La planification implantaire a comme objectif le choix du nombre, de la longueur, du diamètre et du positionnement des implants. Elle découle de l’analyse de l’ensemble des éléments collectés par le chirurgien-dentiste lors de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de la réalisation du projet prothétique, de l’étude des éléments radiographiques.
Il est important de garder à l’esprit que le traitement implantaire ne peut que découler d’un projet prothétique.
Idéalement, ce projet doit être transféré sur le scanner par un guide radiologique, lui-même transformé en guide chirurgical pour poser les implants le plus proche possible de la planification décidée. Cependant, dans certains cas, il arrive que nos patients aient passé un examen tomodensitométrique sans guide radiologique.
La planification implantaire est alors plus compliquée mais toujours possible. L’objectif de cet article est de synthétiser les grandes règles de lecture d’un examen tomodensitométrique et de réalisation de la planification implantaire en fonction des différentes situations cliniques rencontrées.
La planification en 10 étapes
Une fois l’examen tomodensitométrique prescrit, il convient avant de se plonger directement dans la planification de respecter un protocole de lecture permettant d’écarter des sources d’erreurs.
Étape 1 : Vérification du plan de référence
Il faut vérifier sur le « scout view » le plan de référence choisi par le radiologue pour réaliser les coupes d’acquisition axiales. Idéalement, ce plan doit correspondre au plan d’occlusion. Dans les cas d’absence d’indications claires sur l’ordonnance par le chirurgien-dentiste, le radiologue va choisir comme plan de référence le palais osseux pour le maxillaire et le rebord basilaire pour la mandibule. En cas de patients avec des profils très divergents, ces choix peuvent être à l’origine d’erreurs d’interprétation notamment en ce qui concerne la distance entre le sommet de la crête et le canal mandibulaire sur les coupes coronales (Fig. 1).
Étape 2 : Vérification de l’échelle de reconstruction des coupes coronales
Il est important de vérifier d’emblée que l’échelle millimétrique de lecture des coupes coronales est à l’échelle 1, surtout lorsque l’on ne connaît pas le radiologue qui a réalisé l’examen. Il peut arriver que la retranscription de ces coupes ne soit pas à l’échelle 1. Dans ce cas, les mesures peuvent être faussées (Fig. 2).
Étape 3 : Vérification de l’espacement des coupes de reconstruction
Les coupes de reconstruction coronales peuvent être espacées de 1 ou de 2 mm. Il convient donc de le noter et d’en tenir compte pour éviter des erreurs de lecture et de planification. On retrouve ces informations sur la coupe axiale de repérage par la mention « oblique » ou « section » et la distance : 1 ou 2 mm. L’autre moyen est de regarder le nombre total de coupes coronales de reconstruction pour un maxillaire. Etant donné que le périmètre moyen d’un maxillaire ou d’une mandibule est compris entre 120 et 180 mm, si le nombre total des coupes de reconstruction est compris entre 120 et 180, c’est qu’elles sont espacées d’1 mm (Fig. 3). Si ce nombre est compris entre 60 et 90, c’est qu’elles sont espacées de 2 mm.
Fig. 1 : Le choix du plan de référence est réalisé sur le « scout view ». Il peut être le plan d’occlusion (A), le palais osseux (B) ou le rebord basilaire (C). Fig. 2 : Vérifier à l’aide d’une règle graduée que l’échelle des coupes de reconstruction coronale est bien à l’échelle 1. Fig. 3 : Les coupes de reconstructions coronales sont réalisées tous les 1 mm comme l’indique la mention « sections x 1 mm » en bas à gauche de l’image et le nombre de coupes (176). Fig. 4 : Plus le foret utilisé est large, plus il travaille apicalement par rapport à la longueur finale de l’implant.
Étape 4 : Choix des coupes d’intérêt
Sur les coupes axiales de repérage (Fig. 3), le patient est vu du dessous. Dans cet exemple, la zone d’implantation de la 46 est comprise entre les coupes 40 et 50. On ira donc voir sur ces coupes pour réaliser la planification des implants. La coupe d’intérêt de l’implant à planifier est la coupe qui passe par le centre de cet implant. Elle n’est que virtuelle, car il n’est pas certain que lors de la chirurgie à main levée, le centre de l’implant soit exactement à cet endroit. Le choix de cette coupe est fonction de règles de planification précises elles-mêmes fonction du cas clinique.
