Le traitement esthétique d’une dent antérieure dévitalisée et dyschromiée représente un véritable défi en pratique clinique. En premier lieu, les techniques d’éclaircissement interne doivent être appliquées avec rigueur car elles constituent l’option la moins délabrante. Cependant, certaines colorations s’avèrent parfois résistantes à ces techniques, et la question légitime qui se pose alors est d’envisager la solution restauratrice la plus préservatrice possible.
Il est acquis depuis plus de 20 ans maintenant que le comportement biomécanique, et notamment la résistance de l’organe dentaire résiduel, est directement lié à la perte des tissus dentaires et non à l’absence d’une pulpe centrale (4). En effet, l’impact de la « déshydratation » est minimal comparé au volume dentaire perdu, soit suite au processus carieux, soit suite à la préparation du praticien.
Les études évaluant le pourcentage de perte tissulaire selon le type de restauration réalisée montrent un différentiel de 15 à 20 % entre la facette et la couronne périphérique (5, 6). Dès lors, il paraît judicieux d’envisager l’intervention a minima, préservant au maximum le tissu amélaire périphérique, et permettant de contrôler l’esthétique finale de la restauration. En ce sens, la facette en céramique collée constitue une option thérapeutique de choix, pour peu que le délabrement initial de la dent ne soit pas trop important (7-10). Elle bénéficie d’un recul clinique important et de taux de succès exceptionnels (11).
Protocole clinique
L’anamnèse et les examens cliniques
L’anamnèse et l’examen clinique doivent permettre d’identifier la cause initiale et le délai d’existence de la dyschromie. Selon que l’origine de la dévitalisation ait été traumatique (nécrose) ou carieuse, le délabrement est limité à une cavité d’accès endodontique ou à l’association de celle-ci avec des restaurations directes sur les quatre faces de la dent. Ces informations cliniques sont ensuite complétées par des examens radiographiques qui permettent alors d’évaluer la perte tissulaire globale (figure 1). Enfin, les rapports dento-gingivaux sont analysés et modifiés si nécessaire (12).
Les techniques d’éclaircissement
Une approche basée sur les techniques d’éclaircissement interne et externe doit toujours être initiée en première intention (fig. 2). Dans la plupart des cas, ces techniques permettent d’obtenir des résultats satisfaisants. Si tel n’est pas le cas, les techniques d’éclaircissement permettent au moins une amélioration de la couleur du support de collage et facilite ainsi le choix d’une vitrocéramique plus translucide qui offre un rendu esthétique meilleur (13, 14).
La résistance résiduelle et la forme de la préparation
Le critère de résistance mécanique principal sur les dents maxillaires antérieures est la présence d’une continuité de l’émail périphérique. La présence de restaurations proximales et surtout leurs profondeurs et leurs extensions vestibulo-palatines, doivent être considérées dès le début du traitement car elles conditionnent la forme de préparation de la facette, voire sa contre-indication au profit d’une préparation périphérique s’il le faut. L’examen fonctionnel vient compléter l’analyse de la perte tissulaire afin de poser l’indication de traitement par facette ou par couronne périphérique. Lorsque la dynamique occlusale est répartie sur l’ensemble des faces palatines des incisives-canines, sans surcharge, le risque de fracture est exclusivement lié au délabrement initial.
Ainsi, plusieurs situations cliniques peuvent se présenter :
- cavité d’accès endodontique seule,
- cavité d’accès endodontique associée à une ou deux restaurations proximales de faible volume,
- cavité d’accès endodontique associée à une ou deux restaurations proximales de gros volume,
- cavité d’accès endodontique associée à une ou deux restaurations proximales de gros volume et une perte d’angle ou du bord libre.
Dans les deux premières situations, l’indication d’une facette paraît être la solution thérapeutique la plus adaptée. Dans les deux dernières, la nécessité de restaurer la face palatine pour assurer la fonction occlusale, comme la ligne de finition de la préparation, imposent plus souvent le recours à une restauration périphérique. Un autre concept est parfois évoqué : il consiste à renouveler tout d’abord les anciennes restaurations directes en composite puis à préparer la facette selon les lignes de finition classiques, laissant au final des limites prothétiques dans l’émail et dans le composite. Si cette option est séduisante sur le plan de la préservation des tissus, elle pose la question du comportement mécanique de ces interfaces dans le temps.
L’obturation de la cavité d’accès endodontique
La cavité d’accès doit être obturée à l’aide d’un matériau composite, éventuellement associé à un tenon en fibre de verre si la résistance des parois résiduelles est jugée faible. Dans ce cas, il est indispensable que le tenon soit entièrement recouvert d’une épaisseur conséquente de résine composite dans sa partie occlusale, sans quoi la salive pourrait s’insinuer au sein du tenon fibré et lui faire perdre en partie ses propriétés mécaniques.
La préparation de la facette
Les règles qui prévalent à la préparation d’une facette sur dent vitale sont tout aussi applicables à la dent dévitalisée (15, 16). En particulier, le respect d’une préparation limitée à l’émail permet d’assurer la continuité de la ceinture amélaire et de maximiser l’adhésion de la céramique, garants de la pérennité de la facette (17). Pour ce faire, les protocoles de pénétration contrôlée associés ou non à un masque (mock-up) sont indispensables (fig. 3). La forme de préparation est conditionnée par l’objectif de recouvrement des restaurations directes préexistantes. Une attention particulière doit être portée à la position d’un éventuel retour palatin qui doit impérativement éviter la zone la plus concave de la face palatine, sujette à des contraintes mécaniques importantes et un risque de fracture accru (18).
La communication au laboratoire
La réalisation d’une facette sur une dent dyschromiée doit impérativement s’accompagner d’une transmission des informations de couleur, en particulier de la dent préparée, au laboratoire de prothèse. Dès lors, le céramiste détermine le degré de translucidité idéal de sa facette (14). Il peut s’aider de dies en résine de couleur reproduisant la couleur de la dent préparée (die Material, Ivoclar-Vivadent) (19).
Le collage
Après validation esthétique, le collage de la facette peut être envisagé (figure 5). Il répond en tous points aux recommandations habituelles sur dents vitales (6). Le recours à des systèmes adhésifs de type mordançage-rinçage est admis comme la meilleure option pour ce type d’indication (20-22). La préparation de la vitrocéramique fait appel à un protocole conventionnel de mordançage à l’acide fluorhydrique suivi d’un traitement au silane (23). Le collage sous digue garantit des conditions de travail optimales. Le contrôle à une semaine confirme l’excellente intégration esthétique des facettes dans le sourire de la patiente (fig. 4).
Conclusion
L’avènement du collage et des céramiques résistantes associé à une meilleure compréhension des principes biomécaniques de la dent nous conduisent logiquement à repousser sans cesse les limites des indications thérapeutiques (24). Dès lors que la restauration envisagée répond aux principes biomimétiques de reconstruction de l’organe dentaire, il est légitime de rechercher la solution technique la moins délabrante. Il en est ainsi des dents dévitalisées ne présentant pas de délabrements périphériques trop importants et qui tirent pleinement partie de la restauration par facette en céramique collée.
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