Professeur en odontologie légale, criminologue, écrivain, pionnier de l’odontologie médicolégale, Ronald Nossintchouk a un parcours pluridisciplinaire. Nous l’avons interpellé sur la « nouvelle donne » que constitue l’exercice de la chirurgie dentaire face à des patients avertis et de plus en plus exigeants. Enrichi de toutes ses expériences, il répond avec une parfaite maîtrise de sa spécialité transformant un sentiment de contrainte en un gain de maîtrise professionnelle.
En tant qu’universitaire, vous êtes spécialisé depuis de nombreuses années dans l’enseignement et la recherche en Odontologie légale. Pouvez-vous nous retracer votre parcours pluridisciplinaire ?
J’ai fait des études qui m’ont conduit à un doctorat de chirurgie dentaire en 1972, suivi de la soutenance d’un doctorat en sciences odontologiques. J’ai également effectué un cycle complet de biologie humaine à la faculté de médecine de Paris, où j’ai soutenu une thèse d’état dans le département d’Anatomie. Parallèlement, je me suis intéressé à la médecine légale parce que mon père, journaliste dans un grand quotidien lyonnais, avait eu des contacts étroits avec une personnalité éminente qui a fondé en France la Criminalistique (ou Police scientifique). Mon père s’était en effet pris d’amitié avec le professeur Edmond Locard qui l’avait initié à ces problèmes et j’ai pu disposer très tôt de livres et de traités absolument remarquables qui m’ont sensibilisé à cette discipline. Bien plus tard, un mouvement s’est créé dans l’Université française odontologique, dans le but de créer une Odontologie Médico-Légale équivalente à celle qui existait déjà dans le nord de l’Europe et aux États-Unis. Avec le professeur Pierre Fernand Ceccaldi, Directeur de l’Identité Judiciaire de Paris, et le Professeur Robert Weil, de la Faculté de chirurgie dentaire de Paris V, nous avons, dans cet esprit, fait un travail extrêmement important de passerelles et de relations scientifiques.
J’ai participé à cette époque fondatrice de l’identification odontologique qui s’est ensuite intégrée dans la médecine légale. Nous avions des possibilités d’investigation technique et biologique dont ne disposaient pas nécessairement les médecins légistes. Le professeur Ceccaldi a joué un rôle important de coordinateur, et nous avons pu constituer ainsi une unité en odontologie à Paris V. De nombreuses thèses ont été dirigées et soutenues sur ces thèmes. J’ai poursuivi collatéralement des études de droit car il était nécessaire que je puisse intégrer certaines orientations scientifiques dans un contexte juridique. J’ai ainsi pu développer mes connaissances de façon très sensible dans l’approche des sciences judiciaires. Ce cycle complet à l’Institut de Criminologie de Paris m’a valu un titre de lauréat, ce qui était une démarche assez originale pour un odontologiste de formation. Sur le plan associatif, je m’était impliqué alors en tant que Secrétaire général de la Société Française d’Odonto- Stomatologie légale.
J’ai contribué à un nombre important de publications et de communications, en établissant une relation privilégiée avec le groupe de travail d’Interpol, ce qui n’était pas négligeable à l’époque, puisque c’est ainsi qu’on a fini par légitimer l’Odontologie en tant que spécialité reconnue et officielle dans les équipes d’identification à finalité nationale ou internationale. Après avoir publié plusieurs ouvrages de spécialité, je suis actuellement titulaire de la discipline d’Odontologie légale à Paris V, Professeur Habilité à Diriger des Recherches, Expert agréé près la Cour d’Appel de Paris et la Cour de Cassation, et j’ai été durant ces dernières années, membre élu en premier de la Juridiction disciplinaire nationale des universités.
Pour entrer dans le vif de votre spécialité, pensez-vous que nous allons en France vers une période de judiciarisation au niveau de notre spécialité comme l’ont connue les pays anglo-saxons depuis plusieurs décennies déjà ?
Il y a trente ans, les recours qui étaient engagés contre les praticiens de santé en général, étaient relativement peu nombreux.
