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Aménagement des tissus mous péri-implantaires : greffe épithélio-conjonctive et greffe conjonctive

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Il est admis depuis de nombreuses années par des auteurs tels que Lang et Loê (3) ou encore Warrer et coll. (6), que des mouvements répétés de la muqueuse marginale dus à l’absence de gencive kératinisée et attachée, peuvent provoquer l’invasion bactérienne du sulcus et mettre en péril l’implant. Pour remédier à ces problèmes, l’apport de gencive kératinisée et attachée ainsi que du tissu conjonctif s’avèrent être des conditions sine qua non dans certains cas pour se prévaloir d’échec fonctionnel ou esthétique au niveau des implants.

Les tissus mous péri-implantaires

Alors qu’il n’existait qu’une relation dento-parodontale, la perte de la dent s’accompagnant de la disparition du support parodontal, il est venu se créer une relation implanto-parodontale histologiquement différente de la première.

L’épithélium de jonction est anatomiquement et physiologiquement similaire à celui de la jonction gingivo-dentaire avec la présence d’une lame basale et d’hémidesmosomes. Il existe une interaction entre les cellules conjonctives et le dioxyde de titane présent en surface des implants. Des fibres de collagène cheminent parallèlement à la surface de l’implant puisque aucune insertion n’est possible dans l’implant, et perpendiculairement à l’os alvéolaire pour se fixer au périoste (2). Ceci est la première différence fondamentale entre la dent et l’implant car lors d’une agression extérieure, l’infection pourra se propager plus rapidement en direction apicale et ne sera pas arrêtée par les fibres perpendiculaires cémento-gingivales. Le tissu conjonctif péri-implantaire est riche en collagène, mais pauvre en fibroblastes, ce qui traduit un renouvellement cellulaire réduit. Cette deuxième différence est également importante car lors d’une infection ou d’une agression, le turn-over étant moins rapide, les tissus pourront moins bien se défendre. Les structures vasculaires deviennent de moins en moins fréquentes en partant de l’épithélium de jonction pour aller vers la surface osseuse. Cette dernière différence montre encore une fois que les tissus mous péri-implantaires ont une capacité à se défendre face à l’agression ou à l’infection bien inférieure à celle du parodonte.

La gencive attachée a plusieurs rôles de part sa structure et sa position anatomique. Elle fait partie au même titre que le palais dur des muqueuses masticatoires. Son épithélium est pavimenteux stratifié kératinisé. Le chorion est très dense, riche en fibres de collagène fermement ancrées au cément et à l’os sous-jacent. Par le fait qu’elle sertisse la dent ou l’implant et quelle soit constituée de tissu conjonctif kératinisé, elle prévient la propagation de l’inflammation au niveau des tissus profonds. De plus, elle prévient le récession de la gencive marginale ce qui est intéressant pour le maintien à long terme d’une esthétique adéquate. Sa présence élimine également tout mouvement excessif de la gencive libre qui pourrait entraîner une rupture de l’attache conjonctive et par la suite une porte d’entrée pour les bactéries. Enfin, nous pouvons mettre en avant son rôle essentiel dans la résistance aux traumatismes dus au brossage.

La gencive kératinisée et attachée autour des implants ?

La question de savoir, si le fait de ne pas avoir une zone convenable de gencive kératinisée et attachée pouvait compromettre la possibilité d’assurer une maintenance et favoriser une dégradation des tissus de soutien parodontaux et péri-implantaires, a suscité beaucoup d’intérêt. Bien que chacun s’accorde à dire que la présence de gencive kératinisée et attachée est souhaitable en bordure des implants, il n’y a pas de consensus selon lequel il serait absolument nécessaire de la rétablir si elle venait à manquer. En effet, la plupart des études à long terme ne trouvent pas de longévité supérieure pour les implants entourés de tissu kératinisé. Néanmoins, Newman et Flemming en 1988 (4), ont observé que lorsqu’un implant émerge dans une muqueuse kératinisée attachée, la maintenance se fait plus facilement et les tissus mous péri-implantaires résistent mieux aux agressions mécaniques que lorsqu’ils émergent au sein d’une muqueuse alvéolaire non kératinisée et mobile.

Les utilisations des différentes techniques La gencive kératinisée et attachée autour des implants a plusieurs rôles de même que lorsqu’elle est présente autour d’une dent. Ses fonctions principales étant d’empêcher un effondrement des tissus autour de l’émergence de l’implant pouvant entraîner un déficit esthétique et fonctionnel, de faciliter la prise d’empreintes, d’avoir une hauteur et une épaisseur adéquate de gencive pour protéger l’implant et le sillon péri-implantaire, de permettre une sertissure et une attache conjonctive ferme autour de l’implant pour protéger celui-ci des infection et éviter qu’elles ne se propagent en direction apicale et elle permet réade faciliter la maintenance (5) (7). Nous utiliserons la greffe épithélio-conjonctive, afin d’augmenter la surface de gencive kératinisée et attachée autour des implants dans un but fonctionnel, et la greffe conjonctive afin d’épaissir la gencive péri-implantaire dans un but esthétique. Ces techniques seront plutôt utilisées avant la mise en place des implants.

