25 ans ! C’est le temps qu’il m’aura fallu attendre pour disposer, enfin, de cette sonde de PEO (Prise d’Empreinte Optique) dont toute la profession « rêve » depuis si longtemps.
Revenons en 1986. Après avoir soutenu ma thèse sur la CFAO avec mon ami P. Ancillon, F. Duret, qui est de mon jury, me propose alors de contribuer à la mise au point de la PEO au sein d’Hennson. La tâche est rude : sphères de corrélation à fixer sur les dents et spray de coating blanc pour recouvrir le tout… cette dernière tâche m’a convaincu de n’acquérir une sonde de PEO que le jour où celle-ci s’en dispenserait ! 2007 ! Mon prothésiste et ami P. Flajolet, peut-être influencé il y a 20 ans par le sujet de ma thèse, décide d’investir dans un système de CFAO avec « scanner de table » 3Shape et unité d’usinage Wieland. Trois ans plus tard, il m’annonce que cette sonde tant attendue existe ! Une sonde sans poudre et c’est chez Straumann.
Comment acquérir ce type de matériel ?
C’est un rendez-vous avec O. Touzeau, responsable iTero chez Straumann-France, qui me conduit à signer un bon de commande en bonne et due forme. Je repars de Marne-la-Vallée avec la certitude que ce produit tant espéré va faire une entrée tonitruante dans ma pratique quotidienne. Quelques semaines plus tard, le dernier maillon manquant de la chaîne numérique de production des prothèses fixes est enfin là, pour mon plus grand bonheur. Finies les empreintes fastidieuses et aléatoires aux élastomères !
Quelles sont mes attentes ?
J’attends d’iTero, confort et propreté pour mes patients et pour moi-même, gain de temps sur l’ensemble du processus de réalisation des prothèses fixées, nette amélioration de la précision des artifices réalisés et image dynamique de mon cabinet. Sur tous ces points, je n’ai que des accessits à décerner à mon système iTero-Cadent-Straumann avec lequel je réalise 95 % de mes empreintes, seules subsistant 5 % de PET (Prises d’Empreinte Traditionnelles).
Prise en main, ergonomie et gestuelle
Reconnaissons que le poids de la sonde optique iTero (aux environs de 600 grammes) donne une sensation initiale de malaise. De plus, le câble qui relie la sonde à l’unité informatique, crée, de par son propre poids, un bras de levier particulièrement pénible mais qu’il est en fait très simple de lever en positionnant celui-ci sur le thorax des patients. L’expérience venant, cette impression initiale de désagrément apparaît vite comme un faux problème et je n’y songe plus du tout aujourd’hui.
Ce qui importe, en fait, c’est de bien organiser son espace de travail pour que le temps de la PEO ne soit pas pollué par des séquences « parasites ». En effet, en l’état actuel de la technologie, le système iTero, sans être particulièrement volumineux, présente néanmoins un encombrement dont il faut tenir compte.
Ainsi, selon que l’unit se présente sous forme transthoracique ou sous forme de kart (ce qui est mon cas) l’accès aux instruments de ce dernier sera plus ou moins aisé (Fig. 1).
Ensuite, il faut supprimer les bras de levier dus à de mauvaises postures. En effet, lors des quinze premiers jours d’utilisation d’iTero, mes avant-bras avaient tendance à tétaniser. Pour les avoir corrigées, ce n’est plus le cas aujourd’hui. Donc, déposer le câble sur le thorax du patient et tenir la sonde à pleine main, la plus verticale possible, comme un « presse-purée », sont des dispositions impératives pour « alléger » instantanément le dispositif. Enfin, adopter la position midi et user indifféremment de ses deux mains complètent ce tableau. Ce sont les fondamentaux pour effectuer des prises de vue endo-buccales selon les angles nécessaires.
