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Nouveaux protocoles de prise en charge des patients sous anticoagulants

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Comme à l’habitude, Les Entretiens de Bichat ont réuni un public nombreux et fidèle de plus de 300 personnes : ce phénomène dure et persiste, dans la mesure où ces communications, toujours de qualité drainent une catégorie de praticiens que l’on ne croise nulle part ailleurs, comme si ces derniers avaient définitivement décidé de faire de cet endroit le « must » de leur seule formation continue. Parmi les 13 présentations offertes, nous en avons retenu 2 pour ce numéro qui ont une place de choix dans notre arsenal de clinicien. Le second article est traité dans le cadre de notre rubrique «Au fil du droit» en page 60.

Il faut savoir que 20% de nos patients sont sous anti-vitamine K (AVK), et présentent un risque thromboembolique nécessitant une anticoagulation parfois au long cours. La prise en charge de ce type de patients est de plus en plus fréquente pour les chirurgiens-dentistes et nécessite une attention toute particulière notamment lors des actes dentaires chirurgicaux car des complications hémorragiques per ou post-opératoires peuvent survenir.

Le problème qui se pose est de savoir si l’on arrête ou non la médication anticoagulante en prenant soin de bien évaluer le risque hémorragique lié à notre acte chirurgical (rôle du chirurgien-dentiste) et de le comparer au risque de thrombose en cas d’arrêt du traitement (rôle du médecin traitant).

Plusieurs possibilités sont offertes pour limiter le risque hémorragique sans faire prendre un risque au patient : de nos jours, les moyens d’hémostase locale permettent la poursuite du traitement anticoagulant, car en chirurgie buccale l’accès à la plaie hémorragique est direct ce qui permet la mise en oeuvre locale des procédés d’hémostase.

Le plan de traitement dépend :

  • de l’acte chirurgical à effectuer
  • de la nature du traitement (AVK, héparine)
  • du risque thromboembolique du patient

Si tout acte chirurgical chez ces patients doit être évoqué individuellement, il existe néanmoins des protocoles généraux qui peuvent servir de base à la réflexion d’une stratégie thérapeutique adaptée.

Les anticoagulants

Ils entraînent une hypocoagulabilité qui s’oppose au développement des thromboses.

Les antivitamines K (AVK)

Ces médicaments (qui sont des produits antithrombotiques actifs par voie orale) sont aujourd’hui les plus efficaces pour réaliser au long cours une prévention des thromboses veineuses ; on les préconise également en relais de l’héparine dans le traitement des thromboses profondes constituées et des embolies pulmonaires chez les patients porteurs de prothèses mécaniques ou biologiques, d’une valvulopathie mitrale et lors d’antécédent d’infarctus du myocarde. 5 antivitamines K sont disponibles en France : Pindione®* et Préviscan® Sintrom®, Apegmone® et Coumadine®.

Pour les AVK de demi-vie longue (Préviscan, Apegmone, Coumadine), le médicament est donné en une seule prise. Pour les AVK à demi-vie courte, (Sintrom), 2 prises sont recommandées.

Le temps de Quick (TQ) exprimé en INR (rapport du TQ du patient/TQ du témoin corrigé) est le meilleur test pour surveiller les traitements par AVK (plus le sang est fluide plus l’INR augmente). En général, la zone thérapeutique se situe pour un INR entre 2 et 3 sauf en cas de situation à risque thromboembolique élevé où un INR entre 3 et 4,5 est requis.

Les héparines

L’héparine est un polysaccharide sulfaté naturel. Leur prise entraîne un allongement du temps de coagulation du plasma mesuré par le temps de céphaline activateur (TCA). Elles sont utilisées à fortes doses pour le traitement et la prévention des thromboses veineuses profondes et pour le traitement des embolies pulmonaires.

Il existe 2 types d’héparine :

  • l’héparine standard (de haut poids moléculaire) administrée en IV en milieu hospitalier ou en sous-cutané.
  • les héparines (de bas poids moléculaire) administrées par 26 voie sous-cutanée.

La conduite à tenir

Quelle attitude adopter face à un traitement par AVK ?