Ce choix correspond à la seconde partie de notre article. Il est grandement facilité en cas d’utilisation d’un guide radiologique, car dans ce cas cette coupe correspond au centre de la future dent.
Étape 5 : Repérage des structures à risque
Ce repérage se fait sur la coupe d’intérêt mais aussi sur les deux coupes précédentes et suivantes en fonction du diamètre de l’implant et de l’espacement de ces coupes.
La connaissance des proximités nerveuses, vasculaires et cavitaires est essentielle pour éviter les complications. Le chirurgien devra se méfier :
- du canal dentaire inférieur ;
- du foramen mentonnier ;
- du foramen palatin postérieur ;
- des sinus maxillaires ;
- du plancher des fosses nasales ;
- du canal naso-palatin.
D’une manière générale, une distance de sécurité moyenne de 2 mm est à respecter avec ces structures anatomiques.
Étape 6 : Évaluation de la densité osseuse
La stabilité primaire de l’implant est un des critères fondamentaux de l’ostéointégration. Il est tout aussi important d’identifier la densité de l’os du site à implanter car cette stabilité en dépend et cela va influencer notre choix par rapport au dessin de l’implant, son état de surface, au protocole chirurgical. Cette évaluation se fait en fonction de la classification de Lekholm et Zarb (1985).
Étape 7 : Choix de la longueur de l’implant
Ce choix est un débat clinique et scientifique à lui tout seul. Dans un cas idéal, sans obstacle anatomique, on considère que la longueur idéale de l’implant est comprise, en fonction des cliniciens, entre 8 et 13 mm. Pour notre part, hormis dans des conditions particulières (extractions implantation simultanée ou mise en charge immédiate) il n’y a pas lieu de planifier des implants de plus de 11 mm de long. Cette longueur peut être limitée par des obstacles anatomiques et il convient de respecter une distance de sécurité de 3 mm avec le nerf dentaire inférieur et de 1 mm avec le sinus maxillaire. Cette distance est rendue nécessaire car les forets utilisés sont souvent plus longs que l’implant lui-même, et cela, plus le diamètre du foret utilisé est important (Fig. 4, 5, 6). La distance de sécurité par rapport au sinus maxillaire est plus faible car sa perforation au cours du forage n’est qu’une complication mineure de la chirurgie et sans conséquence sur la survie de l’implant, à condition que le sinus soit sain et ventilé.
Fig. 5 : Il convient de respecter une distance de sécurité de 3 mm par rapport au nerf dentaire inférieur. Fig. 6 : Il convient de respecter une distance de sécurité de 1 mm par rapport au sinus maxillaire. Fig. 7 : Axe implantaire dans le cas de prothèse scellée. Le garnd axe passe par le bord libre de la dent. Fig. 8 : Axe implantaire dans le cas de prothèse transvissée. Le grand axe passe par le cingulum de la dent.
Étape 8 : Choix du diamètre
Le diamètre de l’implant est contraint par le volume osseux disponible et le projet prothétique. Il doit être inséré entièrement dans le volume osseux et de taille compatible avec le profil d’émergence de la couronne et les contraintes mécaniques qu’il devra supporter.
Le tableau I résume les grandes règles de choix de diamètre d’implant en fonction des sites :
Tableau I : Choix du diamètre d’implant en fonction des dents à remplacer
Ces données sont à corréler aux paramètres propres au patient (morphologie et taille de la dent, position, choix prothétique, occlusion). Par rapport au volume osseux objectivé sur le scanner, il faut idéalement que l’implant soit entouré au minimum de 1 mm d’os en vestibulaire et en lingual.
Étape 9 : Choix de l’axe
Il convient de planifier l’implant en fonction de l’axe prothétique de la future dent et non selon la plus grande longueur disponible (cas de la mandibule en présence de fortes concavités linguales). En outre, le type de reconstruction prothétique (scellée ou transvissée) peut influencer le choix de l’axe selon lequel l’implant est planifié (Fig. 7 et 8).
Étape 10 : Décision thérapeutique
À l’issue de cette analyse conduite de manière rigoureuse, nous pouvons être confrontés à trois situations.
- Le projet implantaire est en accord avec les possibilités anatomiques. Un implant de diamètre et de longueur idéal peut être planifié. Il s’agit de cas idéaux pour débuter.