Description de deux cas cliniques

Cas n°1

cas-clinique-tissus-peri-implantaire

Il s’agit d’une patiente de 53 ans venue nous voir en consultation pour une réhabilitation prothétique fixe en remplacement de sa PAP. Les examens cliniques et radiologiques nous permettent de lui proposer la mise en place de trois implants. Étant donné que la ligne de jonction muco-gingivale est située sur le sommet de la crête (Fig. 1), nous avons décidé de réaliser une greffe epithélio-conjonctive avant la chirurgie implantaire, afin d’augmenter la hauteur de gencive attachée en vestibulaire. La première étape est une empreinte qui nous sert pour le guide radiologique, le guide chirurgical et la plaque de protection palatine (Fig. 2).

La préparation du site receveur est réalisée à l’aide d’une incision au niveau de la jonction muco-ginocusgivale et d’une dissection en epaisseur partielle afin de nous permettre de réaliser des sutures périostées résorbables afin de maintenir apicalement la muqueuse alvéolaire (Fig. 3 et 4). Le prélévement du greffon est en épaisseur partielle de façon identique sur toute sa longueur (Fig. 5), la plaque palatine est aussitôt mise en place sur le site donneur (Fig. 6). Le greffon est mis en place sur le site receveur et suturé afin d’assurer son immobilisation (Fig. 7). Les sutures sont déposées à 10 jours. Trois implants ont été mis en place à deux mois. Après retrait des vis de cicatrisation nous constatons que les implants sont entourés d’une surface de gencive kératinisée et attachée conséquente (Fig. 8). Cela nous permettra une prise d’empreinte dans de bonnes conditions ainsi qu’une maintenance grandement facilitée pour la patiente, à cause de l’augmentation de profondeur et de largeur du vestibule.

Cas n°2

cas-clinique-greffe-conjonctiive

Il s’agit d’un patient de 26 ans qui présente un effondrement gingival et osseux vestibulaire après extraction de 14 sans préservation de l’alvéole (Fig. 9). Les examens cliniques et radiologiques nous montrent qu’il est possible de mettre en place un implant au sein du couloir prothétique sans réaliser de greffe osseuse. Cependant après examen de la concavité vestibulaire (Fig. 9), nous décidons de réaliser une greffe conjonctive dans le but d’épaissir les tissus mous pour améliorer l’esthétique. Le site receveur est donc disséquer en épaisseur partielle sans réaliser de décharge afin d’éviter toute cicatrice et de permettre une meilleure vascularisation du greffon (Fig. 10). Un greffon conjonctif est prélevé au niveau de la tubérosité maxillaire en réalisant deux incisions parallèles selon la technique de Corn (Fig. 11 et 12). La suture du greffon débute par un passage de l’aiguille au fond de l’enveloppe (Fig. 12), ensuite à travers le greffon et enfin ressort au fond de l’enveloppe (Fig. 13 et 14). Il ne reste qu’à faire glisser le greffon dans l’enveloppe (Fig. 14) et de le suturer par un point en O (Fig. 15). Les sutures sont déposées à 10 jours (Fig. 15) et à deux mois la cicatrisation est complètement achevée (Fig. 16). Un implant (Astra) est alors mis en place et après trois mois d’ostéo-intégration, nous observons un environnement gingival satisfaisant (Fig. 17). La prothèse est réalisée et montre une intégration esthétique favorable (Fig. 18).

greffe-conjonctive

Conclusion

L’environnement tissulaire péri-implantaire est un des principaux éléments non seulement garant de la pérennité de l’implant à long terme, mais aussi participant au résultat esthétique de la future prothèse. De ce fait, une évaluation de l’état, de la qualité des tissus et de leur résistance est indispensable dans la prise de décision thérapeutique. Même si pour Albrektsson (1), la présence de gencive kératinisée péri-implantaire n’influe pas sur le succès à long terme de l’implant si la maintenance est bonne, l’aménagement des tissus mous parait favoriser le résultat esthétique et fonctionnel dans de nombreux cas.

Bibliographie

1. Albrektsson T. , Zarb G. , Worthington P. , Eriksson A. R. The long-term efficacy of currently used dental implants : a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986 Summer; 1(1):11-25
2. Berglundh T. , Lindhe J. , Ericsson I. , Marinello C. P. , Liljenberg B. , Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Department of Periodontology, Faculty of Ondontology, University of Gothenburg, Sweden
3. Lang N. P. , Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972 Oct; 43(10):623-7
4. Newman MG, Flemmig TF. – Periodontal considerations of implants and implant associated microbiota. Int J Oral Implantol. 1988; 5(1):65-70
5. Ono Y. , Nevins M. , Cappetta E. G. The need for keratinized tissue for implant. Chicago Quintessence Publishing CO; 1998. 227-37
6. Warrer K. , Buser D. , Lang N. P. , Karring T. Plaque-induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys. Clin Oral Implants Res. 1995 Sep; 6(3):131-8
7. Wennstrom J. L. , Bengazi F. , Lekholm U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clin Oral Implants Res. 1994 Mar; 5(1):1-8

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A propos de l'auteur

Dr. Rémi COLOMB

Ancien Assistant hospitalo-universitaire chargé d'enseignement

Dr. Reynald DA COSTA NOBLE

Maître de Conférences des Universités en Parodontologie
Praticien Hospitalier
Docteur en Sciences Odontologiques
Docteur d'Etat en Odontologie
Clinical Visiting Professor New York University
Directeur du Programme International New York University
Responsable Scientifique du CEIOP

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