De bonnes prises de vue
Sans être experts en photographie, nous savons tous que pour réaliser de bons clichés, puisqu’iTero est en quelque sorte un appareil photographique sophistiqué, il faut veiller à obtenir un bon contraste entre les surfaces des dents + gencive à saisir et le reste de la bouche. Éteindre son scialytique et écarter langue, joues et lèvres (dans la mesure du possible) afin de créer un fond de bouche le plus sombre possible font partie des prérequis à de bonnes PEO. J’y parviens en mobilisant mes doigts libres et le dispositif bien pratique qu’est l’hygoformic (Fig. 2) pour les saisies mandibulaires.
Fig. 1 : ergonomie, gestuelle et respect des critères de PEO Fig. 2 : canule d’aspiration salivaire hygoformic
Les critères cliniques à respecter scrupuleusement
Dès lors qu’ergonomie, gestuelle et ambiance lumineuse sont réglées, il faut passer aux exercices pratiques et entrer dans le vif du sujet.
Lorsque j’exécutais des PET (Prises d’Empreinte Traditionnelles) avec des élastomères, je respectais un certain nombre de préalables conformes à mes habitudes et surtout à mes convictions :
- taille des moignons, éviction gingivale et réalisation des dents provisoires (pour une bonne cicatrisation de la gencive), lors d’une première séance
- rétraction gingivale à l’aide d’un double fil ou d’Expasyl et empreinte, lors d’une seconde séance
Eh bien ! Pour les PEO je fais exactement la même chose avec plus d’acuité encore car, si celles-ci offrent tous les avantages sur les PET, elles sont plus exigeantes sur ce plan.
Ceci étant dit, la meilleure réponse optique s’obtient en laissant le premier fil très fin en fond de sulcus ce qui permet à la fois de contenir tout saignement et/ou exsudat et d’augmenter le contraste optique au niveau des lignes de finition. Enfin, il faut, bien entendu, supprimer tout apport de salive au niveau des surfaces à « photographier ».
J’utilise donc systématiquement, au niveau mandibulaire, un hygoformic adapté à l’anatomie du patient afin d’évacuer la salive, de défléchir le plancher buccal et de récliner la langue me permettant ainsi d’incliner la sonde optique pour les vues linguales.
Cas cliniques
Fig. 3 : résultat de la corrélation des différentes prises de vue et comblement du manque en mésial de la 21 par scans additionnels Fig. 4 : vue chaud au froid en occlusion Fig. 5 : vue axonométrique des moignons de haute qualité graphique
Toutes ces précautions respectées, la PEO peut commencer. Les deux cas suivants ont été réalisés, l’un, il y a 6 mois, au début de mon apprentissage, et l’autre, ces derniers jours.
Dans le premier cas, la patiente s’est présentée à mon cabinet avec ce qu’il est convenu d’appeler une « prothèse » amovible sans crochet et en piteux état, censée « remplacer » une 11 perdue dans des circonstances que j’ignore, prothèse qu’elle « tenait » avec sa langue. D’autre part, le bord incisif de sa 21 était fracturé et incliné à l’inverse de sa « pente » naturelle.
Enfin, ses dents antérieures présentaient des diastèmes naturels. Nous avons décidé de réaliser un bridge 22-12 sur dents vivantes afin de restaurer fonction et surtout esthétique. Je n’ai pas fait de photo de la situation initiale par égard pour ma patiente. La PEO terminée, la corrélation des différentes vues montre un manque d’information au niveau de la 21.
Il suffit pour « boucher » ce trou de réaliser très simplement un ou plusieurs scans supplémentaires. Le trou comblé (Fig.3), différents outils logiciels permettent de jauger sa PEO. Notamment, l’affichage très précieux en couleurs « chaud/froid » (du rouge au bleu) pour évaluer l’occlusion (Fig. 4). Le praticien peut également définir lui-même les limites de finition de ses préparations et indiquer un certain nombre de détails sur la fiche laboratoire informatisée.
Dès lors que l’on est satisfait de sa PEO, il suffit alors de l’envoyer par mail en cliquant sur le bouton approprié. Ce fichier qui fait environ 100 Mo lors de l’envoi va arriver sur les PC de Cadent en Israël où il sera analysé et « nettoyé », c’est-à-dire débarrassé des artefacts de lecture (traces de salive en bouche, impuretés sur l’embout de la sonde etc.) et des erreurs de corrélation éventuelles. Ce fichier « nettoyé » va donc ensuite rejoindre la Workstation du Laboratoire Flajolet à Molsheim et, décomprimé, se présentera avec un aspect visuel extraordinaire de précision passant de 100 Mo à 10 Go (Fig. 5) !!!
