INTRODUCTION ET CONTEXTE
Depuis quelques années, l’essor des extractions implantations immédiates est devenu incontestable, en particulier dans le secteur antérieur pour des raisons évidentes esthétiques. En ce qui concerne les secteurs postérieurs et en particulier au niveau des molaires, l’indication semble moins évidente.
L’application d’un protocole traditionnel d’implantation différée avec ou sans préservation alvéolaire préalable, parait à ce jour comme la première option thérapeutique proposée aux patients. Cette approche a fait ses preuves certes et les résultats sont prédictibles. En revanche, l’implantation différée présente 3 inconvénients ;
– Deux interventions minimums sont nécessaires pour le patient,
– Un délai de traitement global relativement long qui peut aller de 6 à 9 mois entre le moment de l’extraction et la pose de la couronne d’usage,
– La nécessité de travailler le profil d’émergence de la muqueuse péri-implantaire qui a été perdu lors de
la cicatrisation du site.
EXTRAIRE ET IMPLANTER IMMÉDIATEMENT AU NIVEAU DES SECTEURS MOLAIRES
L’implantation immédiate au niveau des molaires bénéficient de moins de publications à travers la littérature, néanmoins la grande majorité des études disponibles montrent à quelques nuances près, des taux de succès et de survie équivalents comparativement aux implants placés dans de l’os natif.
Extraire une molaire et placer dans la même séance un implant, présente les avantages suivants ;
– Réduction de 2 interventions à une seule,
– Raccourcissement du délai global du traitement qui peut être compris entre 3 et 6 mois
– Possibilité de réaliser une temporisation immédiate sur l’implant quand il y a une demande de la part du patient.
La préservation intacte des tables osseuses reste un préalable indispensable pour l’indication de cette
technique. Dans certaines situations, il est possible de la réaliser en présence d’une perte partielle ou totale d’une seule table osseuse.
PRÉSERVATION ALVÉOLAIRE
L’association d’un matériau de comblement au niveau du gap péri-implantaire est quasi obligatoire pour
assurer cette préservation alvéolaire et réduire l’impact de la cicatrisation post extractionnelle.
En présence de l’intégralité des tables osseuses périphériques, l’usage d’un matériau d’origine bovine sera notre premier choix. Sa faible résorbabilité sur le long terme va nous garantir une stabilité du volume osseux préservé.
Cependant, l’absence d’une seule table osseuse, nous orientera vers l’usage d’un matériau allogénique qui semble être plus actif dans la régénération osseuse du volume osseux déficient.
Enfin, en présence d’une perte de plus d’une table osseuse, il est plutôt indiqué de reporter l’implantation osseuse après une préservation alvéolaire.
L’APPROCHE « FLAPLESS » ET CHIRURGIE GUIDÉE
En effet, la chirurgie guidée qu’elle soit statique ou dynamique nous permet non seulement d’être plus précis comparativement à la chirurgie à main levée mais aussi d’être bien mois invasif.
Pour ce cas clinique, la navigation a permis de réaliser sans incisions ni décollement de lambeau, le forage implantaire, le soulevé le sinus maxillaire et la pose de l’implant sous un contrôle visuel direct d’images dynamiques en 3D.
L’absence de lambeau permettra une meilleure préservation alvéolaire en particulier côté vestibulaire qui présente souvent une table osseuse assez fine.
De plus, cette approche « flapless » participe à une meilleure préservation du profil d’émergence facilitant la réalisation d’un pilier individualisé.
LE PILIER INDIVIDUALISÉ
Lors de cette même séance chirurgicale, un pilier individualisé est confectionné. Il permet de protéger le caillot sanguin ainsi que le biomatériau placé au niveau du gap péri-implantaire. Cette protection est essentielle pour créer les meilleures conditions de régénération et de préservation osseuse.
Ce pilier réalisé selon les contours de la gencive marginale de la dent fraichement extraite va de plus permettre de préserver le profil d’émergence de la partie cervicale et permettra une transition plus harmonieuse entre le col de l’implant circulaire et la circonférence anatomique naturelle.