Et puis, on a assisté progressivement à deux évolutions. d’Abord, l’odontologie a connu des progrès décisifs. C’est une discipline qui sur une durée de 20 ans, s’est complètement métamorphosée du point de vue des techniques, des concepts, des matériels, de la prospective clinique et de l’ingénierie thérapeutique. Dans cette perspective, il est évident que plus on perfectionne les choses et plus on risque d’accroître les problèmes inhérents aux progrès consentis.
Le second élément, c’est que la société s’est transformée. L’évolution des mentalités, amplifiée par les médias peut faire croire que les sciences médicales sont devenues infaillibles. Or, il y a des variabilités biologiques, des spécificités individuelles, des problèmes d’adaptation aux thérapeutiques. Il peut dans ces conditions se créer une distorsion entre ces deux groupes de facteurs, un plan de clivage, susceptibles de déboucher sur une incompréhension, voire une revendication, une hostilité des patients, déçus par ce qu’ils ressentent ou interprètent comme des échecs. De ce point de vue, la santé est à même de se judiciariser. C’est vrai qu’aux États-Unis, ils sont confrontés à cela depuis longtemps, mais ils savent l’absorber dans une culture qui n’est pas la nôtre. Pour ce qui nous concerne, nous devons nous adapter à une donne nouvelle car un praticien de santé peut désormais, dans sa carrière, rencontrer ces difficultés. Dans un souci de prévention, on voit qu’il est nécessaire d’enseigner aux jeunes générations de praticiens un certain nombre de sauvegardes et des protocoles adaptés. Il est utile de délivrer le message suivant : votre pratique quotidienne a évolué, vous devez vous adapter à ces changements : si en effet vous êtes recherché sur le plan de la responsabilité, vous devez pouvoir justifier de votre démarche diagnostique, de vos indications thérapeutiques et de la rationalité de votre séquençage clinique.
Cette judiciarisation est-elle comme vous le dites un phénomène d’époque qui touche toutes les disciplines ou la rencontrez-vous surtout dans des disciplines à risque comme l’implantologie par exemple ?
C’est vrai que pendant très longtemps, on a considéré que l’implantologie était une discipline « à risque » et qu’il est courant que dans les enseignements d’implantologie, on me demande d’intervenir pour traiter de ces problèmes légaux. J’en veux pour preuve que les contrats de responsabilité civile professionnelle, impliquent de la part des praticiens qui exercent l’implantologie, une contractualisation spéciale. Un autre problème important, en matière de responsabilité implantaire, est celui des co-intervenants. Les praticiens se spécialisent beaucoup. Vous pouvez avoir un implantologiste chirurgien qui va poser les implants avant qu’un clinicien de prothèse ne réalise les prothèses sur ces mêmes implants, un parodontiste ou un orthodontiste peuvent encore être associés. Il faut savoir qu’au regard de la responsabilité, la phase chirurgicale des implants n’a qu’une seule finalité, c’est de fonctionnaliser les prothèses.
Il est certain que la sommation de ces interventions crée des postes de risque qui, s’ils ne sont pas parfaitement mis en synergie par les différents intervenants au sein des équipes, peuvent engendrer des difficultés. Il est important de préciser que le maître d’oeuvre en implantologie dentaire, ce n’est pas le « chirurgien », mais c’est le « clinicien de prothèse ». C’est ce dernier qui doit réaliser un guide radiologique, un guide opératoire, en fonction de la simulation de son traitement de prothèse, et donner ainsi des directives au chirurgien pour que les implants posés correspondent fidèlement au projet prothétique retenu. Si des dysfonctionnements peuvent être objectivés, la responsabilité va impliquer les membres de l’équipe implantaire. En matière de responsabilité médico-judiciaire, ce qui est apprécié, c’est la finalité du traitement implantaire, c’est-à-dire le résultat prothétique et par conséquent, s’il y a échec, tous les intervenants seront concernés. Si le chirurgien est bien entendu responsable de ses actes opératoires, sa responsabilité s’intègre également dans son apport contributif au traitement prothétique implantaire. Il faut qu’il y ait cohérence. C’est, à l’intérieur des équipes constituées, un partage des bénéfices thérapeutiques, mais également un partage des facteurs de risque.
