Il s’occupe exclusivement d’enfants, mais ne dites pas que c’est un pédodontiste, il préfère le terme de chirurgien-dentiste pédiatrique. Ce n’est pas une coquetterie de sa part. Cela correspond à un concept, une vision de l’exercice de son métier à la fois sur un plan global et médicalisé. Alors que beaucoup de confrères délèguent la pédo qu’ils jugent difficile et peu gratifiante, Hervé Peyraud proclame tout au long de ses séminaires que c’est une discipline qui peut s’avérer sereine et rentable. Portrait d’un confrère qui a beaucoup pensé son mode d’exercice et qui le pratique à contre courant des idées reçues.
D’où vient votre attrait pour la pédodontie ?
J’ai été attiré par cette spécialité dès la faculté. À la fin des mes études, je suis devenu assez rapidement attaché en pédo puis assistant, et à nouveau attaché « pédo-ortho », soit huit années d’enseignement hospitalo-universitaire, où j’ai travaillé au sein de l’équipe du Pr Wolikow et du Pr Fortier. J’ai exercé en parallèle à l’hôpital Robert Debré en stomatopédiatrique, où j’ai pratiqué des soins sous AG. Puis je me suis formé à la pharmacologie et à l’embryologie, aux biomatériaux, j’ai passé le CES d’orthopédie dento-faciale. Parallèlement, j’ai été également collaborateur chez Catherine Artaud, une consœur maître de conférence en pédo avec qui j’ai fait mes premières armes. Puis je me suis formé à l’orthodontie en passant le CETO à Nantes pendant deux ans.
C’est à ce moment là que j’ai rencontré Déborah Tigrid. Pour l’anecdote, la rencontre a été très originale. J’étais parti, mon contrat dans la main pour aller m’inscrire au Conseil de l’Ordre. Je me suis arrêté dans un cabinet pour demander mon chemin. C’était celui de Déborah Tigrid. Elle était là et m’indique mon chemin très cordialement. Je sors du cabinet et je l’aperçois quelques secondes plus tard courir derrière moi en blouse blanche, me demander : « Est-ce que vous cherchez du travail ? ». Je ne suis pas allé déposer mon contrat au Conseil de l’Ordre. On a eu un entretien le lendemain matin et j’ai signé avec elle. J’y suis resté sept ans !
Dans un premier temps j’ai fait de l’omnipratique. Puis je lui ai proposé par la suite de développer la pédodontie. Au bout d’une année passée au sein du cabinet, Déborah Tigrid nous a ensuite proposé à tous un audit externe. Cela a été passionnant, ça a duré quatre ans ! Par la suite, j’ai commencé à avoir envie de me consacrer entièrement à la spécialité de l’odontologie pédiatrique. Mais il était difficile de mettre ça en place au sein d’un cabinet d’omnipratique. C’est à cette époque-là que nous avons rencontré Michel Blique. J’ai tout de suite été séduit par cette vision médicale du traitement de la maladie carieuse. Donc, je me suis formé à fond sur tous les protocoles de prophylaxie de la maladie carieuse. J’ai acheté les livres de tous les maîtres suédois en anglais, et je me suis plongé dedans. On a également été écouter Jacques Charon, il fallait absolument que je me forme à la paro pour pouvoir avoir une vraie vision globale de l’enfant. J’ai créé des protocoles chez l’enfant et l’adolescent, puis j’ai œuvré à la création de mon propre cabinet.
Il s’agit d’un cabinet pilote. Nous sommes dans l’esprit d’une prise en charge globale de l’enfant et dans une démarche de traitement médical de la maladie carieuse et parodontale, associée à une activité d’interception orthodontique. Quand un enfant entre dans le cabinet, nous proposons un protocole de bilan complet. Ce bilan a trois grandes orientations : cario, paro et bilan de croissance. On pose un diagnostic de ces trois grands volets et à l’issue du diagnostic, on obtient un plan de traitement global. Avec l’aide du coach, nous avons dupliqué l’expertise existante pour l’omnipratique en l’adaptant à la pédo. Actuellement, je travaille encore régulièrement avec lui. C’est indispensable.