Ceci permettra aussi de réaliser une restauration prothétique plus esthétique supportant une muqueuse marginale en adéquation avec les dents adjacentes permettant ainsi une bonne déflection du bol alimentaire.
Un autre avantage que présente ce type de pilier, est le fait d’éviter les sutures sources de cicatrices potentielles sur la muqueuse et de traction sur la gencive marginale.
Le pilier individualisé qui s’apparente un peu à une couronne provisoire a été particulièrement développé ces dernières années avec les travaux de Finelle (2020, 2022) qui a parlé de pilier SSA (‘Sealing Socket Abutment’). La conception par le même auteur de piliers préfabriqués plus récemment a permis de faciliter l’usage de ce concept et son introduction dans une pratique de routine.
SOULEVÉ DE SINUS SIMULTANÉ PAR VOIE ALVÉOLAIRE
Une dernière approche a été associée au cas clinique que nous vous présentons, le soulevé de sinus par voie alvéolaire selon le concept d’osséodensification décrit par Huwais en 2017. Ce protocole se fait à l’aide de forets spécialement conçus à cet effet par leur design différent de ce qui se fait traditionnellement et qui s’utilisent dans le sens antihoraire dit de densification au lieu du sens horaire dit de coupe. Ils présentent 10 rainures obliques et une forme à diamètre croissant comparable à une toupie conférant une certaine stabilité dans l’espace lors de leur action. Par ailleurs, ces rainures permettent à l’irrigation d’accéder plus facilement à l’apex de celui-ci assurant une vague hydraulique, amorçant le soulevé sous sinusien et réduisant la température lors du forage.
Fig. 1: vue vestibulaire de la situation clinique initiale de la 16 permettant d’objectiver la dent à l’état de racine avec présence d’un large bandeau de gencive kératinisée en vestibulaire.
Fig. 2: vue occlusale mettant en évidence la perte de la partie
distale de la dent et une largeur de crête satisfaisante.
Fig. 3 et 4: les examens radiographiques panoramique et rétro-alvéolaire mettent en évidence une perte tissulaire coronaire avancée au niveau de la 16 atteignant le 1/3 cervical de la racine distale ainsi qu’une perforation du plancher pulpaire et une proximité du sinus maxillaire.
Fig. 5: le CBCT préopératoire confirme l’atteinte du plancher pulpaire ainsi que la proximité du sinus maxillaire.
Fig. 6 et 7: planification implantaire selon une émergence prothétique idéale, avec un X-clip en vue d’une chirurgie naviguée (X-Guide)
Fig. 8: extraction implantation immédiate en 16 (Implant Kontact 4.8x8mm, Biotech) par chirurgie naviguée associée à une augmentation sinusienne pas voie crestale à l’aide du concept d’osséodensification.
Fig. 9 : série de forets Densah permettant l’élévation de sinus par voie crestale d’une façon peu traumatique.
Fig. 10: mise en place d’un pilier SSA (Sealing Soket Abutment) personnalisé à partir d’une base préfabriquée en PMMA (Biotech) au composite afin d’épouser le contour gingival de l’alvéole.
Fig. 11 : cicatrisation à 4 mois de l’extraction implantation immédiate objectivant la préservation du contour muqueux autour de l’implant.
Fig. 12 : à la dépose du pilier anatomique, mise en évidence d’une muqueuse saine ainsi que d’une largeur de crête satisfaisante et un profil d’émergence qui a été maintenu suite à l’extraction. Noter quelques résidus du biomatériau dans la muqueuse péri-implantaire (Bio-Oss Collagen, Geistlich).
Fig. 13 : examen radiologique postopératoire révélant la présence d’un dôme autour de la partie apicale de l’implant à la suite du soulevé de sinus signant ainsi l’intégrité de la membrane de Schneider.
Fig. 14 : rétro-alvéolaire à 4 mois postopératoire montrant le tassement du biomatériau au-dessus de l’apex de l’implant ainsi qu’une densification radiographique de l’os d’origine bovine.
