En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptés à vos centres d'intérêts.

LEFILDENTAIRE est un site réservé aux professionnels de la santé dentaire.
Si vous n'êtes​ pas un professionnel de santé, vous pouvez obtenir des réponses à vos questions par des experts sur Dentagora.fr en activant le bouton Grand Public.

Je suis un professionnel Grand Public

Les complications sinusiennes post implantaires

0

Même si la réhabilitation prothétique implantoportée des segments maxillaires postérieurs est une technique fiable et sûre, elle reste exposée à des complications endosinusiennes, dès que la chirurgie pré et péri-implantaire prévoit une effraction de la corticale sinusienne (mise en place d’implant sur hauteur de crête de moins de 10 mm , pose d’implants avec ou sans comblement par voie crestale, comblement sous sinusien par voie externe) Ces complications peuvent mettre en péril le projet implantaire, avec persistance dans certains cas de séquelles endosinusiennes.

Complications hémorragiques

Un hémosinus est observé en cas d’effraction de la muqueuse sinusienne ou par atteinte des anastomoses des artères alvéolaires intraosseuses de diamètre supérieure à 1.5 mm. Cet hémosinus est drainé dans la fosse nasale; il se traduit par une épistaxis de durée variable, de quelques heures à quelques jours, rarement suffisamment abondante pour nécessiter un méchage endonasal. Seuls les sinus présentant préalablement une obstruction du complexe ostioméatal, exposent ses hémosinus à une surinfection.

Fuite de greffons

TDM-des-sinusFuite de greffons en endo sinusien

Elle est le fait de perforation de la muqueuse sinusienne passée inaperçue (comblement par voie crestale) ou insuffisamment réparée (une perforation muqueuse est constatée en per opératoire dans 15 à 35 % des séries). L’évolution des greffons expulsés en endosinusien est fonction de la quantité des greffons en cause, de leur granulométrie, et des possibilités de drainage du sinus.
Dans la majorité des cas, les greffons expulsés altèrent la fonction de drainage de la muqueuse et aboutissent à une sinusite réactionnelle, voire à une sinusite de confinement en cas de dépôt et blocage ostial par ces mêmes greffons (Fig 1)

Fuite de greffons par voie vestibulaire

Seuls les lâchages de suture vestibulaire avec désunion complète (4 % des séries) sont associés à une expulsion des greffons par le volet de l’ostéotomie, nécessitant des soins locaux réguliers (instillation d’antiseptiques) sous couvert d’antibiothérapie par voie orale, afin d’accompagner la ré épithélialisation dirigée, tout en dépistant une infection débutante des greffons

Complications infectieuses

Sinusite aigue précoce

Décrite dans 5 % des séries, la sinusite aigue au 8ème jour, est la sinusite la moins fréquente et de résolution rapide, à la condition préalable que le sinus maxillaire soit physiologiquement sain. Souvent liée à une contamination peropératoire à germes anaérobies, favorisée par une surinfection d’hématome insuffisamment drainé, ou par une antibiothérapie de couverture inadaptée, elle reste de traitement médical, et consiste en la prescription d’une association Amoxicilline / acide clavulanique, ou la prescription de Synergistine, à la posologie d’1 gramme, deux fois par jour, durant 10 jours.

Sa prévention repose sur des conditions strictes d’asepsie opératoire, sur l’utilisation pour certains auteurs, de greffons osseux imprégnés de Métronidazole et sur une antibiothérapie de couverture adaptée, à débuter en pré opératoire ou en post opératoire immédiat. En cas de sinusite avérée, il sera nécessaire de confirmer au quinzième jour la guérison de l’épisode infectieux par une endoscopie endonasale, complétée au moindre doute par un scanner sinusien.

Sinusite trainante

Présente dans 15% des séries, la sinusite de la 3em semaine est trois fois plus fréquente que la précédente, et est pourvoyeuse de complications à type d’ostéite des greffons, en l’absence de détection précoce (+++).Elle est liée à 4 mécanismes possibles, tous responsable d’une sinusite confinée au sinus maxillaire, sans possibilité de drainage des secrétions purulentes, par blocage de l’orifice de drainage (blocage de l’ostium).

1. Décompensation d’un complexe ostioméatal initialement pathologique :

Les auteurs rapportent un taux de prévalence de 40 % de sinusite de confinement, en cas de comblement sous sinusien par voie latérale réalisée chez un patient présentant une pathologie rhinosinusienne ignorée. La prévention de cette complication consiste de la part des implantologistes, à dépister à l’interrogatoire la population présentant des antécédents rhinosinusiens, afin de les faire bénéficier d’une expertise ORL préimplantaire.

2. Obstacle de l’ostium par greffons osseux

Les greffons osseux expulsés en endosinusien sont responsables d’une altération du drainage physiologique du sinus maxillaire, interdisant la ventilation sinusienne, en cas d’incarcération ostiale de biomatériaux constitués de granulés de moins de 1,5 mm de diamètre (Fig 2). La prévention passe par la bonne qualité de la réparation des perforations de la muqueuse endosinusienne, et par l’interdiction de comblement en cas de vaste déchirure de la muqueuse.

