Le positionnement tridimensionnel de l’implant et sa localisation par rapport au couloir prothétique sont des facteurs fondamentaux conditionnant la réussite du traitement prothétique implanto-porté. La reconstruction des défauts osseux est parfois nécessaire pour répondre aux exigences physiologiques et prothétique garantes de pérennité. Le but étant in fine une cohérence entre le positionnement des couloirs osseux et prothétique. Lors d’une greffe osseuse, le volume reconstitué chirurgicalement ne sera pas celui consolidé dans le temps. Le greffon sera remodelé par plusieurs facteurs dont les contraintes tissulaires, les apports vasculaires et sa localisation anatomique. On estime à 60 % la résorption osseuse entre la greffe et la mise en charge, plus précisément 35 % de fonte après la pose implantaire. (WIDMARK 1993). La revascularisation du greffon conditionne sa résorption. La formation de micro capillaires est permise par la non exposition et l’immobilité stricte de la greffe. (KHOURY 2007). Les mécanismes de néovascularisation précédant la formation osseuse sont modulés par les réponses immunitaire et inflammatoire inhérentes à chaque patient en fonction des pathologies systémiques, des antécédents oncologiques, d’éventuelles carences en vitamine D…. Le périoste joue un rôle clé pour la protection du greffon, l’herméticité et l’apport de la vascularisation. L’os autogène présente des propriétés ostéo inductrices et ostéo conductrices qui en font le matériau de choix pour les réhabilitations des défauts osseux les plus importants. (KHOURY 2007)
La qualité du greffon est également primordiale pour son intégration. Plusieurs paramètres impactent son remodelage notamment sa nature, son volume, son épaisseur de corticale, sa proportion d’os spongieux et sa provenance. Cet acte difficilement prédictible est donc patient et opérateur dépendant. Le protocole décrit par Khoury dans les années 2000 avec splitting et amincissement de l’os cortical qui servira pour le coffrage de particules osseuses rendra la technique plus reproductible. La réaction inflammatoire y est diminuée par rapport à une xénogreffe ou allogreffe. (KHOURY 2010)
Coffrage d’os particulé secteur antérieur.
Une des problématiques de l’os autogène est le site donneur. Il peut être exo ou intra buccal
en fonction du volume du défaut à reconstituer. Actuellement, les prélèvements se font principalement sur la symphyse mentonnière ou au niveau de la ligne oblique externe (LOE) proche du ramus. (BLOCK 2009, SOHN 2007, HAPPE 2007).
Le prélèvement symphysaire est de bonne qualité (bloc cortico spongieux) avec une facilité d’accès opératoire mais le volume de prélèvement est plus limité et les paresthésies décrites font que la zone rétromolaire mandibulaire est devenue le site donneur de choix ( SITTITAVORNWONG 2010, SOHN 2007).
La ligne oblique externe offre ainsi une zone de prélèvement plus importante sans le préjudice esthétique d’une intervention sur la partie mentonnière. L’accès chirurgical bien connu et couramment pratiqué en chirurgie orale (Germectomie de la DDS) peut être parfois difficile d’accès et le contrôle visuel n’est pas toujours aisé. Le contrôle des tracés d’ostéotomie en 3 dimensions est parfois aléatoire. (NKENKE 2014, KHOURY 2007).
Certains auteurs décrivent un prélèvement à la MicroSaw (KHOURY 2007) d’autres à l’aide de la piezochirurgie (SOHN 2007 et HAPPE 2007) avec ou sans guide (DE STAVOLA 2015).
Nous allons donc essayer de voir si l’utilisation d’un Guide d’ostéotomie dans les prélèvements à la Ligne Oblique Externe présente un intérêt.
PARTICULARITÉ DU PRÉLÈVEMENT AU NIVEAU DE LA LIGNE OBLIQUE EXTERNE
Avant toute intervention chirurgicale, un examen approfondi doit être réalisé. La palpation digitale de la
zone est réalisée, l’accessibilité quantifiée (ouverture buccale mesurée) et le volume du greffon prélevable est mesuré à l’aide de l’imagerie 3D. La prévisualisation du greffon est indispensable afin de s’assurer de la quantité d’os disponible pour la reconstruction osseuse.