La responsabilité s’applique dans d’autres domaines. En matière d’esthétique on a une obligation de moyen renforcée. L’ esthétique doit être objectivement aux normes même si l’appréciation subjective demeure. C’est une source potentielle de conflit avec les patients et il convient d’agir avec rigueur et circonspection. On observe également des recours en prothèse fixée conventionnelle, en endodontie, en chirurgie buccale, en prothèse adjointe partielle. Et ce que l’on voyait assez peu mais qui émergent aujourd’hui, ce sont des recours en orthopédie dentofaciale.
Vous êtes un expert mais vous êtes aussi un praticien. Pouvez-vous évoquer quelques cas de figure de l’expertise auxquels vous avez été confronté ?
Il est certain que quand un praticien se présente à une expertise judiciaire avec un dossier parfaitement étayé, d’où il ressort une démarche clinique rationnelle et une prise en charge maîtrisée de son patient, on ne peut pas contester le fait qu’il ait cherché à venir en aide à son patient – sous réserve bien entendu des constatations cliniques expertales.
Il peut surgir au cours d’un traitement des aléas thérapeutiques, des choses qui ne relèvent pas obligatoirement d’une faute ou d’un manquement. La faute d’ailleurs n’est pas seulement technique, ou clinique, elle peut être aussi conceptuelle. Dans tous les cas, l’expert doit être indépendant, il ne doit pas avoir de jugement a priori, projeter ses propres conceptions sur le dossier qu’il a la charge d’évaluer. Il doit faire prévaloir les données acquises de la science. Il est là pour témoigner, informer, éclairer sur des aspects qui relèvent d’une spécialité que le juge ne connaît pas et à partir duquel sera dit le droit.
On peut évoquer deux cas de figure. A partir de protocoles cliniques tout à fait conformes, l’expert peut être confronté à des incidents ou des manifestations contingentes au cours du traitement, qui n’engagent pas nécessairement la faute ou la responsabilité du praticien. Et puis il y a des cas manifestes où la faute est constituée, par insuffisance de démarches, insuffisance de connaissances, précarité du diagnostic, insuffisance d’indications, locale, locorégionale, mais aussi générale. On ne peut pas détacher en 2005, l’odontologie telle que nous la pratiquons du contexte médical des malades ! Il faut rappeler l’importance du principe de précaution qui doit s’imposer comme une règle constante et permet de ne pas engager la notion de « perte de chance ».
Plus on sera méthodique, structuré, dans une démarche empreinte de rigueur, et plus on éprouvera de l’aisance sur le plan clinique. Pour en revenir à l’implantologie, elle doit ainsi demeurer, dans le cadre de ses développements actuels, une activité épanouissante et riche de possibilités.
Pour renforcer son autonomie, pour exercer harmonieusement, il faut se donner les moyens d’une efficacité supérieure à ce qu’elle pouvait être auparavant.
Les jeunes praticiens qui débutent sont d’emblée sensibilisés à cette démarche mais les praticiens plus âgés vivent très mal toutes ces nouvelles contraintes. Comment réagissez- vous à ce problème générationnel ?
Je répondrai par un seul mot, le renforcement d’efficience pour tous les praticiens en activité. C’est-à dire que pour renforcer son autonomie, pour exercer harmonieusement, il faut se donner les moyens d’une efficacité supérieure à ce qu’elle pouvait être auparavant.
On peut tout à fait dominer les problèmes de responsabilité qui sont accrus aujourd’hui, en privilégiant la formation continue (qui est une obligation déontologique et de santé publique) et en validant une stratégie d’activité, c’est-à-dire des comportements dans l’exercice quotidien qui sont des comportements adaptés à une sûreté de la pratique clinique. Au risque de me répéter, constituer des dossiers bien structurés, avoir recours aux nouvelles technologies (ordinateurs, simulateurs, logiciels de communication et d’intégration de données, etc), instruire des plans cliniques directeurs cohérents et adaptés, accroître ses seuils de compétence conformément aux besoins ressentis. Il faut se donner les moyens de sa sauvegarde professionnelle dans une perspective libérale qui nous est chère.
Vous avez écrit un livre qui s’intitule : « Prévenir le risque conflictuel au cabinet dentaire ». Pourriez-vous donner quelques conseils sur ce sujet ?