Il est nécessaire d’intégrer dans toute décision :

  • le risque thrombotique lié à l’arrêt momentané des AVK qui peut être évalué comme suffisamment faible par le médecin traitant, la chirurgie pouvant alors se dérouler normalement avec les précautions d’usage
  • le risque hémorragique chirurgical fonction des possibilités d’hémostase locale
  • le risque thromboembolique veineux lié à l’intervention.

Dans le cas d’extraction dentaire simple

Si l’INR se situe entre 2 et 2,5, il est possible de poursuivre le traitement par AVK lors d’extractions dentaires simples en adoptant une technique chirurgicale adéquate ainsi qu’une hémostase locale rigoureuse afin d’éviter toute hémorragie per et post-opératoire.

On pratique une anesthésie locale lente avec vasoconstricteur (sauf contre-indication). Une anesthésie loco-régionale pourrait entraîner la Les lambeaux élevés devront être limités en étendue et uniquement de pleine épaisseur.

L’extraction doit éviter toute fracture alvéolaire et être suivie d’une exérèse du tissu de granulation.

On utilise des mèches résorbables (Surgicel non tissé) que l’on place dans l’alvéole et on pratique une suture berge à berge (fil non résorbable 3/0).

On pratique une compression du site de façon systématique soit avec une compresse maintenue entre les arcades, soit à l’aide d’une gouttière thermoformée ou d’une prothèse adjointe immédiate rebasée au COEPAK.

On peut également utiliser des colles synthétiques (Histoacryl) ou biologiques (Biocol, Tissucol).

Les conseils post-opératoires d’usage pour éviter les saignements post-opératoires seront minutieusement expliqués au patient : éviter une alimentation dure ainsi que les boissons chaudes et les bains de bouche intempestifs.

Prescrire des solutions de rinçage antifibrinolytiques (Exacyl 1gr/10ml en ampoule) à utiliser 4 fois par jour durant 2 minutes sans avaler.

Dans le cas d’intervention chirurgicale plus lourde

Si l’on doit pratiquer une intervention chirurgicale plus lourde, la décision à adopter doit être prise en concertation avec le médecin traitant. On interrompt l’AVK 3 à 4 jours avant l’intervention qui sera réalisée quand l’INR est < à 1,5.

Dans les situations à risque thrombotique élevé, une héparinothérapie doit être introduite quand l’INR est inférieur à 2 ; l’intervention sera réalisée après une interruption de l’héparine de 4 heures (HNF) à 12 heures (HBPM). L’héparine sera reprise après le geste chirurgical jusqu’à l’obtention d’un INR supérieur à 2 sous AVK.

Pour une intervention programmée, si l’INR reste > à 2 la veille de l’intervention, une petite dose de vitamine K1 (par exemple 1 mg per os) permet habituellement d’obtenir le lendemain un INR autorisant l’intervention.

En cas d’intervention chirurgicale très urgente, on peut utiliser un concentré de facteurs vitamine K dépendants (PPSB, Kaskadil).

La conduite à obtenir face à un patient sous héparine est plus simple : on programme l’intervention et le médecin traitant suspendra l’injection préalable à l’acte (de 6 à 12 heures suivant le type d’héparine). Les mesures d’hémostase locale restent valables et nécessaires.

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A propos de l'auteur

Dr. Sophie-Myriam DRIDI

Maître de conférences des universités.
Praticien hospitalier groupe hospitalier Albert Chenevier - Henri Mondor, Créteil. Service d’odontologie

3 commentaires

  1. Benaboud Latifa on

    Bonjour,
    Je suis chirurgien dentiste
    Pour un patient qui est sous syntrome après une extraction dentaire et qui saigne depuis 4 jours quel est le traitement à prendre ?
    Merci d’avance

    • pour votre patient sous sintrom : il faut d’abord vérifier si son INR du jour ou de la veille est inférieur à 4 , si c’est le cas tu peux faire ton extraction la plus atraumatique possible puis mettre dans l’alvéole un produit hémostatique (éponge hémostatique ou mèche de surgicel, …) ce que tu as. p
      Puis sutures et voila !!

  2. Bonjour,
    Votre patient est sous Syntrom ( anti coagulant) c’est normal qu’il saigne mais il faut contrôler le saignement soit en réalisant des sutures, ou en utilisant des éponges hémostatiques, ou tout simplement en réalisant une gouttières en silicone .
    prenez contact avec son cardiologue ou son médecin traitant.

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