Mini-vis : l’orthodontie de demain

Bases histologiques, facteurs de stabilité

On peut différencier deux catégories de dispositifs d’ancrage : ceux supposés être ostéo-intégrés (implants prothétiques, implants rétro molaires, et on plants) ; et ceux qui dépendent de la rétention mécanique ou stabilité primaire, dont les mini-vis, et les mini-plaques : il se dégage des différentes études histologiques sur les mini-vis que la surface de la partie intra-osseuse des mini-vis étant lisse, la stabilité initiale dépend de la rétention mécanique seule (Melsen, 1).

Caractéristiques des mini-vis

Matériau

La plupart des mini-vis implant sont en titane (matériau biocompatible) sous forme d’alliage pour augmenter les propriétés mécaniques insuffisantes du titane pur.

Forme (Fig. 1)

La forme de l’implant doit répondre à des obligations :

Mécaniques : rétention mécanique (écartement des spires, forme hélicoïdal à pas de vis asymétrique, traitement de surface…) ;

Physiologiques : liaison implant-tissus mous (transition douce entre tête et corps pour éviter l’accumulation de plaque bactérienne. Forme de col allongée pour supprimer les spires dans les sites à épaisseur muco-gingivale importante) ;

Pratiques : procédure chirurgicale simplifiée (auto forage) ; connexion facile au système de traction orthodontique : tête peu encombrante et pratique pour recevoir chainette élastomérique, ligature métallique, ressort titane, traction inter-maxillaire, voire arc orthodontique.

Trois systèmes de traction peuvent être positionnés simultanément : ressort et chaînette au niveau du col très rétentif, et ligature métallique dans l’oeillet de la tête.

Diamètre et longueur en fonction des sites de pose

Avant de mettre en place un ancrage squelettique, il est primordial de définir les mouvements dentaires recherchés, de déterminer la direction et le type de force nécessaire. Nous choisirons ainsi le site de pose et le nombre de mini-vis les plus adaptés aux mouvements à effectuer.

Le choix des sites par type de mouvement sont les suivants :

• rétraction de l’arcade et secteur molaire et ( ou) ingression molaire : crête infrazygomatique, site interradiculaire vestibulaire ou palatin entre 5 et 6, site palatin paramédian au maxillaire, et site inter radiculaire entre 6 et 7 à la mandibule. les espaces inter-radiculaire mesurés sur des tomodensitométries numérisées montrent respectivement des espaces moyens de 3,18 mm, 5,47 mm, 2,38 mm, 3,75 mm entre les 5 et 6 vetibulaire palatin et 6 et 7 vestibulaire et palatin (2).
• recul molaire : site tubérositaire et rétromolaire mandibulaire ;
• mésialisation des secteurs postérieurs : site inter-radiculaire entre 3 et 4 ;
• ingression antérieure : site inter-radiculaire entre les incisives centrales, entre 1et 2, entre 2 et 3 ;
• ingression et contraction molaire : site palatin médian et paramédian.

Choix du diamètre et de la taille

Nous devons respecter trois principes fondamentaux lors du choix des diamètre et longueur :

• Comme en implantologie, la contrainte maximale s’exerce au niveau du col de la mini-vis, la rétention s’améliorera en augmentant le diamètre plutôt que la longueur.
• Même si l’augmentation de la longueur de la minivis n’a que peu d’effet sur la répartition des contraintes, l’ancrage intra-osseux devra être de 5 mm au minimum.
• Suivant l’épaisseur de la muqueuse, nous choisirons un col court de 0,6 mm ou un col long de 1,5 mm.

Quatre références de diamètre sont disponibles (1,3mm, 1,5 mm, 1,8 mm, 2,2 mm).

Les diamètres les plus faibles (1,3 mm et 1,5 mm) sont utilisés dans les situations de proximité radiculaire, et en présence de tissus durs de qualité : face à un os cortical très dense, il est préférable de choisir le diamètre 1,5 mm afin de minimiser les risques de fractures de la mini-vis.

Les diamètres les plus élevés (1,8 mm et 2,2 mm) sont utilisés dans les situations d’os médiocre afin d’augmenter l’interface corticale /partie cervicale de la mini-vis ; dans les sites à fort taux d’échecs comme les zones molaires et rétromolaires mandibulaire, où les contraintes de l’environnement buccal sur la mini-vis favorisent l’instabilité de la mini-vis ; dans les sites sans obstacles anatomiques tubérosité maxillaire, zone palatine médiane et para-médiane, zone édenté.

Quatre références de longueur sont disponible (6mm, 7 mm, 9 mm, 11 mm).

Les longueurs les plus faibles (6 mm, 7 mm, 9 mm) sont utilisées dans les zones vestibulaires, de longueur dégressive du secteur postérieur vers le secteur antérieur, ainsi que dans les zones palatine médiane et paramédiane (6 mm, 7 mm).

Les longueurs les plus élevées (9 mm et 11 mm) sont utilisés dans les sites palatin inter-radiculaire et dans les sites tubérositaires, rétro-molaire mandibulaire.

