L’aventure “BLIQUE” c’est une « success-story » à la française. Il n’est pas professeur à l’université, il n’a pas écrit de livres mais depuis quelques années, il a donné cours à des milliers de confrères qui ont fermé leurs cabinets pour assister à ses conférences. Alors que les thérapeutiques en vogue sont la parodontologie et l’implantologie, Michel Blique est un des rares confrères à communiquer sur la dentisterie restauratrice avec succès. Analyse d’un phénomène…
La « Méthode Blique » c’est quoi ?
Si vous leur faites brosser les dents avec un produit de prescription adapté, vous allez protéger 80% de vos patients d’une maladie dentaire ou parodontale. Pour les 20% restant, il faudra un programme particulier, parce que les facteurs de risques sur leur santé dentaire sont plus importants. Tous les patients ne se traitent pas de la même façon et n’ont pas les mêmes risques.
Il faut en premier lieu savoir identifier le patient à risques et l’évaluer.
Il va falloir adapter notre thérapeutique et évaluer ce que le patient est capable de faire, puis stabiliser la maladie carieuse dans sa bouche, supprimer les facteurs de risques et après maintenir cette santé nouvellement acquise. La dentisterie de Black conventionnelle ne colle plus avec cette nouvelle approche préventive. Il vaut mieux utiliser des techniques moins agressives, pour limiter les «défauts » de notre dentisterie.
Axelson le souligne: « la dentisterie parfaite n’existe pas, personne dans cette salle n’est capable de faire de la dentisterie parfaite ». Essayons de nous adapter et de faire une dentisterie plus en rapport avec nos objectifs biologiques: protéger le patient et l’aider à stopper sa maladie carieuse. Sur un patient à risque carieux élevé, il est inutile de se lancer d’emblée dans des techniques de collage trop sophistiquées, car ces techniques dans un contexte cariologique agressif sont vouées à l’échec. Il vaut mieux passer par une étape intermédiaire de reminéralisation et faire des collages 12 ou 24 mois plus tard.
Je n’ai rien inventé dans la prévention, j’ai juste fait mon marché dans les protocoles existants. J’en ai rassemblé un certain nombre qui sont applicables dans le système de soin Français. Je recommande simplement aux praticiens de se faire honorer convenablement par rapport au temps passé et à leur plateau technique. Si on continue à les rémunérer à des tarifs dérisoires, aucun praticien n’en fera. Les praticiens qui font de la pédodontie au tarif sécu peinent à faire face à leurs engagements financiers. Il ne faut pas croire que faire de la prophylaxie soit plus simple que faire des implants ou de la paro, il y a un diagnostic, un suivi à faire etc. C’est vrai qu’une fois que le patient est stabilisé, il y a beaucoup de traitements répétitifs qu’on pourrait déléguer.
En France, je pense qu’inéluctablement on arrivera à des exercices délégués. Quand un certain nombre de praticiens seront capables d‘avoir un plateau technique adéquat, ils développeront une patientèle traitée par la prophylaxie. Comme les praticiens qui font de la paro ou de l’ortho, ils vont devoir gérer des cohortes de 500 à 600 nouveaux patients par an. A un moment, il y aura concurrence entre des traitements répétitifs itératifs et la nécessité de recevoir de nouveaux patients. Il y aura un problème d’équilibre. Pour les besoins de maintenance, ces praticiens devront former un collaborateur pour alléger leur travail. Ce sera peut-être un chirurgien dentiste qui se limitera à prendre en charge la gestion du risque carieux et parodontal dans une approche de maintenance. Il limitera sa pratique mais gagnera un exercice extrêmement programmé, plus facile à organiser.
Cela peut intéresser un praticien qui veut travailler à mi-temps. De plus, la prophylaxie est rentable parce qu’il y a peu de frais par rapport à l’implanto ou à la prothèse.
Dans vos conférences, vous répondez à deux fantasmes du chirurgien dentiste:
1/ Se faire honorer en HN les soins restaurateurs
2/ Pouvoir déléguer une partie des protocoles ?
N’avez-vous pas l’impression de surfer sur les frustrations de la profession ?
Vous vous placez sous l’angle financier En cariologie si le patient refuse, on a une obligation de soins. On propose au patient: « Vous avez un problème de maladie carieuse, des facteurs de risque très élevés. Il faudrait modifier cela pour pouvoir vous soigner dans de bonnes conditions. On peut vous faire un traitement de prophylaxie, cela va vous coûter de l’argent … ».
