Lors d’une implantation dans la zone antérieure, surtout chez les jeunes patients, notre responsabilité est de préserver les composants naturels du sourire. La morphologie de la dent, l’architecture des tissus mous, ainsi que l’apparence des lèvres et du sourire, doivent être préservés aussi fidèlement que possible.
Des progrès dans les technologies dentaires, particulièrement en implantologie, ont créé des traitements qui n’avaient jamais été possibles auparavant. En tant que cliniciens à la recherche constante de meilleurs traitements, nous sommes impressionnables et susceptibles de nous fixer des objectifs irréalistes, notamment après avoir vu un cas modèle dans une publication ou bien lors de conférences.
Malheureusement, la réalité clinique peut s’avérer bien différente. Sans un diagnostic bien posé et un plan de traitement rigoureux, le résultat esthétique peut être très décevant et donc inacceptable aussi bien pour le dentiste que pour son patient. Dans de nombreux cas, créer et obtenir des contours de tissus mous et durs idéaux autour des restaurations implantaires peut être un vrai défi.
En dentisterie implantaire, des erreurs mineures peuvent créer de très importants défauts au niveau des tissus mous. Des lacunes dans les connaissances des composants prothétiques et des matériaux de restauration peuvent souvent conduire à des « cauchemars » visuels dans la zone esthétique.
Présentation du cas
Une patiente de 23 ans se présente avec une inflammation gingivale autour de la partie mésiale de l’incisive centrale droite. L’investigation clinique et radiologique révèle une résorption sur la face mésiale de la 11. De plus, on observe une perte osseuse minime et une poche de 5 mm au sondage.
La patiente présente un sourire gingival avec exposition totale du feston gingival et de plus le biotype gingival est très fin.
Fig. 1 : patiente avec une ligne du sourire haute (sourire gingival).
Fig. 2 : inflammation gingivale associée à une résorption interne de la racine sur la face mésiale de l’incisive centrale droite. La patiente présente un biotype gingival très fin avec une forme de dents triangulaire et de longues papilles interdentaires. Cliniquement, une poche de 5 mm et un saignement minime sont présents sur la face mésiale de l’incisive centrale droite. La patiente avait une très bonne hygiène orale avec une quantité minime de plaque.
Fig. 3 : radiologiquement, la zone de résorption de la racine et la perte osseuse en résultant sont clairement visibles. L’incisive centrale droite a une histoire de trauma, traitement endodontique, résection apicale et éclaircissement interne.
Traitement
La patiente était prête à accepter un traitement complexe afin d’atteindre le résultat esthétique souhaité. Cependant, elle ne voulait pas de procédure chirurgicale à moins que celle-ci soit peu invasive. Elle insistait particulièrement pour que le traitement soit aussi simple que possible et soit réduit au minimum d’interventions. Il fallait donc envisager les traitements réalisables pour améliorer le résultat esthétique et fonctionnel final en tenant compte des souhaits de la patiente, notamment son refus de chirurgie invasive.
Nous avons décidé d’extraire la dent 11 et de la remplacer aussitôt par une mise en charge immédiate, tout en nous engageant à optimiser la phase prothétique.
Fig. 4 et 5 : après une extraction atraumatique, en utilisant des périotomes et en préservant l’os alvéolaire, un implant Nobel Active RP (Nobel Biocare, Suède) a été placé dans l’alvéole d’extraction. Nous avons pris soin de débrider l’alvéole post-extractionnelle avec une curette pour enlever le ligament périodontal et le tissu de granulation, avant de poser l’implant. L’implant a été placé sur la face palatine de l’alvéole d’extraction en évitant l’os vestibulaire. Un espace a été laissé entre l’implant et l’os vestibulaire. Le forage a été réalisé aux dépens de l’os palatin, avec un angle vestibulaire de 15°.
Fig. 5 : la stabilité primaire a été assurée, permettant ainsi la mise en place de la prothèse provisoire lors de la même séance. Cependant, dans la plupart des cas, la conséquence prothétique de l’application de ce concept chirurgical est que nous nous retrouvons avec une restauration scellée.
Fig. 6 : un pilier en zircone préfabriqué a été choisi, en cohérence avec les principes biologiques. La zircone est un matériau de choix pour les tissus mous, impliquant une réponse excellente de ceux-ci et favorisant de très bons résultats esthétiques. C’est pour ces raisons que chez les patients présentant des biotypes fins nous devrions choisir la zircone en premier.
Le design du pilier devrait permettre une certaine épaisseur au tissu conjonctif dans la zone transmuqueuse critique. Dans notre cas, ceci a été assuré par un design qui combinait le concept de Platform Switching et un profil vestibulaire concave. La forme vestibulaire du pilier a été modifiée au fauteuil et ensuite polie au laboratoire, car la plupart des piliers préfabriqués ne possèdent pas un design vestibulaire transmuqueux concave.
En ce qui concerne le pilier préfabriqué, le problème est de bien choisir le diamètre de celui-ci. Très souvent, le diamètre du pilier n’est pas du tout comparable avec celui de l’incisive centrale controlatérale. Afin de résoudre ce problème, nous avons eu besoin d’une insertion plus profonde de la couronne.