Qu’est-ce que ce coaching vous a apporté ? Était-ce vraiment différent de ce que vous faisiez jusqu’alors ?
C’était très différent. J’avais l’impression avant d’être complètement enfermé dans un carcan de pensées, une prise en charge très technique du patient. Quand j’ai démarré la dentisterie omnipratique, je faisais du coup par coup. Désormais, lorsque le patient vient me voir pour un problème, j’apporte la solution à son problème mais je lui propose ensuite un bilan global de sa bouche. Chez l’enfant, assez bizarrement, on ne fait que du global, même à la fac. Je me demandais pourquoi nous ne le faisions pas chez l’adulte.
Plusieurs sociétés de coaching proposent des formations pour mettre en place le traitement global dans les cabinets. Pourquoi avoir mis deux ans pour l’appliquer dans votre exercice ?
C’est très différent de connaître le chemin, et de marcher sur le chemin. Le virage a été difficile à prendre, car vous transformez complètement votre façon de voir les choses, de communiquer avec le patient et toute votre organisation est bouleversée. Nous sommes constamment face à des freins personnels, conscients et inconscients. Avec la présence d’un consultant, on débriefe formellement et régulièrement sur les problèmes que l’on a rencontrés pour tenter de les analyser de manière objective. On ne peut être juge et partie, ce n’est pas possible. Moi-même encore, je connais les procédures par coeur et tous les jours, avec l’équipe, on se remet en cause. On a une réunion tous les lundis matins qui dure une heure où on débriefe sur tout, même avec des procédures qui sont devenues fluides.
Je crois que le coaching ne marche que si vous êtes actif. Un cabinet, c’est comme une entreprise ou un bateau, ça se pilote tout le temps. Ce n’est pas parce que vous avez fait deux ans de coaching que vous êtes le roi du pétrole et que tout va bien se passer jusqu’à la fin de votre vie.
La pédodontie a la réputation d’être rébarbative et peu rentable. Dans vos séminaires vous prétendez le contraire…
Effectivement, en France, la pédo est le parent pauvre des disciplines. Si vous faites de la paro ou de l’implanto, vous êtes bon, et si vous faites de la pédo, vous êtes un ramasse-miettes. C’est un peu surprenant que la profession véhicule cette image car la frontière est vraiment ténue entre la pédo et l’ortho. Or si vous êtes ortho, vous êtes un patron, un spécialiste et si vous êtes un pédodontiste, qui est un mot que je n’aime pas d’ailleurs, je me désigne plutôt comme « chirurgien-dentiste pédiatrique », vous êtes celui qui ne sait pas faire grand-chose. Ensuite, cette image négative est aussi entretenue par le système de santé français, par la nomenclature à la fois d’un point de vue financier et plus grave d’un point de vue médical.
Elle est verrouillée depuis plus de trente ans et focalisée sur l’aspect technique des actes et n’apporte aucune vraie solution médicale au traitement des maladies carieuses et parodontales. Pour faire de la dentisterie pédiatrique en France, il faut vraiment en vouloir. La pédo peut être agréable et rentable, mais attention : agréable, c’est quelque chose de subjectif. Il faut d’abord avoir envie de soigner les enfants et de passer du temps au fauteuil pour discuter avec eux, les mettre en confiance, leur expliquer la façon dont on va travailler, les rendre actifs. C’est quelque chose qui peut s’apprendre mais il faut en avoir envie. Si vous aimez la dentisterie plutôt comme une activité très technique, cet exercice va vite vous ennuyer. Ce qui me plaît dans mon exercice, c’est qu’un quart de mon temps je ne fais pas d’acte, je communique comme un médecin. Un jour, lors d’un séminaire, on m’a même dit : « mais vous êtes médecin-dentiste-pédiatrique plutôt que chirurgien ! »
C’est un exercice qui est moins technique et plus relationnel. Il faut avoir envie de consacrer le quart de son temps à communiquer.