- Le projet implantaire est en léger désaccord avec les possibilités osseuses : ce cas conduit à modifier la position de l’implant et/ou utiliser des astuces prothétiques (piliers angulés par exemple). Le patient doit en être informé et la décision prise avec son consentement éclairé.
- Le projet implantaire est en complet désaccord avec le volume osseux sous-jacent. Dans ce cas, on pourra soit avoir recours à des thérapeutiques prothétiques autres qu’implantaires (bridge, prothèse adjointe), ou à des techniques de reconstruction osseuse pour recréer un volume osseux en adéquation avec le projet prothétique : R.O.G., greffe osseuse d’apposition, résection osseuse, expansion de crête, distraction osseuse, comblement sinusien, égression orthodontique… sont autant de possibilités de correction osseuse. Là encore, la décision est prise avec le patient.
Planification en fonction des situations cliniques
Dans une situation idéale, le patient passe l’examen tomodensitométrique avec un guide radiologique représentant le projet prothétique. C’est à partir des images de ce guide sur les coupes de reconstruction que le choix de la coupe d’intérêt est réalisé et que l’implant est programmé au centre des futures dents à remplacer. En l’absence de guide, il convient d’utiliser des règles de planification dans le but de déterminer précisément les coupes d’intérêt de chaque implant. Ces coupes d’intérêt correspondront au centre des futurs implants. Enfin, ces règles doivent être adaptées en fonction de la situation clinique : la distance entre deux implants molaires n’est pas tout à fait la même chez une femme de 40 kg mesurant 1m50 et chez un homme de 120 kg mesurant 1m95.
Édentement unitaire antérieur et postérieur
Il convient de repérer les coupes où apparaissent les racines des dents adjacentes distales et mésiales. L’implant est alors planifié au milieu de cet espace donc la coupe d’intérêt de l’implant correspond à la coupe médiane de cet espace.
Édentement plural antérieur
Aucune règle ne peut être donnée et il convient de réaliser systématiquement un guide radiologique.
Édentement plural postérieur
Distance entre deux implants remplaçant des prémolaires (Fig. 9). Dans ces zones anatomiques, le bord de chaque implant doit être séparé au minimum de 3 mm pour permettre une vascularisation suffisante et idéalement la présence d’une papille. Si l’on considère l’utilisation d’implants standards, donc de 4 mm de diamètre (2 mm de rayon), la distance entre le centre de deux implants est de 7 mm.
Distance entre deux implants remplaçant une prémolaire et une molaire (Fig. 10). L’implant en molaire est plus large : 5 mm. Il en est de même pour la base osseuse de la future papille inter-implantaire. Selon le même principe, la distance entre le centre des deux implants est de 8 à 9 mm.
Distance entre deux implants remplaçant deux molaires (Fig. 11). La distance entre le centre des deux implants est dans ce cas en moyenne de 10 mm.
Au final, les implants dans les secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires s’étalent sur une zone de l’ordre de 38 mm de long (Fig. 12). En ce qui concerne le positionnement de l’implant prémolaire par rapport à la canine, celui-ci se fait à 5 mm par rapport à la face de la dent (et non par rapport au point de contact).
Fig. 9 : La distance de planification entre deux implants placés en position prémolaire est de 7 mm de centre à centre. Fig. 10 : La distance de planification entre deux implants placés en position prémolaire et molaire est de 9 mm de centre à centre. Fig. 11 : La distance de planification entre deux implants placés en position molaire est de 10 mm de centre à centre. Fig. 12 : Distances interimplantaires au niveau d’un secteur postérieur maxillaire.
Édentement complet maxillaire
Aucune règle ne peut être donnée et il convient de réaliser systématiquement un guide radiologique.
Édentement complet mandibulaire
Pour cette planification, les éléments à prendre en compte sont les suivants :
- Le diamètre des implants utilisés dans cette zone est généralement un diamètre standard, soit 3,75 ou 4 mm.
- Dans le cas de reconstruction par prothèse fixe implantaire, la distance minimale entre le centre de deux implants est toujours de 7 mm pour des raisons biologiques.
- Dans le cas de reconstruction par prothèse stabilisée (barre + cavaliers), la distance minimale entre le centre de deux implants est de 10 mm pour des raisons prothétiques (largeur suffisante pour le cavalier).