En général, ils demandent un devis, puis s’ils refusent, ils disent: « en ce moment, je ne peux pas, soignez mes caries, on verra après ». Et vous n’avez pas d’échappatoire, les patients peuvent toujours vous ramener à une dentisterie de Black.
Si vous parvenez à faire entrer un patient dans un protocole de prophylaxie, vous allez pouvoir lui demander des honoraires pour faire tout ce qui est préparation initiale et vous allez sortir du schéma: « je refais les soins parce qu’il y a des défauts ou cela a été mal fait par mon prédécesseur ». Cela a souvent mal vieilli, les techniques de réalisation manquaient peut être de rigueur. Peut-être surtout que le contexte extrêmement agressif dans lequel sont les dents fait qu’un beau composite posé 18 mois auparavant laisse apparaître des joints marqués.
Vous allez demander beaucoup plus d’efforts à votre patient pour assurer une meilleure maintenance et il vous paye pour mettre cela en place dans sa bouche: les démonstrations de brossage, ses soins à domicile, l’ajustage des prescriptions pour que tout se maintienne du mieux possible. Il va y avoir des soins conventionnels qu’il va vous payer à part au tarif sécu mais ces soins seront exécutés en même temps que les nettoyages prophylactiques, les étanchéifications, la pose de sealants chez les adultes qui sont cotés HN.
Le patient va donc s’habituer à payer un volume d’honoraires correspondant à un temps de travail incluant une partie qui n’est pas prise en charge par la SS. Ainsi, il se déconnecte de l’idée « Je vais chez le dentiste, j’ai une feuille, c’est gratuit et je ne paye que lorsque je fais de la prothèse »
Quand le patient va passer en maintenance, il va être quasiment tout le temps hors sécu et va s’habituer à payer 150 ou 300€ de l’heure selon la difficulté de ce qui est exécuté.
Hors de la prophylaxie, vous accumulez des actes qui ne sont rentables que par le volume. Il vaut peut être mieux réétanchéifer un ancien amalgame, lui redonner une forme, le polir, apprendre au patient à passer des brossettes et du fil dentaire pour garder cette obturation. Je préfère faire de la préparation initiale intelligente, que de les refaire systématiquement les anciennes obturations. Il vaut mieux sortir de notre nomenclature obsolète en toute légalité et rendre service au patient. La première des choses c’est d’être convaincu que cela aide le patient. Le problème est le passage à l’acte. Les gens sont demandeurs de santé, et sont parfois prêts à payer des sommes folles non remboursées chez un « guérisseur » donc pourquoi ne seraient-ils pas prêts à payer pour garder des dents saines?
Avez-vous un bon feed back des praticiens qui ont suivi vos conférences. Parviennentils à mettre en place les protocoles en obtenant de bons résultats ?
Lorsque j’ai commencé, ma crainte était que cela ne marche pas face aux promesses de santé faites aux patients.
Il faut rassurer les confrères: si on applique les protocoles, si le patient suit régulièrement ses séances de traitements et fait ses soins, il n’y a aucune raison d’échouer. Personnellement, je n’ai jamais vu un patient en urgence après qu’il ait été engagé dans un protocole de prophylaxie.
En étant très conservateur avec les dents, en faisant des obturations plus étanches, en choisissant les bons matériaux, en protégeant de la carie en augmentant la motivation des patients, le traitement à domicile et le traitement de surface au cabinet, on est ne peut connaître que le succès.
En cariologie (par rapport à la paro par exemple), on a l’avantage d’observer une réaction plus lente qui fait qu’en cas de dégradation on a le temps de réagir très vite. Inversement, on a une cicatrisation plus lente. Quand on démarre un traitement de prophylaxie sur des patients très atteints il va falloir plusieurs mois voire une année pour avoir des résultats et c’est une des raisons pour laquelle les praticiens ont du mal à le mettre en place, au début le patient ne sent pas vraiment la différence.
Quel est le coût d’un traitement prophylactique pour un patient ?
En ce qui concerne les honoraires, il y a une disparité. Certains praticiens compte tenu de leur quartier d’installation parviennent à pratiquer des tarifs élevés (300 € / H) parce qu’ils ont une patientèle haut de gamme qui est prête à se protéger de la carie. En province, c’est de l’ordre de 120 à 150 € de l’heure. Quand un patient arrive avec beaucoup d’obturations défectueuses, des lésions initiales, de la dentisterie à faire, vous pouvez passer entre 6 et 9 heures pour un traitement d’attaque. Donc, ce sont des traitements qui valent 1000 à 1500 € environ plus 150 à 300 € une à deux fois par an pour la maintenance.