C’est un temps que vous facturez ?
La communication fait partie intégrante de tous les protocoles de prophylaxie dans toutes les disciplines, dans le monde entier. Il ne sert à rien d’appliquer des solutions antibactériennes et des vernis de reminéralisation en bouche chez un enfant qui ne se brosse pas les dents et continue à grignoter. 50 % de mon activité est consacrée au développement de ces protocoles de prophylaxie qui sont des actes hors nomenclature. J’applique des tarifs qui rendent cette activité viable, tout simplement. Les patients payent pour que la bouche de leur enfant soit et reste en bonne santé et non pas pour que je bouche des trous. C’est gratifiant d’oeuvrer dans le sens de la guérison et d’apporter une solution durable en terme de santé.
Comment vous organisez- vous ?
Il n’y a que deux façons de rentrer dans mon cabinet : le bilan complet (la prise en charge globale) et l’urgence. Si le patient ne connaît pas le principe du cabinet, ma collaboratrice lui explique par téléphone notre philosophie sur le traitement de la maladie carieuse et parodontale et sur la procédure d’évaluation du risque.
Lorsque l’enfant vient au cabinet, il est reçu pour un bilan complet de 45 minutes. À la suite de ce bilan, un diagnostic du risque carieux et éventuellement parodontal est proposé. Ce bilan coûte 120 € dont une partie est prise en charge par la sécurité sociale et une autre partie est hors nomenclature. Ce bilan comporte plusieurs parties. Pendant les quinze premières minutes, il y a toute une procédure de questions, un débriefing et un dialogue : Cela va des facteurs héréditaires aux techniques de brossage. On crée une complicité entre les trois acteurs de la relation de soin : le patient, les parents et le praticien et cela favorise la réussite de cette relation et par la suite du contrat de soins. Ensuite, j’invite l’enfant à me suivre et je lui dis qu’on va faire 3 choses : regarder ensemble ses dents, lui donner un chewing-gum pour prélever sa salive pour voir s’il y a des microbes et enfin, on va prendre des photos ensemble. Les enfants sont plutôt contents de cette première approche progressive et non invasive et les parents surpris qu’on ait passé un quart d’heure à discuter, rechercher les causes de la maladie avant de boucher des trous.
Pendant les trente minutes restantes, la séance continue par le co-diagnostic : je fais le diagnostic clinique complet tout en informant les parents et l’enfant. C’est presque le moment le plus important car c’est celui où les parents prennent conscience de l’état de la bouche de l’enfant. Je prends beaucoup de temps pour m’assurer que les parents et l’enfant ont bien compris le processus de la maladie. Par la suite, nous réalisons un prélèvement salivaire selon un protocole très précis, puis nous réalisons le bilan radiographique complémentaire nécessaire selon le bilan clinique.
Lors du rendez-vous suivant, fort de la synthèse clinique, de l’analyse des radiographies et des résultats biologiques, j’annonce alors le plan de traitement que je vais leur proposer. Le patient est actif dans la relation : je lui explique ce que je vais faire et ce que j’attends de lui. Cela dure dix minutes environ. Le diagnostic reste encore une étape culpabilisante pour les parents. Certains parents ne sont pas à l’aise par rapport à ça : « J’ai laissé mon enfant être malade et je n’ai pas pris les choses à temps. » Mais on sait maintenant que la maladie carieuse procède de facteurs déclenchants (l’hérédité, c’est-à-dire le terrain et les bactéries) et de facteurs aggravants, qui sont entre autres le brossage et l’alimentation. Mais j’ai des enfants qui boivent deux litres de coca par jour et qui n’ont pas de carie, je tiens donc à déculpabiliser certains parents ! Je fais comprendre aux parents qu’ils ont la capacité de réparer les erreurs. Je trouve que cela donne beaucoup d’espoir en réalité.