Le contour cervical de la couronne devra optimiser le support des tissus mous dans les derniers 1,5 mm de la zone transmuqueuse. Idéalement (et ceci est plus aisé à obtenir avec un pilier réalisé par la technologie CAD-CAM) nous aurions aimé que le pilier occupe 90 % de la zone transmuqueuse et la couronne seulement 10 %, ou le dernier mm, afin d’arriver à un support des tissus mous idéal.
Cependant, dans les cas de mise en charge immédiate, nous travaillons avec des piliers préfabriqués dont les contours ne sont pas toujours idéaux et nous sommes donc contraints d’utiliser un protocole prothétique différent.
Fig. 7 et 8 : le pilier en zircone a été retouché en bouche et une greffe de tissu conjonctif a été prélevée au niveau de la tubérosité et insérée dans une poche d’épaisseur partielle. Il n’y a pas eu de suture et nous avons pris soin d’adapter la greffe passivement et sans tension dans la poche vestibulaire. La greffe de tissu conjonctif nous permettra de compenser partiellement la résorption vestibulo-crestale qui aura lieu après l’extraction. Cette résorption a lieu même si la racine a été remplacée par un implant. L’espace entre l’implant et l’os vestibulaire a été comblé par un matériau d’origine bovine (Bio-Oss/Geistlich) et la couronne provisoire a été scellée.
Fig. 9 : dans ce cas, la dent extraite a été utilisée comme couronne provisoire. Nous avons pris soin d’avoir un profil d’émergence négatif, même pour la couronne provisoire (flèche blanche). Ceci assurera l’espace pour la greffe de tissu conjonctif et la migration coronaire du niveau marginal du tissu conjonctif pendant la cicatrisation.
Fig. 10 : la cicatrisation s’est passée sans problème et, après trois mois, la migration marginale du tissu mou en direction coronaire est évidente. Comparés à la situation initiale, la hauteur de la papille et le volume sont un peu diminués, en raison du trauma chirurgical (extraction et résorption subséquente).
Nous considérons que la cicatrisation initiale est complète et que l’ostéointégration a déjà été réalisée à ce moment.
Fig. 11 : la préparation finale a maintenant été effectuée. L’idée ou le concept de ne plus dévisser le pilier après son installation est d’après nous essentielle afin d’obtenir une esthétique optimale dans ces cas cliniques difficiles. C’est la raison pour laquelle, dans ce traitement complexe nous préférons utiliser la prothèse scellée plutôt que la prothèse vissée. Nous avons pris soin de protéger le tissu mou transmuqueux en insérant un fil de rétraction (#000/Ultradent). Puisqu’il n’y a que de l’adhésion cellulaire et pas d’insertion de fibres conjonctives sur le pilier ou sur l’implant, un protocole prothétique peu invasif devient obligatoire. À ce moment nous allons essayer d’effectuer une préparation finale idéale, en essayant de copier les contours gingivaux de l’incisive centrale gauche. Puisque la couronne devra offrir le support approprié au tissu mou, la préparation de la face vestibulaire sera légèrement sous-gingivale. La partie la plus critique de la préparation finale est le positionnement du zénith de la future gencive marginale.
Fig. 12 : le placement d’un fil de rétraction est essentiel à toutes les étapes prothétiques : préparation finale, empreinte, ainsi que lors du scellement de la couronne.
Il est primordial d’éviter toute atteinte au niveau des tissus mous/interface du pilier, et en particulier lorsque l’on a un profil vestibulaire concave ou négatif, qui peut offrir une zone de rétention de résine, de ciment, ou de matériel d’empreinte. Une empreinte finale a été prise et la couronne fabriquée. La porcelaine Nobel Rondo a été appliquée sur une chape Procera Alumina (Nobel Biocare, Suède).
Fig. 13 : le paramètre le plus important pour arriver à des résultats esthétiques optimaux dans ces cas difficiles de restaurations implantaires antérieures est le prothésiste, qui doit comprendre le principe du « soutien gingival prothétique ». À cette étape il est essentiel de contrôler le niveau de tissu mou par rapport aux contours prothétiques. Une pression excessive, généralement associée à des contours de couronne convexes, mènera souvent à une migration apicale du niveau marginal de la gencive.
Fig. 14 : dans la plupart des cas de restaurations implantaires esthétiques, le contour cervical de la couronne (sur le dernier millimètre) sera concave. Il devra avoir l’aspect d’un prolongement du contour vestibulaire concave.
Fig. 15 et 16 : radiologiquement le niveau osseux est stable après 3 ans. Une photographie post-opératoire à trois ans montre l’aspect sain des tissus mous, également très stables.
Conclusion
Le prothésiste doit bien comprendre comment créer une illusion d’optique, surtout sur la face distale de nos restaurations implantaires. Avoir un prothésiste intégré dans « l’équipe » et qui comprend très bien la biologie et les limitations esthétiques des restaurations implantaires antérieures, est le facteur le plus important dans la réussite de belles restaurations esthétiques.