Personnellement, je conseille aux praticiens même dans la période d’apprentissage et de mise en route de la prophylaxie dans leur cabinet de demander les honoraires qu’ils souhaiteront recevoir quand ils maîtriseront parfaitement cette technique. Car le niveau d’honoraires reste ancré dans la tête de vos patients. Pas de traitement au rabais pour commencer, mais consacrer tout le temps nécessaire pour prendre confiance et faire cela avec rigueur.
C’est facile d’expliquer la prophylaxie à un nouveau patient, mais j’imagine que cela doit déstabiliser un ancien patient chez qui vous aviez l’habitude de pratiquer de la dentisterie conventionnelle
Il faut expliquer au patient qu’il se passe quelque chose d’anormal dans sa bouche. Aujourd’hui, avec notre approche de la maladie carieuse, on peut arrêter ce processus. Si on continue à faire ce qu’on faisait jusqu’alors, on détruit un peu plus de substance dentaire à chaque fois et on est en train de perdre les dents.
Il faut évaluer les risques du patient, lui définir un programme et le mettre en oeuvre. Si c’est votre patient et que vous le voyez en moyenne 1 fois par an, en principe, il ne doit pas y avoir de catastrophe en bouche. C’est souvent chez les patients où quelque chose a basculé qu’il faut agir. Prenons un exemple : un patient qui a une reprise de carie sous un bridge.
Vous lui dites: « On va essayer de conserver la dent, donc refaire un bridge et vous éviter un appareil ou des implants.
Cependant, si ce problème est apparu sur cette dent, on risque de le rencontrer ailleurs. Il est temps d’aller plus loin en terme de prévention et de vous faire rentrer dans un programme de prophylaxie. Les contrôles que je pratique depuis 10 ans, un détartrage par an, quelques conseils ne fonctionnent plus ».
Un jour, un patient m’a dit: «Dr Blique, j’ai bien réfléchi à ce que vous m’avez expliqué la semaine dernière mais samedi j’étais à table avec deux de vos confrères de Nancy, qui m’ont dit: « ce sont des « âneries », à Nancy, il n’y a que Blique qui fait ça ! » Alors j’ai répondu: « lorsque vous êtes venu me voir il y a 20 ans, vous me présentiez un devis pour un complet du haut et un partiel bas.
Je vous ai proposé de faire un squelleté en haut et des bridges en bas. Vous n’avez toujours pas de complet du haut et vos bridges sont toujours là et à l’époque votre ancien praticien ne savait pas encore faire cela ».
Que viennent chercher les confrères dans vos conférences ?
Je crois que les gens sont venus chercher une authenticité, le fait que je présentais des cas de tous les jours. Je suis bientôt à l’âge de la retraite, j’ai envie d’aller au bout des choses. On n’est jamais complètement coincé dans un système, il y a toujours une solution pour le faire évoluer, peutêtre que c‘est cela que les gens ont senti. C’est le message que je souhaite faire passer.
Peut-on mettre cela en place dans n’importe quel cabinet, n’importe quel région ou quartier où cela s’adresse t-il à des privilégiés?
C’est applicable partout, mais le problème majeur reste celui des honoraires.
Je ne suis pas du tout dans le système “y qu’a, faut qu’on”. Quand je discutais hier avec des gens de la CPAM qui avait une objection et qui me disent : “oui, mais comment faire pour les plus démunis ». J’ai dis stop! Dans mon département où il y a 97% des gens qui sont solvables, on va appliquer le système pour les 97% et après, quand on aura plus que 3% de la population à s’occuper, on le fera ! On ne va pas attendre que la sécu rembourse. Si vous avez de la chance d’avoir des patients qui ont les moyens de payer, apprenez les techniques avec eux, prenez confiance et après quand vous saurez pratiquer la prophylaxie rapidement, vous rendrez service à vos patients les plus pauvres, en leur offrant certains traitements utiles. C’est notre façon de rendre service à la communauté. Mais n’attendons pas qu’on vous trouve un système de financement, je crois que les professions médicales se trompent quand elles attendent que la sécu, l’Etat, fasse quelque chose. Beaucoup ne savent réaliser que les actes honorés par le système social. Si le système devient mauvais pour le praticien, et même pour le patient, pourquoi ne pas songer au déconventionnement ? Je ne suis pas responsable politique, mais peut-être est-ce une solution pour ceux qui ne se sentent plus confortable dans le système.
Puisqu’on parle politique, vous étiez membre du bureau national de l’UFSBD, pourquoi l’avez-vous quitté ?