Puis, je les dirige vers mon assistante de communication dans une autre salle. Ma collaboratrice est formée à une communication plus proche du patient, car on s’est rendu compte qu’il existe une distance naturelle dans la relation patient/praticien. Les patients ont certaines questions qu’ils n’osent pas poser au praticien alors qu’avec mon assistante, la communication est facilitée. C’est réellement intéressant, j’apprends des choses en plus sur mon patient. Ma collaboratrice passe au minimum trente minutes avec eux pour leur expliquer l’intégralité du protocole de traitement. Elle a une solide formation en communication, beaucoup d’enthousiasme et elle connaît par coeur le bouquin sur la prophylaxie !
Dans votre cabinet, combien coûte en moyenne un plan de traitement en prophylaxie ?
En fonction de chaque niveau de risque carieux, il existe des protocoles de prise en charge différents avec un coût différent. Pour la phase initiale, cela dépend du temps que je vais consacrer à la préparation prophylactique initiale. La très grande majorité des protocoles initiaux coûtent 200 à 300 €.. Ensuite, il y a en général une ou deux phases de maintenance à J + 2 mois et J + 4 mois en fonction du niveau de risque initial. Un enfant qui avait un haut risque carieux, réhabilité complètement, je le vois deux fois par an pour un budget de 300 € par an pour les parents… pour le maintenir en bonne santé.
Mes plans de traitement globaux présentent un chiffre d’affaire horaire moyen d’environ 300 €. Quand je fais de l’interception orthodontique ou de la prothèse pédiatrique je suis au-dessus, quand je fais des soins j’applique les tarifs de convention et je suis en-dessous et quand je réalise mes protocoles de prophylaxie, je suis dedans.
Avec cette façon de travailler, vous devez avoir de longues semaines. Combien d’heures travaillez-vous par semaine?
Nous travaillons 36 heures par semaine, et l’on s’arrête une semaine toutes les sept semaines. En 2005, nous avons travaillé 42 semaines soit environ 1 500 heures. Bien sûr, ça veut dire que l’on est plein sur quatre mois. L’exercice de l’odontologie pédiatrique est pour moi un moyen, pas une finalité. Je m’éclate dans ce que je fais mais en dehors de la dentisterie, j’ai bien d’autres passions. Je suis (bientôt) moniteur de plongée sous-marine par exemple, je participe à la formation au sein d’un club et j’organise des voyages dans les mers chaudes…
Quel est le profil des gens qui viennent assister à vos séminaires ? Que recherchent-ils ? À se lancer dans la pédodontie exclusive ou à améliorer la rentabilité de la pédo dans leur cabinet ?
On a le profil de l’omnipraticien qui aime bien soigner les enfants et qui veut garder une partie de cet exercice là, l’approfondir en étant plus serein et plus rentable. De l’autre côté, on a la personne qui voudrait devenir spécialiste mais qui ne sait pas comment s’organiser et franchir le cap.
En séminaire, j’explique la philosophie globale du fonctionnement de ce type de cabinet et je donne des indications pour ceux qui désirent l’appliquer en omnipratique. Pour ceux qui veulent devenir spécialistes, c’est une autre démarche. Je travaille exclusivement sur des projets personnels. Cela fait environ deux ans que je m’essaye au coaching par passion. J’ai peu de temps donc je privilégie le qualitatif au quantitatif.
Dans vos séminaires la formation est-elle axée sur les soins ou plutôt sur la communication et l’organisation du cabinet ?
Les participants demandent de plus en plus de communication. Mais pour être un bon chirurgien-dentiste pédiatrique, travailler avec des honoraires corrects et des exigences vraiment pointues, il faut se former. La difficulté de l’exercice de la pédo, c’est qu’il faut être un peu spécialiste en tout : pour mettre en place les protocoles d’apexification et d’apexogenèse, je me suis formé à l’endo. Pour aller chercher les odontomes surnuméraires, je me suis formé à la chirurgie. Dans mes séminaires, je parle très peu d’orthodontie alors que j’ai mis dix ans à me former à l’interception. Communiquer c’est bien, mais il faut que les compétences suivent derrière.
