GREFFES DE TISSU CONJONCTIF AUTOGÈNES : CONSIDÉRATIONS BIOLOGIQUES ET TECHNIQUES

Article traduit de l’anglais (voir version anglaise) 

Les interventions d’augmentation des tissus mous sont indiquées pour corriger les déformations de la muqueuse buccale dans les sites parodontaux, péri-implantaires et édentés. les greffes de tissu mou autogènes sont généralement préférées à ces fins thérapeutiques en raison de leurs propriétés biologiques supérieures et de leurs performances cliniques globales par rapport aux substituts de greffe. Bien que la région palatine située entre la canine et la première molaire ait historiquement été considérée comme la principale source de greffes de tissus mous autogènes, principalement en raison de son accessibilité et de sa configuration dimensionnelle, il existe d’autres sites intra-oraux possibles avec des propriétés biologiques distinctes et plusieurs techniques de prélèvement pouvant être utilisées pour faciliter l’exécution de la procédure et maximiser les résultats du traitement.

INTRODUCTION
Un greffon peut être simplement définie comme un morceau de tissu vivant transplanté pour corriger une déformation. Les greffons n’équivalent pas les « substituts de greffe », qui sont des matériaux exogènes d’origine biologique ou synthétique ne contenant pas de cellules natives. Les greffes osseuses et de tissus mous ainsi que les substituts sont des composantes essentielles de la chirurgie plastique et reconstructrice contemporaine liée à la parodontie et aux implants (Chambrone & Avila-Ortiz, 2022). Les greffes de tissus mous autogènes et les substituts sont appliqués dans la pratique clinique contemporaine à des fins thérapeutiques diverses, les principales indications étant la modification du phénotype parodontal et péri-implantaire (par exemple, la largeur du tissu kératinisé, l’épaisseur gingivale/muqueuse et/ou l’augmentation de la hauteur du tissu supra-crestall) et le traitement des récessions gingivales et des défauts de la muqueuse marginale péri-implantaire (Chambrone et al., 2019 ; Gamborena & Avila-Ortiz, 2021 ; Tavelli et al., 2020).
Bien que les greffes de tissus mous autogènes présentent plusieurs inconvénients liés à la nécessité de prélever la greffe sur une zone donneuse (par exemple, hémorragie, temps opératoire prolongé, morbidité postopératoire accrue, moindre acceptation par les patients et, dans certains cas, volume tissulaire limité pour réaliser l’intervention prévue), elles sont généralement préférées pour les interventions d’augmentation des tissus mous en raison de leurs propriétés biologiques supérieures (par exemple, biocompatibilité, potentiel de revascularisation et rôle de soutien en tant qu’échafaudage pour la migration et la prolifération cellulaire) et de leurs performances cliniques globales à long terme par rapport aux substituts de greffe (Chambrone et al., 2022 ; Chambrone & Tatakis, 2015).
L’utilisation des greffes de tissu conjonctif sous-épithélial autogènes à des fins thérapeutiques diverses a été largement testée et documentée au cours des dernières décennies (Zucchelli et al., 2020).
Pour obtenir des résultats prévisibles et réussis, il est primordial que le clinicien possède une connaissance détaillée des caractéristiques biologiques et structurelles des greffes de tissus mous obtenues à partir de différentes zones intra-orales donneuses, des techniques de prélèvement disponibles, ainsi qu’une sélection de la technique chirurgicale la plus adaptée à une situation clinique donnée (par exemple, l’approche tunnélisée pour la couverture radiculaire).

CONSIDÉRATIONS BIOLOGIQUES
Les preuves croissantes concernant la biologie structurelle du parodonte et de ses structures environnantes ont conduit les cliniciens à une thérapie parodontale personnalisée, basée sur des principes biologiques solides plutôt que sur des préférences personnelles et des tendances.
Bien que la région palatine entre la canine maxillaire et la première molaire ait été historiquement considérée comme la principale source, les greffes de tissue conjonctif peuvent être prélevés à partir de differents sites intra-oraux, telles que le palais antérieur, le palais postérieur, la tubérosité maxillaire et le trigone rétro-molaire (zone rétro-molaire de l’arcade mandibulaire). Les résultats cliniques des procédures d’augmentation des tissus mous utilisant des greffes autogènes peuvent être largement influencés par le choix du site donneur. Par exemple, comparativement aux greffes de tissu conjonctif obtenus du palais latéral, ceux prélevés de la tubérosité maxillaire montrent généralement une excellente stabilité dimensionnelle et une rétraction postopératoire minimale, certains présentant même un comportement hyperplasique avec le temps (Pohl & Gluckman, 2024).
Les mécanismes biologiques derrière ces phénomènes ne sont pas encore entièrement élucidés. Des études récentes sur la biologie structurelle et moléculaire des greffes de tissus conjonctif prélevés à partir de différentes sources intra-orales ont révélé des différences morphométriques et cellulaires uniques entre elles (Garcia-Caballero et al., 2023; Sanz-Martin et al., 2019; Stuhr et al., 2023), ce qui pourrait en partie expliquer certaines variations dans la réponse phénotypique après les interventions d’augmentation des tissus mous.