Je suis toujours président départemental de l’UFSBD 54 qui est très actif, j’ai quitté l’UFSBD national dans les années 90. Une nouvelle équipe, celle de Patrick HESCOT, s’est mise en place et a eu le succès qu’on connaît. Je suis fier d’avoir fait partie de l’équipe qui a amené l’UFSBD au niveau qu’elle connaît aujourd’hui, mais je n’avais plus envie de m’investir d’avantage au niveau national, donc j’ai démissionné, sachant que l’équipe en place avait les talents pour réussir. Je me sentais plus à l’aise dans mon cabinet, avec un rôle de pionnier et ça m’allait tout a fait bien intellectuellement. Si j’avais dû développer la prophylaxie à un niveau national, j’en serais encore à discuter avec le Ministère, la Sécu et qui sais-je encore et on n’aurait pas encore placé un seul vernis en bouche. Mais à partir du moment où j’ai avancé tout seul dans mon coin, l’ UFSBD a pu dire: « C’est bien ce que fait Blique, il faut absolument étendre cette approche » et c’est ce qui est en train de se faire.
Comment se comporte la FRANCE en terme de prophylaxie, sommes-nous les bons ou les mauvais élèves de l’Europe?
Je pense que la santé des français n’est pas mauvaise, et comparable aux autres pays européens. Peut-être faudrait-il des indices plus fins pour évaluer ce qui se passe ou mieux ce qu’il risque de se passer.
Je pense que la dentisterie française à du mal, Il y a une évolution technologique qui est difficile à suivre par nos confrères français. Il faut être extrêmement motivé pour investir autant que je l’ai fait, dans l’achat de matériel, les nouvelles technologies, comprendre comment « les vendre » aux patients etc.. Ce n’est pas évident pour le dentiste lambda, parce qu’on n’a pas une énorme marge de manœuvre financière.
Les Chiffres d’affaires ne sont pas importants en France, à de rares exceptions près. Investir en matériel et formation est un choix difficile pour beaucoup.
Et ailleurs c’est mieux ?
On confond CA et Bénéfice souvent : ça ne choque personne d’avoir des CA qui permettent de payer un gros plateau technique. 1,5 Millions d’euros de C.A. en Allemagne ou au Québec, ce n’est pas exceptionnel, la masse salariale pèse plus sur nos exercices qu’ailleurs.
Peut-être qu’il faudrait que l’Etat nous lâche un peu la bride, pas sur nos revenus mais sur nos capacités à générer du C.A. qui nous permette d’améliorer le plateau technique et pas seulement au détriment du revenu du chirurgien dentiste. Actuellement, je côtoie de très bons praticiens, qui font des C.A. relativement faibles avec une marge brute extrêmement réduite. Peut-on encore leur prendre une partie du peu qui reste (3000Euros par mois avant impôt)
Quels sont vos projets?
Je change de pratique, pour travailler à mi-temps en me spécialisant en prophylaxie carieuse et parodontale.
Deux jours de clinique par semaine me paraissent indispensables, tant que je pourrai avoir une activité clinique, je ferais des conférences. Je vous signale qu’Axelson, mon maître, a 72 ans et travaille toujours à mi-temps. Il a toujours son cabinet et donne des conférences. C’est important cette relation avec la clinique pour valider ses acquis. J’aimerais développer les formations sur Internet avec Zedental par exemple, je pense que c’est vers cela qu’il faut aller, mais cela demande beaucoup de temps.
Il y a deux nouvelles demandes de formation que j’aimerais mettre place. Les praticiens qui veulent venir dans mon cabinet passer une journée et voir comment se passe la PDI en pratique. La deuxième attente émane de praticiens exerçant dans de grosses structures qui sont prêts à payer un accompagnement de mise en place dans leur cabinet d’un exercice de prophylaxie dentaire. Cela concerne des cabinets de plusieurs praticiens qui vont pouvoir déléguer la prophylaxie à un collaborateur. On formera leur personnel et on les aidera à proposer ces nouvelles thérapeutiques au patient. C’est une nouvelle formation que l’on va démarrer en mai prochain.
Michel Blique en chiffres :
- 2 formations par an au Québec
- 5 à 6 conférences par an de 2 jours (PAF 1000 Euros)
- 5 à 6 Journées de formation avec TP par an
- ONFOC (PAF 80 euros)
En 2004 :
- 751 dentistes ont reçus 3198 heures de formation
- 172 Assistantes dentaires ont reçus 1200 heures de formation
Projet :
- Coaching: 5000 euros pour une mise en place sur 8 mois dans votre cabinet, formation des praticiens en study groupe, du personnel, mise en place d’une base internet