Fig. 15 : radiographie de contrôle à un an post mise en charge de l’implant. Noter la corticalisation de l’os augmenté en regard du sinus maxillaire ainsi que la stabilité osseuse autour du col implantaire.
Fig. 16 : vue clinique en occlusion et en vestibulaire objectivant le profil d’émergence naturel obtenu entre la muqueuse péri-implantaire et la prothèse d’usage.
Fig. 17 : vue occlusale de la couronne transvissée montrant la préservation du contour muqueux dans le sens horizontal qui est en harmonie avec la gencive des dents adjacentes.
CONCLUSION
Différentes interventions et concepts ont été regroupées, à travers ce cas clinique, en une seule fois ;
– Extraction la moins traumatique possible,
– Forage et mise en place de l’implant par navigation,
– Soulevé de sinus par voie crestale ou alvéolaire par osséodensification,
– Préservation alvéolaire,
– Approche « flapless »,
– Pilier de cicatrisation individualisé.
Ces différents concepts ont permis aussi d’éviter des chirurgies plus invasives tout en préservant le volume osseux et muqueux ainsi que l’architecture du profil d’émergence puis enfin de gagner du temps sur le délai global de traitement.
BIBLIOGRAPHIE
- Alexopoulou M, Lambert F, Knafo B, Popelut A, Vandenberghe B, Finelle G. Immediate implant in the posterior region combined with alveolar ridge preservation and sealing socket abutment: A retrospective 3D radiographic analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2021 Feb;23(1):61-72.
- Amato F, Amato G, Campriani S, Contessi M, D’Amato F, Fiorentini AG, Polara G, Spedicato GA. The Role of Different Healing Abutment Sizes in Tissue Volume Preservation of Molar Sockets After Immediate Tooth Extraction and Implant Placement: A Multicenter Clinical Study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2022 Sep-Oct;37(5):891-904.
- Araujo MG, Linder E, Lindhe J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2011: 22: 1–8.
- Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Implants Res. 2006;17(6):606-614.
- Caneva M, Botticelli D, Morelli F, Cesaretti G, Beolchini M, Lang NP. Alveolar process preservation at implants installed immediately into extraction sockets using depro- teinized bovine bone mineral – an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2012: 23: 789–796.
- Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, Collys K, Cleymaet R, De Rouck T. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol. 2011 Aug;38(8):746-53.
- Huwais S, Meyer EG. A Novel Osseous Densification Approach in Implant Osteotomy Preparation to Increase Biomechanical Primary Stability, Bone Mineral Density, and Bone-to-Implant Contact. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Jan/Feb;32(1):27-36.
- Lee W. Immediate implant placement in fresh extraction sockets. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2021 Feb 28;47(1):57-61.
- Lilet R, Desiron M, Finelle G, Lecloux G, Seidel L, Lambert F. Immediate implant placement combining socket seal abutment and peri-implant socket filling: A prospective case series. Clin Oral Implants Res. 2022 Jan;33(1):33-44.
- Menchini-Fabris GB, Cosola S, Toti P, Hwan Hwang M, Crespi R, Covani U. Immediate Implant and Customized Healing Abutment for a Periodontally Compromised Socket: 1-Year Follow-Up Retrospective Evaluation. J Clin Med. 2023 Apr 9;12(8):2783.
- Ragucci GM, Elnayef B, Criado-Cámara E, Del Amo FS, Hernández-Alfaro F. Immediate implant placement in molar extraction sockets: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent. 2020 Oct 13;6(1):40.
- Romandini M, Ruales-Carrera E, Sadilina S, Hämmerle CHF, Sanz M. Minimal invasiveness at dental implant placement: A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery. Periodontol 2000. 2023 Feb;91(1):89-112.
- Sicilia-Felechosa A, Pereira-Fernández A, García-Lareu J, Bernardo-González J, Sicilia-Blanco P, Cuesta-Fernández I. Flapless immediate implant placement and provisionalization in periodontal patients: A retrospective consecutive case-series study of single-tooth sites with dehiscence-type osseous defects. Clin Oral Implants Res. 2020 Mar;31(3):229-238.