Protocole chirurgical

Le succès des mini-vis réside dans la simplicité de la phase chirurgicale, et le peu de suites opératoires. Une fois le site choisi, nous devons valider la pose chirurgicale par une étude radiographique. Les facteurs à prendre en compte sont : la hauteur de la gencive attachée, l’espace inter-radiculaire, la morphologie radiculaire, la position du sinus et la position du nerf dentaire inférieur.

Bilan radiologique pré-implantaire

La radiographie rétro-alvéolaire long cône est la plus utilisée, c’est une technique simple, réalisée facilement au cabinet, avant, pendant et après l’intervention. Nous utilisons la tomographie pour la plupart de nos cas, pour les avantages suivants : l’échelle 1/1, l’orthogonalité du cliché, le repérage précis du site, la possibilité de calibrage et la mesure millimétrée de l’espace inter-radiculaire.

Procédure chirurgicale

• Désinfection des surfaces muqueuses, bain de bouche à la chlorexidine ;
• Anesthésie : elle doit être très légère car la sensibilité dentaire doit nous alerter s’il y a un risque de lésion radiculaire, la douleur est notre signal d’alarme.
• Insertion : dans la plupart des cas, l’insertion est transmuqueuse, sauf dans les sites dépourvus de gencive kératinisée, où une incision préalable est recommandée. Les mini-vis sont aujourd’hui tous auto-forant, grâce à des alliages de titane plus résistants, et grâce à un filetage auto-forant.
• En présence d’une résistance importante (à la mandibule généralement), il est préférable de procéder à un forage sur une longueur de 1 à 2 mm pour faciliter l’insertion et éviter une fatigue du métal, avec le risque de fracture pendant la pose ou la dépose de l’implant.
• Les axes d’insertion sont à la mandibule plus parallèles aux racines (10° à 20° par rapport à l’axe de la dent). Au maxillaire, les axes d’insertion sont en direction plus oblique (30° à 35° par rapport à l’axe de la dent).
• Mise en charge immédiate : nous avons respecté un niveau de force initiale de 50 g. lors des premières activations, puis une force progressivement plus importante (150 à 200 g.) deux à trois mois après.
• Taux d’échecs : notre étude montre un taux d’échecs de 6 % sur 800 mini vis posées (3).

Applications cliniques

Les avantages biomécaniques de l’ancrage par minivis sont multiples :

• appareillage plus simple, système sectoriel,
• absence d’effet iatrogène sur les dents voisines,
• meilleur contrôle dans les trois dimensions de l’espace, surtout dans le sens vertical qui est difficile à contrôler dans les techniques traditionnelles ;
• meilleur contrôle de l’orientation du plan d’occlusion par l’élimination des effets parasites des tractions intermaxillaires par les élastiques,
• application de forces continues permettant d’obtenir des résultats plus rapides qu’avec un traitement d’orthodontie classique,
• simultanéité des phases thérapeutiques (par exemple : redressement molaire immédiat et nivellement les dents antérieures…),
• écueils mécaniques spécifiques à la technique linguale évitées.

Leur utilisation a déjà considérablement modifié la manière de planifier et conduire un bon nombre de traitements orthodontiques :

Dans les cas complexes et les traitements multidisciplinaires, les mini-vis d’ancrage permettront de dépasser les limites traditionnelles, en particulier chez l’adulte, en présence d’édentements étendus, d’un support parodontal affaibli, ou pour réaliser des réingressions molaires (Cas clinique ingression molaire, Fig. 2 et 3).

Dans les malocclusions courantes, il est aujourd’hui possible de reconsidérer certaines options thérapeutiques « classiques », en diminuant les traitements avec extractions, en modifiant les choix d’extractions.

Les malocclusions sévères (ANB sévère, hyper divergence, DDM) peuvent être traitées en parvenant avec plus de constance à nos objectifs idéaux sans la coopération du patient (Fig. 4 à 9).

Indications chirurgicales : le recours aux mini-vis offre également une alternative à la correction de certaines malocclusions de classe III, et de certaines béances, où l’option chirurgicale était la seule alternative. En effet, un protocole avec quatre mini-vis permet l’ingression des molaires maxillaire et mandibulaire. Cette ingression s’accompagne d’une antérotation mandibulaire propice à la fermeture de la béance occlusale antérieure et l’amélioration harmonieuse du profil labio mentonnier (Fig. 10 à 12).

Conclusion prospective

De tous les problèmes auxquels nous étions confrontés en orthodontie traditionnelle, les anomalies de la dimension verticale qu’elles touchent l’enfant en croissance ou l’adulte offraient encore des grandes difficultés, qu’il s’agissent du traitement proprement dit aussi bien que du maintien de son résultat. Sur la base d’une étude biomécanique de 50 cas cliniques traités avec ancrage par mini-vis, nous pouvons désormais contrôler voir changer favorablement la dimension verticale par le biais de l’ingression molaire maxillaire et ou mandibulaire (4).