Ce que vous faites est décalé. Comment êtes-vous perçu par le monde des pédodontistes ? Etes-vous reconnu, y a t-il un lien, un dialogue ?
J’ai gardé quelques amis, en particuliers lors de mon passage à la fac, mais sinon j’ai très peu de liens avec le milieu. J’ai assisté à pas mal de séminaires et je me trouvais effectivement un peu en décalage. Je regrette que le milieu universitaire fonctionne trop en autarcie : pas assez de remise en question, trop éloigné des préoccupations concrètes du jeune confrère qui va se retrouver dans la jungle. Mais je ne vais pas cracher dans la soupe. J’ai travaillé au sein de ce milieu où j’ai appris beaucoup de choses et j’ai même envisagé une carrière universitaire car j’adore l’enseignement. J’adore transmettre ce que je fais ou ce que je sais.
Mais assez rapidement, lorsque j’ai commencé à m’intéresser aux formations post-universitaires, j’ai rencontré des hommes libres et passionnés. Je me suis dit « Il y a une autre vie après la fac ! » Avec la création de ce cabinet pilote et le développement de mon activité de formateur, je suis désormais de plus en plus souvent contacté pour animer des séminaires ou des onfoc en temps que chirurgien-dentiste pédiatrique : je suis très fier de promouvoir ainsi la pédo à mon petit niveau.
Quel regard portez-vous sur la dentisterie en France actuellement ? Sur son évolution ?
Je pense qu’elle ne va pas dans le bon sens. Malheureusement, on est encore dans une vision très chirurgicale de l’exercice. Bien sûr, elle est nécessaire, mais la vision préventive l’est également. Je suis plus dans une dynamique de prévention et de traitement médical. À ce sujet, je prends souvent comme exemple le traitement des maladies parodontales : Il y a encore dix ans, on mettait des coups de bistouri partout. Je ne suis pas un spécialiste en paro, mais maintenant on se rend compte qu’il y a une partie des maladies parodontales qu’on peut traiter sans chirurgie. La cario c’est pareil : les scandinaves le savent depuis cinquante ans.
En France, il y a un besoin colossal en prophylaxie. C’est un problème de santé publique ! Mes patients viennent de partout en Ile-de-France ! Si du jour ou lendemain, je trouve un confrère ou une consoeur passionné par la pédo-prophylaxie qui veut créer un cabinet, en six mois, son agenda sera plein. On peut très bien cloner le concept de ce cabinet pilote partout en France et le développer.
Enfin, je pense qu’il y a actuellement un carcan autour de la majorité des confrères qui est terrible. Séminaires après séminaires, leurs témoignages sont édifiants : ils sont débordés, ils travaillent soixante heures par semaine, ils ne prennent pas de vacances, ils ne savent pas comment s’organiser. Ils voudraient agir autrement, mais ne savent pas comment et ils pensent qu’ils ne peuvent pas faire autrement. On forme les étudiants à être des techniciens et non des chefs d’entreprise, or pour exercer en libéral avec bonheur, il faut savoir piloter son bateau.
Quels sont vos projets ?
Je suis en train de passer le monitorat de plongée sous-marine, et je pense à créer un concept de cabinet de pédo-prophylaxie en Polynésie…
Sur le court terme, je désire stabiliser l’arrivée de mon nouveau collaborateur et de la deuxième équipe. J’espère, en 2007, intégrer une troisième équipe, un confrère et une assistante, qui ne prendrait en charge que la prophylaxie sous la forme d’un département indépendant.
Enfin, je souhaite développer mes activités de formateur et de consultant, consacrer un peu plus du temps libre qu’il me reste pour transmettre mes savoirs et accompagner des projets personnels en pédo-prophylaxie !