3. Rehaussement sinusien au-delà de 16 mm

Ce type de rehaussement peut entrainer le blocage de l’ostium, en cas de situation anatomique initiale de l’ostium, à moins de 20 mm du plancher sinusien. La prévention réside dans le fait de ne pas dépasser une hauteur de comblement de 16 mm, même en cas de reconstruction complexe.

4. Opacité polypoïde du plancher impactée dans l’ostium

La prévention passe par l’obtention de clichés visualisant le méat moyen, afin de s’assurer d’une hauteur de sécurité suffisante entre l’ostium et le sommet de l’opacité polypoïde.

Traitement de la sinusite de confinement : elle sera suspectée devant l’existence d’un mouchage purulent unilatéral nauséabond avec algie de la face, toux grasse, et inconstamment une fièvre. Guidé par un prélèvement bactériologique protégé en regard du méat moyen, son traitement consiste en une bi antibiothérapie, reposant sur l’association d’Amoxycilline/ acide clavulanique (ou Synergistine) et de Levofloxacine durant 15 jours, associée à une corticothérapie à la dose de 1mg/Kg/ jour pendant 8 jours, et à une désinfection nasale. Un contrôle endoscopique endonasal sera réalisé au 15ème jour et un scanner sinusien systématiquement à J21.En cas de non stérilisation de la sinusite en endoscopie, ou en tomodensitométrie, il sera nécessaire de proposer au patient une chirurgie (méatotomie moyenne par voie endonasale), afin d’éviter l’infection des greffons.

Ostéite des greffons : présente dans 5% des séries, elle représente une complication de gravité non négligeable.

Circonstances de découverte : elle se présente sous la forme d’une sinusite traînante masquée par un traitement médical inadapté, ou sous une forme plus évoluée, avec extension de la sinusite maxillaire aux autres sinus de la face (pan sinusite antérieure) avec ostéite des parois du sinus maxillaire, cellulite vestibulaire avec lâchage des sutures, expulsion des greffons ostéitiques en regard de communications bucco sinusiennes alvéolaires et crestales, et mobilisation des implants posés lors du comblement (Fig 3 et 4).

ostéite-des-greffons-du-sinus

Prise en charge thérapeutique : ce tableau clinique exige un traitement basé sur une antibiothérapie par voie parentérale orientée par les prélèvements bactériologiques, associée à une méatotomie moyenne (souvent associée à une voie de Caldwell Luc) avec exérèse complète des greffons osseux, curetage de la muqueuse et dépose des implants.

mucocèle-du-sinusExpulsion endosinusienne de l’implant

Rarement immédiate, l’expulsion d’un implant en intrasinusien n’est pas une situation exceptionnelle selon notre expérience personnelle, mais reste confidentielle à la lecture des différents auteurs.

Sans urgence, l’extraction de l’implant se réalise sous guidage endoscopique par voie de méatotomie moyenne (en cas d’implant situé dans les 2/3 supérieurs du sinus) (Fig 6), par voie de méatotomie inferieure ou par voie vestibulaire en cas d’implant bas situé (Fig 5). Son extraction est rendue difficile, en cas de sinus anatomiquement modifié par un comblement osseux préexistant.

Modification de la muqueuse sinusienne

Il est fondamental de distinguer les kystes muqueux (kystes de rétention), des mucocèles :

  • les kystes muqueux sont en rapport avec un blocage du canal excréteur des cellules glandulaires, non sécréteur, et aboutissant à une opacité du plancher, non évolutive (Fig 8).
  • les mucocèles du sinus maxillaire font suite à un dysfonctionnement de l’ostium du sinus maxillaire, associé à une sécrétion de l’ensemble de la muqueuse sinusienne, aboutissant à une pseudotumeur évolutive, avec lyse osseuse. Décrites dans les autres sinus de la face après chirurgie endonasale, certains auteurs prédisent la possibilité d’apparition tardive de mucocèles, dans les sinus maxillaires (Fig 7).

Conclusion

Même si les complications post implantaires semblent nombreuses, elles restent rares, et font de la chirurgie de comblement sous sinusienne, une technique sûre et fiable. Principalement représentées par les sinusites de confinement post opératoire, la prévention de cette complication est fondamentale. Sa prévention exige un dépistage pré implantaire des patients avec antécédents rhino-sinusiens ou image endonasale pathologique, une bonne gestion de la réparation des perforations de la membrane de Schneider, et l’absence d’excès de hauteur, lors du soulevé de la membrane. La prise en charge de cette sinusite doit nécessiter un dépistage précoce de celle-ci, afin de la prendre en charge en collaboration étroite avec l’ORL.

Partager

A propos de l'auteur

Dr. Harry MAAREK

ORL et chirurgie cervicofaciale
Ancien interne des Hopitaux de Paris
Ancien chef de clinique assistant de l’Université Paris 5
Praticien attaché à la Pitié Salpétrière

Laisser une réponse