D’abord, prévention vaut guérison. Quand ça arrive, c’est toujours trop tard. Quelles que soient les situations des praticiens, leur spécialisation, leur notoriété, leurs compétences, c’est une épreuve redoutable pour un praticien d’être recherché judiciairement. Vous pouvez avoir des malades qui vous demandent des choses irrationnelles. Il faut avoir le courage de refuser, de recentrer les choses sur la réalité, et surtout de ne pas prendre le risque d’une quelconque démagogie, car c’est l’intérêt supérieur du patient qui prédomine.
Ce qu’il faut faire, c’est prévenir par un certain nombre de dispositions méthodologiques, pratiques, concrètes. Il faut enquêter sur le malade, le « profiler » sur le plan clinique, c’est-à-dire au niveau des examens préopératoires, des examens biologiques, de l’imagerie médicale, de la radiologie. Incorporer l’anamnèse générale, l’anamnèse locale, en bref, l’essentiel du parcours thérapeutique et clinique du patient. Réaliser des modèles d’étude, utiliser la photographie (en particulier pour justifier de l’état initial du patient) de façon significative afin de documenter le cas clinique en cours. Bref, répondre à une obligation de moyen renforcée. À partir de là, il faut se réserver un certain temps pour constituer le plan de traitement, le rédiger et ensuite l’exposer au patient. Il faut réserver un rendez-vous à cet égard car on ne perd pas de temps même si on voit trois fois un patient sans « passer à l’acte » (hormis bien entendu les situations imposées par l’urgence).
Vous devez expliquer les choses dans le détail, donner au patient le temps de réfléchir (et un temps d’autant plus long que le traitement envisagé est lourd), il rentre chez lui, il en parle à ses proches et quand il revient vous voir, il vous donne un accord de principe. Un plan de traitement détaillé, avec tous les postes thérapeutiques chronologiques, les postes budgétaires financiers, est signé. Le consentement éclairé va être impliqué par l’ensemble de ces démarches et de ce protocole. Ainsi le patient a été complètement informé des implications, des incidences financières, du temps nécessaire à la réalisation du traitement, mais aussi des risques inhérents à ce dernier et de la survenue possible d’éventuels échecs. On est donc dans des conditions légalement recevables. Rappelons que si nous avons une obligation d’information, nous avons aussi une obligation de conseil, c’est-à-dire la justification d’une thérapeutique donnée en fonction d’une pathologie déterminée.
Pour moi, la responsabilité, ce n’est pas du droit, c’est de la clinique raisonnée.
Pour moi, la responsabilité, ce n’est pas du droit, c’est de la clinique raisonnée. Il faut transformer nos moeurs « cliniques », faire évoluer nos mentalités et nous adapter à une réalité médico-judiciaire potentielle plus prégnante.
Vous nous avez parlé de la prévention des conflits. Maintenant parlons du praticien qui se retrouve face à un patient revendiquant qui rompt la relation thérapeutique. Que faire à ce moment là ?
Il n’y a pas forcément tout de suite de conflit judiciaire mais le praticien va ressentir le fait que les relations sont compromises avec le malade. Les choses évoluent mal. Attitude de tension de la part du patient, agressivité, les relations conviviales sont rompues. Le patient demande à « récupérer ses radios » qui doivent lui être remises. C’est dans ce contexte que la communication et la renégociation peuvent encore jouer un rôle important pour sauvegarder une relation harmonieuse. Si en cas d’échec imputable à des difficultés cliniques, des compléments thérapeutiques doivent être proposés, ceux-ci peuvent ne pas être assortis d’honoraires.
Dans certains cas, on ne peut pas renégocier, la rupture est consommée. Quelles sont alors les options ?
Première option c’est d’abord, de rendre compte d’une manière détaillée à votre compagnie d’assurance, dans le cadre de la responsabilité civile professionnelle, du litige ainsi constitué. La compagnie d’assurance va chercher à gérer à l’amiable le problème. Elle va faire éventuellement une proposition d’indemnisation au patient. Si ce dernier considère que cette proposition est suffisante, le litige est réglé à l’amiable. S’il considère que c’est insuffisant, il va s’adresser à un avocat et l’on se trouve dans le cas de figure d’une relation conflictuelle confirmée, pour faire valoir une autre perspective de dommage et des préjudices associés.