Pascal Flajolet témoigne ainsi de son expérience et de son point de vue :
« Passionné par mon métier et toujours à la recherche de nouveautés depuis 25 ans, j’ai décidé en 2007 d’équiper mon laboratoire d’un scanner et d’une machine d’usinage. En 2009, un second scanner est arrivé et j’ai ouvert mon système pour traiter les fichiers informatiques STL. Après quatre années d’évolution constante au sein du laboratoire, et pour anticiper la rapide progression de la CFAO dentaire, j’ai créé la société « LABO SCAN ». Celle-ci a investi dans une nouvelle machine DMG- 5 axes simultanés, avec pour objectifs de répondre aux attentes des praticiens avec lesquels le laboratoire travaille et de satisfaire les demandes d’autres laboratoires qui souhaitent lui sous-traiter une partie de leur production. De plus, les techniques et les compétences développées au sein de « LABO SCAN » nous permettent désormais de proposer produits, services et accompagnement dans l’univers numérique de la prothèse dentaire à l’échelle nationale. Depuis octobre 2010, en partenariat avec mon ami le Docteur Berruet, j’ai investi dans une Workstation-Straumann afin d’ouvrir et travailler les fichiers numériques qu’il m’envoie. Séduits par ce système exceptionnel, d’autres praticiens de la région songent à s’équiper à leur tour. Avec le développement de la PEO endobuccale et l’explosion de la CFAO des prothèses dentaires, notre univers professionnel va prendre une dimension sans précédent ! »
P. Flajolet et moi formons une véritable équipe et, évidemment, l’arrivée d’iTero dans mon cabinet et de la Workstation dans son laboratoire ont renforcé notre cohésion.
Commence donc le travail de ses info-prothésistes qui réalisent un certain nombre d’étapes sur la Workstation, notamment l’affinage des limites de finition (Fig. 6) et l’émergence des préparations.
Ce travail effectué, le fichier obtenu va se diriger, d’une part, vers Leipzig où les immenses moyens de CFAO de Straumann se chargeront de réaliser les modèles en polyuréthane (Fig. 7) nécessaires à la stratification et, d’autre part, dans le système de CFAO du Laboratoire Flajolet où les techniciens réalisent la modélisation des chapes sur station 3Shape (Fig. 8) avant la mise en disque pour les deux machines de FAO Wieland et DMG (Fig. 9, 10 et 11).
Mettant à profit le temps de retour par courrier des modèles en polyuréthane, le laboratoire réalise des chapes-tests en polycarbonate ou des chapes définitives en zircone me permettant de valider la PEO et de prédire la qualité esthétique des restaurations. Cet essayage permet d’aborder le collage ou le scellement très sereinement puisque l’intrados des prothèses est déjà garanti. Sitôt les modèles en polyuréthane et les chapes reçus, les techniciens du laboratoire ont tout en main pour effectuer la stratification (Fig. 12).
Reste à coller la prothèse et partager le plaisir de la patiente d’avoir retrouvé le sourire (Fig. 13). Dans le second cas (Fig. 14), la perte de la dent 14 et l’absence de la 15 ont justifié la réalisation d’un bridge utilisant la 13 et la 16 comme piliers, le pilier postérieur étant un inlay en l’occurrence. Une taille correcte, une provisoire correcte, une bonne PEO ont permis de restaurer fonction et esthétique.
Fig. 13 : sourire retrouvé !
L’intérêt opto-informatique de ce cas réside dans la construction de l’image, secteur par secteur (Fig. 15a et 15b). Et par l’incidence, dans cette construction, de la survenue inopinée et « contrariante » d’une goutte de sang sur la face palatine de la 13 au moment de la saisie des vues palatines de la gencive, au niveau des 15 et 14 absentes, ainsi que de la vue de la face palatine de la 12 (Fig. 16, 17 et 18).