Il a été démontré que la composition structurelle des sites donneurs varie entre les individus et même au sein d’un même individu. La lamina propria des greffes provenant de la tubérosité est généralement plus dense et plus épaisse comparativement à celle du palais antérieur et postérieur (Dellavia et al., 2014). Comme montré dans la Figure 1, la couche sous-muqueuse est moins prononcée ou même absente dans la région de la tubérosité et du trigone rétro-molaire, ce qui se traduit par une structure plus organisée, moins vascularisée et glandulaire (Stuhr et al., 2023). À l’inverse, les régions plus profondes de la muqueuse palatine présentent une proportion plus importante de sous-muqueuse, principalement dans la zone canine et prémolaire. Lors du choix du site donneur, les cliniciens doivent tenir compte de ces propriétés, en fonction du phénotype parodontal existant, de la technique à appliquer et des besoins spécifiques du patient.

Fig. 1 : photomicrographies d’échantillons de tissus humains provenant de différents sites donneurs (coloration à l’hématoxyline et à l’éosine). A) Palais antérieur ; B) Palais postérieur ;
C) Tubérosité maxillaire, D) Trigone rétro-molaire.

En outre, il a été démontré qu’il existe des différences biologiques en termes d’expression génique entre les différents sites donneurs intra-oraux, les sites de la tubérosité maxillaire et du trigone rétro-molaire présentant une expression plus élevée des gènes liés à la biosynthèse du collagène et à la signalisation cellulaire comparativement au palais latéral (Stuhr et al., 2023).
Des enzymes, telles que la lysyl hydroxylase (LH) et la lysyl oxydase (LO), ainsi que leurs glycoprotéines collaboratrices, comme la thrombospondine 2 (THBS2), ont été hypothétiquement impliquées dans l’optimisation et la régulation de la réticulation et de la maturation du collagène (Figure 2).

Fig. 2 : illustration montrant les gènes qui se sont révélés significativement surexprimés ou sous-exprimés. Les gènes marqués plus près du site donneur (en bleu) étaient plus fortement exprimés, et les gènes plus éloignés étaient sous-exprimés par rapport au site donneur opposé. AP, palais antérieur ; PP, palais postérieur ; MT, tubérosité maxillaire ; RP : trigone rétro-molaire (Réutilisé avec la permission de Stuhr et al. 2023).

Tableau 1 : considérations biologiques et avantages/inconvénients cliniques du prélèvement de greffe de tissu conjonctif en fonction du site donneur.

En résumé, les cliniciens doivent comprendre que l’hétérogénéité phénotypique et les propriétés prolifératives des tissus mous buccaux peuvent jouer un rôle dans les résultats cliniques des interventions d’augmentation des tissus mous (Tableau 1).
L’ampleur de ces différences est également influencée par d’autres facteurs, tels que l’état de santé général
du patient, le niveau d’expérience du clinicien, les techniques chirurgicales utilisées et le processus de cicatrisation.
Chaque patient présente un environnement biologique unique, nécessitant une stratégie personnalisée pour optimiser le succès à long terme.
La section suivante abordera spécifiquement les nuances des différentes techniques de prélèvement, en examinant les méthodologies et la manière dont elles s’alignent sur les principes biologiques fondamentaux déjà abordés.

TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT
Lors de la décision du site donneur pour le prélèvement des greffes de tissu conjonctif autogènes, les cliniciens doivent tenir compte non seulement des propriétés biologiques de celui-ci, mais aussi du contexte clinique spécifique. La décision doit être basée sur des facteurs tels que les caractéristiques du site receveur, la morphologie du site donneur, la quantité de tissu disponible, la technique employée, les résultats de cicatrisation attendus après l’augmentation des tissus mous, et, bien entendu, les objectifs thérapeutiques. Dans la pratique clinique quotidienne, les indications les plus courantes des greffes de tissu conjonctif sont la couverture radiculaire, la correction des déhiscences des tissus mous péri-implantaires et le gain de volume des tissus mous dans les régions esthétiques.
Comme mentionné précédemment, les greffes de tissu conjonctif peuvent être obtenues à partir du palais antérieur ou postérieur, de la tubérosité maxillaire et du trigone rétro-molaire. Bien que la zone la plus fréquemment utilisée soit traditionnellement la muqueuse palatine entre l’angle distal de la canine maxillaire et l’aspect distal de la première molaire, suivie de la région de la tubérosité maxillaire, chaque région donneuse est associée à une série d’avantages et d’inconvénients cliniques, résumés dans le Tableau 1.
Différentes approches techniques pour le prélèvement des greffe de tissu conjonctif ont été décrites.

