Toute intervention de prothèse fixée doit être considérée comme une phase de la thérapeutique trouvant sa place dans une démarche globale respectueuse des exigences individuelles du patient. La réalisation prothétique est basée sur un examen clinique rigoureux prenant en compte les éléments biologiques, en particulier parodontaux.

De la préparation à la maintenance, prothèse fixée et santé parodontale doivent être associées. Les impératifs parodontaux doivent précéder la réalisation prothétique et établir des conditions permettant de faciliter la réalisation de nos actes et être garants de leur pérennité en assurant une maintenance efficace.

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L'extraction-implantation immédiate est un acte réfléchi qui doit s'indiquer en l'absence de foyer infectieux évolutif ou circonscrit et simple à éliminer, avec un volume osseux permettant la stabilité primaire de l'implant. L'avantage est de réduire la perte osseuse induite après extraction.

Dans le secteur antérieur maxillaire, il faut tenir compte du caractère esthétique de la réhabilitation prothétique, aussi l'analyse clinique et radiologique doit nous permettre d'évaluer les pertes osseuses notamment vestibulaires.

Cas n°1

Patient 1 : une jeune femme de 25 ans consulte pour raisons esthétiques au niveau de la 21. C'est une dent qui a été extrudée et réimplantée durant l'enfance mais qui ne s'est pas ankylosée. Il y a juste eu un décalage au niveau de la croissance et une résorption radiculaire.

Le jour de la consultation, le diagnostic révèle un décalage gingival entre les 2 centrales, tant au niveau vestibulaire que palatin. Il existe un déficit osseux en hauteur. Le challenge est de réaligner les collets, et c'est la demande de la patiente.

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Mademoiselle G., 33 ans, consulte pour des douleurs survenues à la suite d’un choc au niveau de 11. La dent présente une couronne céramo-céramique collée sur une reconstitution corono-radiculaire composite.

Fig. 1 : examen clinique exobuccal : la présence d’un sourire gingival implique un niveau d’exigence élevé pour la réhabilitation prothétique.

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Il est important de ne pas culpabiliser ces patients et de pouvoir leur offrir des solutions thérapeutiques immédiates pour résoudre leur problème. L'implantologie moderne, grâce à la mise en charge immédiate, nous a ouvert des traitements demandés par les patients.

Cas clinique

Patiente de 48 ans, profession secrétaire, traitée en 2008. Cette patiente se présente en urgence pour une consultation d'implantologie adressée par son dentiste traitant qui lui a proposé deux prothèses amovibles. Elle est désespérée par cette proposition et désire une solution thérapeutique fixe.

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La mise en esthétique immédiate, qui consiste à poser une couronne prothétique provisoire dans la même intervention, nécessite une stabilité primaire très importante selon les auteurs, le torque d’insertion devant atteindre 35 à 40 N.cm. L’intervention est réalisée généralement sans lambeau, afin de préserver les papilles. L’implant doit être parfaitement posé : axe vertical en position légèrement palatine, en laissant au moins 2 mm d’os en vestibulaire, la partie coronaire de l’implant étant enfouie à 3 mm du feston gingival. La couronne provisoire est transvissée de préférence, en inocclusion en ICM et en latéralité ; le profil d’émergence, parfaitement poli, doit favoriser un espace biologique suffisant, sans compression de la gencive.

Autour de cas cliniques différents, nous allons aborder la démarche et l’analyse clinique permettant d’établir le plan de traitement et de réaliser l’intervention.

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• réduire le temps, le coût et l'inconfort du patient

• optimiser le rendu esthétique de nos restaurations

C'est donc tout naturellement que la mise en place d'implants au niveau de sites extractionnels est devenue une solution thérapeutique séduisante. Cette approche a déjà fait l'objet de nombreuses publications qui rapportent des taux de succès équivalents à ceux d'implants mis en place dans des sites cicatrisés.

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L'oligodontie est une anomalie héréditaire.

Cette adulte jeune, suivie régulièrement depuis de nombreuses années savait qu’il fallait entreprendre un traitement important. Elle était motivée et très soucieuse de trouver une solution esthétique au pronostic à long terme optimal.

Le traitement proposé, le moins invasif possible, est multidisciplinaire. Le plan de traitement est établi après l’étude de Wax up, de guides et de radiographies. Le cas est réalisé à l’aide de techniques chirurgicales avancées et de techniques prothétiques modernes assistées par ordinateur (CAD- CAM).

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Une revue de littérature récente indique clairement qu’après une greffe sinusienne, le taux de survie des implants est diminué si la membrane est perforée : 89 % au lieu de 98 % (Viña-Almunia et coll., 2009).

Notons que la taille de la perforation joue un rôle puisque celles de moins de 5 mm n’ont aucune incidence alors que celles supérieures à 10 mm abaissent le taux de survie moyen à 74 %.

Pour bien conduire le décollement et éviter cette complication, nous utilisons des curettes plus fines que celles habituellement proposées.

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Les réhabilitations prothétiques, intéressant les secteurs postérieurs maxillaires, à l’aide d’implants ostéointégrés, présentent aujourd’hui des taux de succès élevés basés sur une thérapeutique hautement prévisible et fiable.

La technique chirurgicale standard communément utilisée, consiste en une simple préparation du site implantaire à l’aide de forets de diamètres croissants ; le pourcentage d’ostéointégration avoisine les 100 %, le traitement comportant peu, voire pas de complication post-opératoire.

Lorsque le maxillaire supérieur présente une atrophie dans sa région postérieure, la crête résiduelle est alors insuffisante ; une augmentation du volume osseux nécessite l’utilisation d’une technique chirurgicale visant à relever le plancher sinusien par interposition d’une greffe osseuse.

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