Le tracé d’ostéotomie peut être réalisé à l’aide de tréphine (BLOCK 2009), de fraise fissure (SITTITAVORNWONG 2010), avec une MicroSaw® (KHOURY 2007) ou à l’aide de la piézochirurgie (SOHN 2007, HAPPE 2007). Certains praticiens préfèrent la MicroSaw® pour la finesse du tracé d’ostéomie, la précision et la rapidité d’exécution. D’autres praticiens favorisent la piezochirurgie pour sa facilité d’accès (inserts angulés pour les secteurs postérieurs) et l’absence de risque de lésion des tissus mous. Hanser et Doliveux ont comparé les deux techniques en 2018 sur 34 patients. La MicroSaw® présente une rapidité de prélèvement supérieure à la piezochirurgie (Différence de temps opératoire moyen de 10 min). Le volume osseux prélevé est légèrement supérieur avec la MicroSaw®. On obtient un volume moyen de 1,6 cm3 avec MicroSaw® contre 1,26 cm3 avec la piezochirurgie (Volume mesuré avec la technique d’Archimède en solution saline). Les suites postopératoires décrites sont similaires. Dans les deux types de prélèvements, des paresthésies passagères peuvent subsister jusqu’à quelques mois. L’ostéotomie apicale est le plus souvent proche du nerf alvéolaire inférieur. Il est possible de ne pas réaliser ce tracé (CORDARO 2011) ou de le faire en épaisseur partielle (CLAVERO 2003) afin d’éviter les risques de lésions nerveuses. Cependant, fracturer la partie apicale présente plusieurs inconvénients dont le non contrôle du tracé et la finesse de la paroi prélevée qui peut empêcher le splitting futur.
En 2015 dans une étude sur 3874 prélèvements, Khoury a montré que 58,9 % des tracés apicaux étaient sous la loge du nerf alvéolaire inférieur. Sur ces 58,9 %, 7,5 % se sont terminés par une exposition du nerf alvéolaire inférieur accompagnée d’un trouble sensitif. Lors de l’ostéotomie à la MicroSaw®, l’enfoncement maximum du disque est de 2 mm ce qui devrait éviter le risque de lésion dans la majorité des cas mais Fistarol montre en 2017 dans une étude sur 50 patients que 26 % présentait un Nerf alvéolaire inférieur à moins de 2 mm de la corticale osseuse vestibulaire.
Ramus-External oblique ridge distance < 2 mm in 26 % of cases. FISTAROL et Al 2017 COIR.
On comprend alors aisément le risque de lésion ou d’exposition nerveuse lorsque l’on cherche à maximiser la surface et le volume d’os prélevé et ceux même avec la piezochirurgie qui, si elle limite le risque de lésion du nerf, n’empêche en aucun cas l’exposition et donc les éventuelles paresthésies.
C’est pour sécuriser le positionnement des tracés d’ostéotomie et donc les risques de lésions nerveuses que De Stavola a décrit en 2015 une procédure avec guide de prélèvement afin d’optimiser le volume prélevé et sécuriser le geste chirurgical. Il décrit cette procédure chirurgicale guidée avec des inserts de piezochirurgie. Cette technique guidée semble plus délicate avec la MicroSaw®.
A partir d’une imagerie tridimensionnelle (CBCt ou scanner), des logiciels de planification permettent la conception d’un guide de prélèvement. Ce guide offre la possibilité d’optimiser la profondeur et l’angulation des traits d’ostéotomies pour obtenir le bloc osseux le plus adapté au défaut osseux à reconstruire.(1) Dans sa conception, le guide doit être le moins encombrant possible afin de favoriser la vue directe et l’accès. La stabilité est primordiale pour garantir la précision du trait d’ostéotomie. De Stavola recommande de le fixer avec une vis d’ostéosynthèse en partie occlusale.
Guide selon DE STAVOLA
L’utilisation de guide de prélèvement permet ainsi de prélever des blocs plus volumineux tout en sécurisant le geste. En 2015, De Stavola a montré que sur une chirurgie guidée, le scanner de contrôle post opératoire montrait une différence de trait de coupe de 0,25 mm par rapport à la planification précision évidemment compliquée à atteindre à main levée.
D’autres conceptions de guide peuvent être imaginées. En plus de l’appui osseux, un appui dentaire occlusal permet de renforcer la stabilité du guide. une cale d’ouverture peut être ajoutée au guide afin de soulager le patient et de garantir une meilleure ouverture buccale. Néanmoins, ce type d’artifice supplémentaire peut limiter la visibilité et l’accès à la zone de prélèvement. Il convient alors de trouver le bon compromis entre la sécurité opératoire apportée par le guide et l’accessibilité chirurgicale à la ligne oblique externe.
Exemple de conceptualisation de Guide à appui dentaire.
Ce compromis entre l’encombrement, la rigidité, la solidité et le coût est en perpétuelle évolution. De nouveaux matériaux sont testés régulièrement.
Nous nous sommes particulièrement intéressés à trois matériaux :
1/ Dental SG : biocompatible, stérilisable à chaud, cassante.
