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Fiabiliser l’obturation du puit d’accès à la vis implantaire sur couronne céramique transvissée

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Le but de cet article et de sa vidéo associée (que nous vous conseillons de visionner en parallèle de l’article) est de proposer une méthode simple pour fiabiliser ce type d’obturation au maximum afin de la rendre pérenne mais aussi efficace et étanche afin de limiter au maximum la percolation bactérienne dans le micro-gap.

Fig. 1 : exemple de prothèses fixées transvissées : 37 transvissée unitaire directimplant. 46 et 47 : transvissées (et solidarisées) sur piliers multi-unit.

Depuis quelques années, le débat entre prothèse scellée supra-implantaire et transvissée a vu son intensité
largement diminuer à mesure que les implants à connexion conique se sont démocratisés. En effet, il semble
qu’aujourd’hui et cela est d’autant plus vrai sur ce type d’implants, que les avantages à la prothèse transvissée
sont supérieurs à ceux de la prothèse scellée.
Pour cette dernière, on note toujours ce risque de périimplantite qui serait dû à une fusée du ciment et plus
notamment pour des implants au design bone level et avec platform switching et connexion conique. En effet, dans leurs cas, l’excès de ciment est dans bien des cas quasi impossible à retirer car il a tendance à fuser dans la partie concave du pilier sous la limite couronne scellée-pilier implantaire.
En parallèle de ce constat, nous savons aussi que la stabilisation osseuse péri-implantaire est dépendante de
l’absence de bactérie dans le micro-gap (espace se trouvant entre le pilier implantaire et l’intérieur de l’implant et qui est réduit dans le cas d’implant à connexion conique).
Il est donc important que cet espace ne soit pas à la merci d’une percolation bactérienne qui proviendrait d’une
mauvaise obturation du puit de vis dans le cas d’une prothèse céramique supra-implantaire transvissée.
Le mauvais vieillissement que nous constatons parfois dans la bouche de nos patients sur d’anciennes obturations de puits de vis est en général dû :
– soit à une obturation avec du composite photo souple dit provisoire. Celui-ci n’est pas adapté pour le moyen et long terme, il finit par se déliter et ne présente aucune étanchéité.
– soit au composite qui s’est effondré ou brisé : en général, cela est dû à l’étage inférieur de l’obturation (qui permet de protéger la tête de vis lors de la réintervention) qui est réalisé avec un matériau trop souple : gutta percha, coton, résine temporaire souple…
– soit à une mauvaise liaison composite-céramique : il présente un joint d’un aspect terni mettant en évidence
le passage bactérien.

Fig. 2*: patient vu en première consultation et possédant des obturations en 15 et 17 avec percolation au niveau du joint composite-céramique. *Courtoisie Dr Serge Zagury

Pour pallier à cela, nous proposons 2 éléments importants dans le protocole présenté :
la protection de la tête de vis à l’aide d’un matériau présentant tous les avantages requis. Foulable et donc très stable mécaniquement, très dur une fois tassé, déposable facilement sans laisser de traces, inerte, stérilisable : le PTFE (ou teflon, son nom commercial) en bande très fine. Le fait d’avoir un fond d’obturation stable et bien dur évitera l’effondrement du composite sus-jacent.
un vrai protocole de collage du composite sur la céramique.

CAS CLINIQUE PRESENTÉ (VISIBLE SUR LA VIDÉO ASSOCIÉE)
Il s’agit de 3 couronnes supra-implantaires : 2 sur piliers multi-unit et 1 transvissée direct implant.

Fig. 3 : table pont préparée avec tout le matériel nécessaire

 

Fig. 3 bis : seringue de gel d’acide fluorhydrique (en haut) et seringue de Silane (en bas). Les 2 seringues sont protégées d’un sachet à usage unique.

Fig. 4 : teflon mis en forme de cône manuellement

 

 

 

 

 

 

– Après avoir bien désinfecté la connexion implantaire (chlorexidine et rinçage au sérum physiologique) ainsi
que le pas de vis de chacune des vis, la couronne est placée et vissée au torque recommandé par le fabriquant
après avoir réalisé les vérifications nécessaires (points de contact, occlusion, etc…).
– Il est important de s’accorder avec le prothésiste pour réaliser des puits de vis les
plus étroits possibles afin surtout de ne pas fragiliser les cuspides de la couronne. Il est
bien entendu également important que l’émergence du puit de vis soit la plus
centrée possible ce qui implique un parfait positionnement de l’implant préalablement.
– Il est très intéressant à ce stade de réaliser une photo occlusale de la couronne en
question afin de repérer facilement la zone du puit de vis en cas de réintervention car
le composite d’obturation est souvent bien mimétique même après plusieurs années si
le protocole a été bien suivi.

Mordançage du pourtour interne céramique du puit d’accès (c’est ici que se fera le collage) à l’acide
fluorhydrique à 9 %. 1min30 d’application sur de la céramique feldspathique, 30 secondes seulement sur du
disilicate de lithium (type EMax).
Rinçage abondant pendant 30 secondes et séchage.
Placement du PTFE : une longueur initiale d’environ 3cm de bandelette est découpée. Elle est d’abord mise en
forme manuellement afin de lui donner une forme de cône. Celui-ci est inséré à la précelle dans le puit de vis. Il est ensuite compacté fermement à l’aide d’un fouloir fin à bords mousse et à forme de tulipe : ceci est important car la forme classique de fouloir pourrait présenter un danger de suppression sur les parois céramiques et entraîner des microfélures. Il faut choisir un diamètre de fouloir bien inférieur au diamètre de puit

Fig. 5 : instruments pour fouler et sculpter le composite.

On rajoutera autant de teflon que nécessaire afin de ne laisser un espace de puit résiduel pas plus profond que 2-3mm.
– Il est important d’utiliser un Silane à ce stade (on préfère l’utiliser seul même dans le cas d’une utilisation d’un adhésif contenant un silane), de ne pas en mettre en excès et de le laisser 30 secondes en contact avant de le sécher totalement. Lors du séchage, utiliser une aspiration puissante et au contact de la dent afin d’éviter le contact entre le silane et les tissus mous.
– utilisation d’un adhésif. Polymérisation.
– Puis, obturation à l’aide d’un composite opaque afin de masquer l’effet grisâtre qui pourrait en résulter.
– Il est important d’éviter d’utiliser du composite fluide qui aura un taux de rétraction trop élevé et une trop faible résistance à l’abrasion.
– un polissage final est réalisé.
Le puit de vis ainsi obturé on évite ainsi certains écueils :
la base en Teflon bien foulée, tassée fermement, permet au composite sus-jacent de ne pas s’effondrer, se fêler.
L’étanchéité du collage évite la percolation bactérienne dans le micro-gap implantaire.
La réintervention est simple car le composite n’a pas été réalisé trop profond et le teflon se retire facilement à la sonde.

Fig..6 : panoramique finale

Scannez-moi ou cliquez pour visionner la vidéo

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A propos de l'auteur

Dr. Steve BENERO

Diplôme Universitaire d'Implantologie Chirurgicale et Prothétique de Paris 7
Lauréat de l'Académie Nationale de Chirurgie Dentaire
Implantologie-Parodontologie exclusive Paris 12

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