Cette « pollution » qui ajoute de l’information parasite au congé palatin n’est pas rédhibitoire puisqu’il y a possibilité de supprimer informatiquement cette information en utilisant une « gomme » logicielle. C’est d’ailleurs un des rôles du « nettoyage » des fichiers par Cadent-Straumann.
Afin de jauger la qualité des PEO, j’effectue quasisystématiquement un essayage de l’armature zircone avant stratification (Fig. 19).
Enfin, on peut apprécier la précision du bridge posé et n’ayant nécessité aucune retouche (Fig. 20) ce qui représente le plus grand gain de temps sur l’ensemble du processus. Si l’on ajoute que les fichiers DICOM, issus des images radiologiques Cone Beam, peuvent être couplés aux fichiers STL, issus des PEO, on imagine, par ailleurs, les perspectives extraordinaires qui s’ouvrent en matière de prédictions implantaire et orthodontique.
Fig. 14 : préparation de la 13 et de la 16 pour accueillir un bridge avec un inlay comme pilier postérieur Fig. 15a : construction de la PEO par corrélation des vues successives (une des étapes intermédiaires) Fig. 15b : construction de la PEO par corrélation des vues successives (étape finale) Fig. 16 : survenue d’une goutte de sang et incidences de cet évènement parasite sur la PEO. Fig. 17 : incidences de la goutte de sang sur la PEO Fig. 18 : « isolation » des vues correspondant à la survenue de la goutte de sang Fig. 19 : essayage armature zircone Fig. 20 : bridge posé
Conclusion
Depuis l’IDS 2011, j’estime que la question à se poser n’est plus « faut-il que je numérise mes empreintes ? » mais « avec quel système vais-je numériser mes empreintes ? ». Pour ma part, la réponse au critère numéro 1, « no spray, no stress ! », de mon cahier des charges s’appelle iTero-Cadent-Straumann et je dois reconnaître qu’elle m’apporte entière satisfaction.
C’est, à mon sens, la plate-forme actuelle la plus aboutie, permettant de réaliser tout type d’artifice en prothèse fixée, du simple inlay au bridge complet y compris sur implants.
Au début des années 90, j’ai numérisé mes actes radiologiques avec ma première RVG. Aujourd’hui ce sont mes empreintes avec iTero.
C’est le sens de l’Histoire, tout simplement !
Bibliographie
1. Ancillon P. 1986. Incidences de l’Informatique au Cabinet Dentaire – Aspects Technique et Technologique – N° 34 Faculté d’Odontologie thèse 2e cycle n°34, Strasbourg.
2. Berruet J.-L. 1986. Incidences de l’Informatique au Cabinet Dentaire – Aspects Pratique et Relationnel – N° 33 -1986 Faculté d’Odontologie thèse 2e Cycle n° 33, Strasbourg.
3. Duret &.Coll. 2007. La CFAO, Info dentaire 89.
4. Duret F. 1973. Empreinte Optique. Faculté d’Odontologie thèse 2e Cycle n° 231, Lyon.
5. Farah J. W. Brown L. 2010 Integrating iTero into a Busy Dental Practice, The Dental Advisor, n° 18
6. Henkel G. L. 2007. A Comparison of Fixed Prostheses Generated from Conventional vs Digitally Scanned Dental Impressions, Compendium of Continuing Education in Dentistry.
7. Toshes N.A. Salvi G.E. 2009. Méthodes de rétraction gingivale, Revue Mensuelle Suisse Odonto-Stomatologique, vol. 119.Mais aussi,
- http://cfaonew.grafix.fr/
- http://www.adfcongres.com/pdf/cah7article3.pdf
- http://www.cadentinc.com/.
- http://www.straumann.de/de-index/products/products-guided-surgery/productsguided-surgery-thestraumann-guided-surgery-system/products-guided-surgerycodiagnostix.htm
- http://www.youtube.com/watch?v=eO2FS9SZMSU&feature=fvsr