• PRELEVEMENTS PALATINS
  APPROCHE DIRECTE
  Cette approche vise à obtenir une greffe de tissu conjonctif sans restes épithéliaux en effectuant une série d’incisions intra-orales. L’approche classique, également connue sous le nom d’accès en trappe, consiste en une incision longitudinale mésiodistale parallèle unique suivie de deux incisions verticales à chaque extrémité. Ensuite, un lambeau d’épaisseur partielle ou totale peut être soulevé pour prélever la lamina propria sous-jacente avec ou sans sous-muqueuse par dissection précise. Comme le montre la Figure 3, d’autres modifications techniques peuvent également être appliquées, telles :
  – un accès en forme de L, évitant l’une des incisions verticales
  – une méthode d’incision parallèle double avec un scalpel à double lame
  – une incision linéaire unique suivie d’une dissection sous-épithéliale interne

Fig. 3 : mosaïque illustrant différentes méthodes de prélèvement d’une greffe de tissu conjonctif : A) accès conventionnel par trappe ; B) accès en L ; C) double incision parallèle ; D) technique de l’incision unique.

Comme dans le processus de prélèvement d’une greffe gingivale libre, l’incision longitudinale la plus coronaire pour obtenir une greffe de tissu conjonctif doit être effectuée à au moins 1 mm apicalement de la base du sillon gingival palatin. Dans la plupart des cas, une fermeture primaire de la plaie peut être obtenue après une approche directe de prélèvement.

APPROCHE INDIRECTE
Cette approche consiste à la désépithélialisation de la greffe muqueuse soit intra-orale avec l’utilisation d’une fraise avant l’extraction de la greffe, soit extraorale avec un scalpel une fois la greffe muqueuse prélevée, comme illustré dans la Figure 4.

Fig. 4 : désépithélialisation extra-orale d’une greffe gingivale libre à l’aide d’une lame chirurgicale neuve (A). épithélialisation intraorale d’une greffe gingivale à l’aide d’une fraise boule diamantée montée sur turbine haute Vitesse. (B).

Une étude récente a montré que la méthode de désépithélialisation intra-orale est légèrement plus efficace pour enlever la couche épithéliale et présente une série d’avantages, tels que la rapidité, la réduction des coûts, une meilleure visualisation, une plus grande préservation de la lamina propria et un retrait plus facile de l’épithélium dans les zones non planes (Couso-Queiruga et al., 2023).

• PRELEVEMENTS TUBEROSITAIRES

Les greffes provenant de la tubérosité maxillaire et du trigone rétromolaire à l’arcade mandibulaire peuvent être prélevées selon les principes de la technique du Distal Wedge ou avec une approche de gingivectomie, comme montré dans la Figure 5.

Fig. 5. greffe gingivale libre prélevée dans la région tubérositaire par gingivectomie à l’aide d’un scalpel 12D. Dans le cadre des techniques bilaminaires, il est crucial de retirer l’épithélium dans les zones à enfouir sous le lambeau.

Des greffes de tissu mou partiellement épithélialisées peuvent également être utilisées dans certaines situations cliniques (par exemple, la couverture radiculaire ou la fermeture de la cavité d’extraction), en laissant intentionnellement la portion épithélialisée exposée à la cavité buccale. Cependant, dans les cas où la greffe de tissu conjonctif autogène doit être complètement enfouie, tout résidu épithélial doit être enlevé pour éviter des complications, telles que la formation de kystes.
Diverses méthodes peuvent être utilisées pour protéger la zone donneuse après le prélèvement d’une greffe de tissu conjonctif autogène. Ces stratégies peuvent inclure l’application de composite fluide, de colle chirurgicale (par exemple, le cyanoacrylate), la pose de pansements à base de collagène ou de cellulose oxydée, de sutures et/ou l’adaptation d’un stent palatin personnalisé pour couvrir la plaie. Un exemple de deux méthodes différentes pour protéger le site donneur est illustré dans la Figure 6.

Fig. 6 : sites donneurs traités avec une éponge de collagène fixée avec du cyanoacrylate (à gauche) ou avec une combinaison de cyanoacrylate et de sutures résorbables simples.

CONCLUSION
Les greffes de tissus mous autogènes sont une ressource précieuse dans le contexte de la chirurgie mucogingivale pour corriger et prévenir les déformations parodontales et péri-implantaires. Les greffes de tissu conjonctif ont des indications spécifiques pour traiter une grande variété de cas cliniques, y compris la correction des défauts de récession gingivale unique et multiple. Une compréhension approfondie des propriétés structurelles et biologiques des différents sites donneurs intra-oraux, ainsi que la reconnaissance des avantages et inconvénients cliniques des différentes techniques de prélèvement, sont essentielles pour optimiser l’exécution de la technique chirurgicale et augmenter les chances d’obtenir un résultat satisfaisant.

BIBLIOGRAPHIE

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