2/ Dental LT : biocompatible, stérilisable à froid, moins cassante que la SG.
3/ Nylon : stérilisable à chaud, élasticité supérieure mais avec une déformation faible donc compatible à l’utilisation en guide, plus résistant à la casse mais plus onéreux.
Exemple de modélisation guide en Dental LT ou SG avant impression 3D (Laboratoire Praud à Nantes)
Exemples de modélisation guide en Dental LT ou SG avant impression 3D (Laboratoire Praud à Nantes)
CAS CLINIQUE D’ILLUSTRATION
Femme de 62 ans présentant un endentement 35, 36, 37 avec volume osseux insuffisant pour poser des implants en face du couloir prothétique.
Après analgésie locorégionale à l’alphacaïne 1/100 ème, un lambeau de pleine épaisseur est élevé par incision sulculaire en D de 34 puis crestale se prolongeant en distovestibulaire remontant le long de la branche montante. un Safescraper est utilisé afin de récupérer des particules osseuses. (fig.1)
Fig 1
Le guide est positionné et stabilisé par une vis d’ostéosynthèse. (fig. 2)
L’ostéotomie est réalisée à la piezochirurgie. (fig. 3)
Le greffon est luxé. (fig. 4)
Fig. 2
Fig.3
Fig. 4
Le greffon est aminci au safescraper puis splitté. (fig 5, 6 et 7)
Fig. 5 ,6 et 7
Les lamelles osseuses ainsi obtenues sont positionnées pour réaliser le coffrage qui accueillera l’os particulé. (fig. 8 et 9)
Fig. 8 et 9
Le lambeau est repositionné et suturé au monofilament 5/0 résorbable après libération des tensions. A la réouverture, nous découvrons un os vascularisé caractéristique de cette technique qui respecte la physiologie osseuse (fig. 10)
Le couloir osseux est maintenant en face du couloir prothétique et permettra la mise en place d’implants dans de bonnes conditions. (fig. 11)
Fig. 10 et 11
DISCUSSION
Suite à 10 cas cliniques réalisés avec des guides les auteurs ne sont pas convaincus de l’intérêt des guides d’ostéotomie dans les prélèvements à la ligne oblique externe. Si certains les utilisent de façon courante, nous pensons que les réelles indications demeurent très rares, dans des cas extrêmes ou l’exploitation maximum des volumes est nécessaire pour éviter de recourir à plusieurs sites de prélèvements. Comme dans tout protocole opératoire, le meilleur des guides ne peut être tiré qu’en cas d’utilisations fréquentes et le nombre restreint d’indications en fait un outil d’intérêt discutable.
Ce que l’on aime avec le guide :
– la possibilité de rester dans la zone de sécurité
– la précision du volume osseux prélevé et de la forme du greffon sans avoir à faire de mesure per opératoire
– le coté didactique dû à la nécessité de réflexion pré opératoire.
Ce que l’on aime moins avec le guide :
– l’encombrement
– le temps moyen d’intervention augmenté de plus de 20 % (sans compter le temps de planification)
– l’obligation d’utilisation de la piezochirurgie
– le coût qui dans les cas de sous-traitance du prothésiste pour se procurer un guide en Nylon nous a fait nous demander si l’utilisation d’os de banque n’aurait pas été plus appropriée…
CONCLUSION
De Stavola a montré que l’utilisation d’un guide de prélèvement peut être indiquée dans certaines situations notamment avec anatomie complexe. Le guide apporte une sécurité opératoire et une certaine sérénité. Cependant, il possède un coût parfois élevé de fabrication et un encombrement important en bouche. Ce volume impose un lambeau souvent plus large et des interférences avec les écarteurs sont aussi à craindre. Comme dans toutes les chirurgies guidées des défauts de positionnement et de stabilité peuvent être la cause d’erreurs non négligeables. L’expérience prime donc pour pouvoir identifier une anomalie et éventuellement réaliser le geste sans guide. L’intérêt du guide est donc limité et ne convainc pas tous les praticiens de chirurgie orale. Cet outil peut être cependant un excellent support pédagogique grâce à la réflexion pré chirurgicale nécessaire en permettant la sécurisation du geste dans une zone à accès restreint. La piézochirurgie est actuellement plus lente pour les tracés d’ostéotomie que la MicroSaw®. Le volume occupé par le guide ne permet pas l’utilisation de cette dernière. Il se peut que dans quelques années, les guides puissent avoir une épaisseur amoindrie et une résistance permettant un encombrement plus réduit et pourquoi pas l’utilisation de la MicroSaw®. une autre piste à explorer sera peut-être aussi la chirurgie assistée par navigation dynamique.
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