La technique d’augmentation osseuse pré-implantaire par grille ou mesh titane est une technique prédictible (Fig. 1). Elle présente l’avantage de permettre des augmentations importantes horizontales et verticales. Elle ne nécessite pas de prélèvement et peut-être réalisée avec différents biomatériaux. La mise en place des implants est possible dans le même temps chirurgical. une bonne maitrise de la fermeture sans tension permettra d’éviter la principale complication de cette technique : l’exposition.
Figure 1 : augmentation osseuse par grille titane avec mise en place d’implant
simultanée et mise en place lors de la dépose de la grille des piliers prothétiques.
INTRODUCTION
Les atrophies osseuses mandibulaires postérieures présentent un défi courant en implantologie. La classification des défauts osseux de Cawood et Howell permet d’établir des indications opératoires en fonction de l’atrophie osseuse. Différentes techniques d’augmentation du volume osseux sont bien décrites dans la littérature avec notamment les techniques d’ostéotomie segmentaire, les techniques par membrane armée non résorbable ainsi que les techniques de coffrage autogène. La technique d’augmentation du volume osseux par grille ou mesh titane est indiquée dans toutes les classes de Cawood et Howell (Fig. 1). L’utilisation de grille en titane date des années 70 dans des indications de traumatologie faciale et de reconstruction après chirurgie carcinologique. Nous observons dernièrement un nouvel engouement pour cette technique du fait de l’apparition de grille titane conformée sur-mesure. Cette technique permet la mise en place des implants dans le même temps opératoire. Nous proposons de décrire la technique chirurgicale ainsi que ses avantages et inconvénients.
CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES DES GRILLES OU MESH TITANE
Les grilles ou mesh en titane sont des dispositifs médicaux utilisés en chirurgie osseuse. Leur conformation en une suprastructure rigide en 3 dimensions permet de créer un volume propice à la régénération osseuse et l’ostéosynthèse. Leur utilisation est d’abord décrite en orthopédie et chirurgie cranio-maxillo-faciale principalement. Le titane présente plusieurs atouts : sa rigidité, sa faible densité, sa résistance à la corrosion et sa biocompatibilité. La grille permet de recréer un volume crestal adapté à la mise en place d’implants dentaire. Sa rigidité met ainsi à l’abri des contraintes mécaniques les biomatériaux utilisés lors de la reconstruction osseuse. une épaisseur de 0.1 à 0.2 millimètre est généralement suffisante pour la chirurgie pré-implantaire (Fig. 2).
Figure 2 : boite de vis d’ostéosynthèse et mesh Titane.
Il existe dans le commerce des grilles titanes sur mesure ou sous forme de plaque à découper par le praticien. Ces grilles présentent des perforations régulières qui faciliteront par la suite la mise en place d’une néovascularisation et des processus métaboliques dans l’os greffé. Le diamètre faible des perforations semblerai influencer la qualité de l’os formé et l’envahissement par les tissus mous. une étude récente a observé la formation d’un pseudo-périoste lors de l’utilisation de grille titane perforée.
Les grilles sont stabilisées à l’aide d’au moins deux vis d’ostéosynthèse. L’immobilité du dispositif est absolument nécessaire à la régénération osseuse. Ce principe est commun à toutes les techniques d’augmentation osseuse pré-implantaire.
PRÉMÉDICATIONS ET TECHNIQUE CHIRURGICALE (FIG. 3, 4, 5 ET 7)
Avant l’intervention, le patient reçoit une prémédication composée d’une antibioprophylaxie avec 2 g d’amoxicilline et acide clavulanique ou 600 milligrammes de Clindamycine en cas d’allergie aux pénicillines, une corticothérapie par prednisolone 1 mg / kilos le matin, ainsi qu’une prémédication anxiolytique par oxazépam 20 mg. un bain de bouche à la chlorexidine 0,2 % est réalisé avant l’intervention.
Figure 3 : protocole opératoire dans une augmentation osseuse mandibulaire
postérieure avec mise en place de 4 implants.
L’intervention peut être réalisé sous anesthésie générale ou anesthésie locale le plus souvent.
une infiltration du site à greffer avec de l’articaïne adrénalinée en vestibulaire et en linguale précède le geste. une incision sur la crête au milieu de la gencive attachée est réalisée (Fig. 3 et 5).
Aucune décharge mésiale n’est nécessaire. L’absence de décharge mésiale facilitera le recouvrement et limitera le risque de contamination de la greffe. une décharge distale en vestibulaire peut-être réalisée et aidera à obtenir plus de laxité. Après décollement sous-périosté, la laxité des tissus en vestibulaire et linguale est obtenue. L’obtention d’une bonne laxité tissulaire est primordiale et indispensable. La réalisation de ce temps opératoire en début d’intervention permettra au praticien d’adapter la quantité d’augmentation verticale si la laxité est difficile à obtenir.