Deuxième option, la possibilité de faire des arbitrages. C’est-à-dire que le praticien et le patient vont se retrouver en présence d’arbitres désignés ou d’experts. Les difficultés vont pouvoir être gérées de l’intérieur de cet arbitrage. Une fois le jugement arbitral « rendu » et accepté par les parties, le patient n’a plus l’opportunité d’introduire un recours devant la justice. Cette option a l’avantage d’être rapide, discrète et confidentielle.
Troisième option, le patient va s’adresser à un avocat qui va engager une action judiciaire à l’encontre du praticien. C’est alors qu’un expert inscrit sur la liste d’une cour d’appel ou de la cour de cassation sera désigné par le magistrat. Patient et praticien seront alors convoqués par l’expert pour des opérations d’expertise contradictoire.
Vous avez écrit un autre livre sur la communication en odontostomatologie. Que dire de la communication au cabinet dentaire ?
Ici, on parle de communication médicale. Ce n’est pas seulement un talent personnel qui consiste à être dissert et à parler aisément avec ses patients.
Dans les pays qui sont scientifiquement performants, la communication médicale renvoie à une formation spécialisée. Elle sert à faire passer un message thérapeutique. Et ce n’est pas facile. On fait appel à des concepts que le patient ne connaît pas du tout et on doit faire en sorte d’apporter une information intelligible, loyale, sincère, claire, et complète !
Pour faire passer le message, il existe des moyens logistiques, technologiques et humains. On peut recourir à la photographie, à de la documentation, à une caméra, à un logiciel de communication. Le patient n’étant pas, par exemple, en mesure de se déterminer par rapport aux différentes solutions prothétiques, il convient de faire entrer dans les faits l’obligation de conseil. Plus le traitement est complexe, plus le message doit être cadré. Cela permet de travailler dans des conditions satisfaisantes, d’obtenir la collaboration du patient et de se préserver par anticipation. Car il n’est pas rare que certains patients invoquent en expertise le fait qu’ils n’ont pas été correctement informés. Il s’agit de privilégier la communication dans ce qu’on appelle la « clinique communicationnelle », c’est-à-dire la mise en fonction de principes de communication médicale précisément adaptée à des propositions cliniques. d’Ailleurs, à cet égard, les impératifs de la communication, de l’éthique, de la déontologie et de la responsabilité, entretiennent des relations étroites.
Après ces questions juridiques et professionnelles, j’aimerais aborder l’activité d’écriture à laquelle vous vous consacrez.
Peut-être dois-je cela à mes origines slaves, car je suis originaire de l’Ukraine septentrionale. Ensuite, parce que j’ai subi de fortes influences culturelles sur le plan familial. J’ai ainsi eu la chance d’avoir pu, d’une manière discrète, comme je le sentais tout au moins, publier un certain nombre d’ouvrages. Il s’agit pour la plupart d’essais, à l’interface des sciences dites exactes et des sciences humaines. C’est une manière pour moi de prolonger ma réflexion à partir de mon vécu de praticien et d’universitaire.
Pour finir parlez-nous de vos projets.
Sur le plan universitaire, c’est de persévérer dans la préparation de nouvelles générations de praticiens à une donne professionnelle, qui à mon avis s’avère encore plus stimulante, parce que plus difficile. Je voudrais faire ressortir non pas l’aspect pénalisant de toutes ces contingences, mais un certain sens de la modernité. C’est-à-dire la nécessité pour les praticiens de s’adapter à un nouveau cahier des charges qui va vers de nouvelles possibilités de développement de l’exercice, elles-mêmes solidaires du dynamisme professionnel. Il ne s’agit pas de faire peur en quoi que ce soit, mais au contraire, de stimuler la vigilance et l’adaptabilité des praticiens. Il faut plaider pour la traçabilité des démarches et la recherche des objectifs de qualité.
Il conviendrait d’aboutir à une instrumentalisation des normes médico-judiciaires dans l’activité professionnelle. Principes et dispositions qui doivent être perçus par vos lecteurs comme des éléments contributifs de l’activité, et non pas comme des normes contraignantes visant à handicaper l’exercice. C’est le contrat de soin qui doit être réévalué dans le cadre d’une nouvelle relation partenariale soignant/soigné qui concerne les odontologistes au même titre que d’autres acteurs de santé.