Nous allons prendre un exemple didactique (Fig. 13) où nous allons uniquement planifier des implants entre les deux foramens. Idéalement, un guide radiologique est réalisé et au cours de la chirurgie, il faudra identifier les foramens mentonniers. La planification débute toujours par le repérage de trois éléments :
- La coupe médiane de la symphyse (coupe 50 sur notre exemple)
- Les coupes où émergent les deux foramens (coupe 20 et 80)
Planification de deux implants pour deux boutons pression (Fig. 14). Il est préférable de placer les implants en position 32-42 et non en position 33-43, pour deux raisons : diminution de l’axe de rotation de la prothèse lors de l’incision et possibilité de « rajouter » deux implants en position de 34-44 si l’on veut passer en prothèse fixe. Sur notre exemple, on estime que les deux implants sont placés en coupe 60 (position 42) et en coupe 40 (position 32).
Planification de quatre implants (Fig. 15). Il existe deux indications prothétiques : le bridge fixe et la réalisation d’une barre pour une prothèse supra-implantaire.
Nous allons débuter par la planification des implants distaux en respectant une distance de 3 mm de sécurité par rapport au foramen ou à la partie antérieure de la crosse du nerf dentaire. Le centre de l’implant sera alors planifié à 5 mm du foramen, soit coupe 25 (implant en position de 34) et coupe 75 (implant en position de 44).
Puis, nous planifions les deux implants mésiaux. D’un point de vue mécanique, et surtout en cas de réalisation de cantilevers distaux, ces implants doivent être le plus loin possible des deux premiers. Ensuite, il faut les séparer l’un de l’autre d’au moins 10 mm pour pouvoir mettre un cavalier. Nous prendrons un peu plus arbitrairement, soit 12 mm d’espacement. À partir de la coupe centrale (coupe 50), il faut donc mesurer 6 mm de part et d’autre. Le centre de l’implant en position de 42 est planifié coupe 56 et celui de l’implant en position de 32 est planifié coupe 44.
Planification de cinq implants (Fig. 16). Cette planification n’est réalisée que pour des bridges fixes et quelques rares cas de prothèse stabilisée par des systèmes de barre fraisée et contre-barre associée à des attachements.
Nous planifions les deux implants distaux comme dans le cas précédent en respectant une distance de 5 mm par rapport au foramen. Puis, nous planifions l’implant en position médiane (coupe 50). La planification des deux implants intermédiaires se fait selon des impératifs biomécaniques (le plus à distance possible des implants distaux) et biologiques (distance minimale de 7 mm avec l’implant médian pour ménager un espace osseux inter-implantaire de 3 mm). Les deux implants sont donc planifiés en coupes 43 et 57.
Fig. 13 : Repérage des trois éléments : la coupe médiane de la symphyse (coupe 50) et les coupes où émergent les deux foramens (coupe 20 et 80). Fig. 14 : Planification de deux implants à la mandibule. Fig. 15 : Planification de quatre implants à la mandibule. Fig. 16 : Planification de cinq implants à la mandibule.
Conclusion
La planification implantaire est un élément central de la réflexion et donc de l’acte implantaire. Elle naît de la synthèse de l’ensemble des données recueillies par le praticien : interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires. Elle débouchera sur la proposition d’un plan de traitement et sa discussion avec le patient pour obtenir son consentement libre et éclairé au plan de traitement.
L’élément majeur de cette planification est le projet prothétique qui est transféré sur le scanner via le guide radiologique. Sa réalisation facilite grandement l’interprétation des clichés et la réalisation de la planification.
En cas d’absence de ce guide, il convient d’utiliser les règles décrites pour trouver la coupe d’intérêt de chaque implant.
Mais la grande difficulté reste le transfert de cette planification durant l’acte chirurgical. En cas de non réalisation de guides chirurgicaux, il conviendra d’utiliser les mêmes règles de positionnement et d’espacement pour déterminer le centre de chaque implant. Ce centre sera marqué sur la crête à la fraise boule. L’utilisation de guides « artisanaux » est un plus mais elle ne permet que de donner une enveloppe de forage. Leur ergonomie est discutable et ils passent parfois plus de temps sur la table opératoire que dans la bouche du patient. Le seul moyen de transférer de manière précise et ergonomique la planification en bouche est l’utilisation des techniques de GMCAO (logiciels SimplantTM, FacilitateTM ou Nobel GuideTM par exemple). Ces techniques sont à recommander notamment dans les cas de grande étendue maxillaire.
Dans tous les cas, la planification doit être menée avec sérieux et minutie, car comme toujours, la réflexion doit précéder l’action.
