, l‘épaisseur de la corticale vestibulaire, le port d’une prothèse amovible mal adaptée, l’alvéolyse causée par des lésions infectieuses endodontiques ou parodontales sont autant de facteurs pouvant entraîner une résorption osseuse dommageable.

La corticotomie est une technique de choix : elle présente ses avantages et ses limites, que nous illustrerons au travers de deux cas cliniques.

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La corticotomie d’expansion osseuse est une technique éprouvée et décrite il y a de nombreuses années ; la pose d’implants simultanés est possible et présente un taux de succès élevé. La corticotomie d’expansion présente plusieurs intérêts :

  • la morbidité est contrôlée du fait de l’absence de site chirurgical secondaire de prélèvement ;
  • elle évite le recours à des matériaux allogéniques et autres xénogreffes ;
  • elle utilise le potentiel ostéogénique de l’os du site implantaire ;
  • la pose des implants est simultanée ;
  • les suites opératoires sont minorées.

lambeau-mucopériosté

L’os mandibulaire étant un os plus rigide que l’os maxillaire, il est souvent nécessaire de réaliser une ostéotomie large, associée à une ostéotomie de décharge permettant d’obtenir l’amplitude de déplacement souhaitée du segment osseux vestibulaire. Une incision crestale osseuse ainsi que deux incisions de décharge sont volontiers réalisées à l’aide d’un piezotome (fig. 3, 9, 10) après levée d’un lambeau mucopériosté (fig. 8). La profondeur de l’incision crestale est déterminée par la laxité souhaitée, la longueur de l‘implant choisi et la zone osseuse apicale préservée permettant l’obtention de la stabilité primaire implantaire. En effet, la stabilité primaire est une condition sine qua none à la cicatrisation osseuse et implantaire. Un ancrage apical est donc systématiquement recherché. L’incision se fait donc généralement jusqu’aux deux tiers de la longueur de l’implant posé.

L’utilisation du piezotome présente plusieurs avantages comparés notamment à l’ostéotomie réalisée à la fraise ou à la scie. L’échauffement est contrôlé, l’incision est fine et précise, la profondeur de coupe est facile à déterminer, les tissus mous sont peu traumatisés, ce qui est particulièrement intéressant pour les tissus nerveux (fig. 7).

Une fois l’incision osseuse réalisée, un ciseau à os angulé est introduit pour mobiliser le fragment vestibulaire et augmenter l’espace compris entre les deux portions (fig. 4).

Les forages sont indiqués selon la situation clinique, la qualité et la quantité du tissu osseux résiduel. Le sous-forage est fréquent et l’utilisation des ostéotomes est possible au maxillaire afin d’optimiser la stabilité primaire.

Les implants coniques sont posés et enfoncés progressivement et simultanément, de façon à finaliser l’expansion osseuse (fig. 5). S’ils étaient posés l’un après l’autre, le premier implant pourrait perdre sa stabilité quand le dernier implant serait enfoui.

Premier cas clinique

Madame B. 62 ans se présente en consultation avec un édentement unilatéral secteur 3, compensé par une prothèse amovible partielle non adaptée (fig. 1). Elle souhaite une solution prothétique fixe. Elle est en bonne santé générale et elle ne fume pas. Trois implants en position de 35, 36 et 37 seront placés de façon concomitante à la corticotomie mandibulaire (fig. 5 et 6).

Des radiographies peropératoires peuvent être réalisées afin de vérifier la position des implants par rapport au nerf alvéolaire inférieur. En raison de l’ancienneté des extractions ainsi que du port d’une prothèse amovible mal adaptée, le volume osseux disponible est insuffisant pour assurer une pérennité de la restauration implantaire (fig. 2).
Un guide d’imagerie et un guide chirurgical sont réalisés afin d’étudier la faisabilité et le positionnement implantaire (fig. 2).
Six mois après l’intervention, les implants sont mis en fonction et la prothèse est réalisée.

Deuxième cas clinique

Madame P. 64 ans consulte pour remplacer un bridge 34-37 dont les piliers sont non conservables. Elle est prise en charge pour des douleurs rhumatismales et une hypertension artérielle. Elle ne fume pas. Elle présente également une parodontite chronique modérée. Une fois les avulsions réalisées et la parodontite stabilisée, la pose de 4 implants 34, 35, 36, 37 dont les longueurs s’échelonnent de 8 mm à 11,5 mm (fig. 8, 9, 10 et 11) est indiquée. Après 6 mois de cicatrisation, les piliers de cicatrisation sont mis en place. L’empreinte est réalisée, permettant la fabrication des piliers CFAO et des couronnes céramo-métalliques (fig. 13 et 14).

La corticotomie mandibulaire est une technique de choix permettant de juguler des défauts horizontaux maxillaires et mandibulaires. L’anatomie des sites implantaires mandibulaires permet généralement de faire coïncider l’axe prothétique et l’axe chirurgical. La corticotomie mandibulaire réalisée ne déporte pas l’axe chirurgical contrairement aux sites implantaires maxillaires dont le positionnement implantaire est généralement plus vestibulé que la position initialement choisie. Il est plus aisé d’indiquer la corticotomie au niveau d’un édentement de moyenne ou grande étendue dont une crête trop fine constitue une contre-indication. Il se peut que le fragment osseux mobilisé rompe pendant la mise en place des implants. Si les implants sont stables, il est possible de positionner et stabiliser le fragment osseux à l’aide de vis d’ostéosynthèse.
Quand l’indication est posée, la corticotomie est une alternative aux greffes en onlay. Elle permet une pose simultanée des implants dentaires, une diminution du coût chirurgical tissulaire et financier, des suites opératoires moindres et un nombre d’interventions chirurgicales réduit.

cicatrisation-post-implantaire

Bibliographie

1. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986;30:207–229.
2. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentelous ridge expansion technique: a five-year study. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14:451–459.
3. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Jaw bone enlargement using immediate implant placement associated with a split-crest technique and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:462–73.
4. Sethi A, Kaus T. Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:491–9.
5. Vercellotti T. Piezoelectric surgery in implantology: a case report – a new piezoelectric ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:358–365.
6. Labanca M, Azzola F, Vinci R, Rodella LF. Piezoelectric surgery: twenty years of use. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46:265–269.
7. Blus & Szmukler-Moncler Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life-table analysis with 230 treated sites Clin. Oral Impl. Res. 17, 2006 / 700–707
8. Chiapasco et al . Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension Crest device A 1–3-year multicenter follow-up study Clin. Oral Impl. Res. 17, 2006 / 265–272

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A propos de l'auteur

Dr. Ana Sofia MURPHY

Etudiant DU Implantologie orale Paris Descartes

Dr. Louis DESTEUCQ

Etudiant DU Implantologie orale Paris Descartes

Dr. Frédérick GAULTIER

Doctorat d'université Paris V
Maître de conférences
Patricien hospitalier
Université Paris Descartes
Directeur du DU d'Implantologie Orale Paris Descartes

Dr. Stéphane MILLIEZ

DESCB
Praticien hospitalier APHP Mondor Créteil
DU chirurgie et prothèse implantologiques (Cochin, Paris V)
Enseignant DU Implantologie orale Paris Descartes

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