Une fermeture exempte de toute tension est indispensable du fait du risque important d’exposition dans cette technique. Le lambeau lingual est peigné avec un décolleur pour augmenter la laxité en détachant lesfibres musculaires du mylo-hyoïdien (Fig. 3 et 5).
Figure 4 : os allogénique Maxgraft.
La dissection de la gaine du nerf mentonnier ainsi que l’incision ou le brossage du périoste est nécessaire pour obtenir une laxité optimale. L’objectif est de permettre aux lambeaux de recouvrir aisément les dents bordant l’édentement. La mise en place des implants est alors réalisée. Leur positionnement dépend exclusivement du projet prothétique. Leur enfouissement dépendra aussi des objectifs d’augmentation verticale. La mise en place des implants est possible si leur stabilité primaire est suffisante et que leurs axes répondent aux impératifs prothétiques. La préparation du site receveur est réalisée à l’aide d’un foret, d’une fraise ou d’un bone Scraper. Cette préparation du site receveur permet de faciliter et d’augmenter l’apport vasculaire.
La grille titane est alors découpé à l’aide de ciseaux selon le volume de la crête à restaurer. La grille est conformée puis essayée sur le site. Lorsque son adaptation est bonne, la grille est remplie par un substitut osseux. Sa mise en place est alors maintenue en pression sur le site. Son ostéosynthèse est réalisée à l’aide de minimum deux vis.
La grille doit être recouverte par une couche de substitut osseux afin de limiter un contact direct avec les tissus mous. L’opérateur doit vérifier soigneusement l’absence d’angle vif sur les pourtours de la grille qui pourrait favoriser une perforation du lambeau ou une exposition.
La mise en place de membrane de PRF est recommandée pour diminuer le risque d’exposition.
Une fermeture à l’aide d’un fil monofilament résorbable en 6.0 ainsi que des points apicaux de capiton en 4.0 non résorbables. La fermeture du site doit être réalisée sans aucune tension.
Après l’intervention, l’application de glace sur la joue du côté de la zone opérée ainsi que des consignes d’hygiène de la plaie sont prescrites. Le brossage de la plaie à l’aide d’une brosse à dents post chirurgicale est à débuter 24 heures après l’intervention.
La dépose de la grille est réalisée entre 3 et 12 mois postopératoire en fonction de la quantité d’augmentation verticale. une partie de l’os greffé peut alors se détacher du site. L’opérateur détachera alors à l’aide d’un décolleur l’os emporté par la grille et le remettra en place sur le site.
Figure 5 : séquence opératoire d’un cas d’augmentation horizontale par grille
titane avec mise en place de 3 implants.
DISCUSSION
La technique d’augmentation osseuse par grille titane est indiquée dans toutes les classes de la classification de Cawood et Howell. Elle permet une augmentation osseuse sur le plan horizontal et vertical. Cette technique a d’abord été décrite dans les années 70 dans le traitement des fractures du massif facial. Elle est dernièrement remise au goût du jour par la possibilité de fabrication de grille titane sur-mesure. Elle est originellement décrite en association avec de l’os autogène. Les cas présentés dans l’article sont réalisés exclusivement avec de l’os allogénique (Fig. 4). L’utilisation de membrane résorbable n’est pas nécessaire. Les biomatériaux utilisés peuvent être autogène, allogénique ou xénogène.
L’utilisation de membrane de plasma riche en fibrines diminue significativement le risque d’exposition. Les gains verticaux sont observés jusqu’à 13 mm dans la littérature. La mise en place d’implant simultané est possible durant cette procédure (Fig. 3, 5 et 7). La complication principale de cette technique est l’exposition du dispositif. Cette exposition est de bon pronostic lorsqu’elle s’observe après les six premières semaines de cicatrisation. L’os greffé est alors suffisamment structuré et revascularisé pour persister. L’ablation de la partie exposée permettra en général d’obtenir une cicatrisation de seconde intention et de préserver le volume de la greffe osseuse (Fig. 6).
Figure 6 : gestion d’une exposition de grille titane en réalisant à la fraise l’ablation
de la partie exposée.
Le tabagisme représente un facteur de risque d’exposition et d’échec dans cette technique. L’arrêt du tabac doit être entrepris dans l’idéal 2 mois avant l’intervention. Le temps de cicatrisation nécessaire est variable selon les auteurs. Lorsque l’augmentation est strictement horizontale, un temps de cicatrisation de trois à quatre mois sera suffisant.
Lorsque l’augmentation osseuse est verticale, certains auteurs recommandent d’attendre un mois de plus par millimètre d’augmentation verticale. L’os découvert à la réouverture 4 mois après l’intervention présente en général une densité faible mais présente une bonne vascularisation. une sur-correction d’environ 2 mm verticalement doit être effectuée si les implants sont mis en place dans le même temps (Fig. 1 et 7). Dans notre expérience, la dépose de la grille titane est réalisée après quatre mois de cicatrisation. La mise en place des piliers prothétique est réalisée dans le même temps. Les perforations existantes sur les grilles titanes permettent une meilleure vascularisation de la greffe et une meilleure adhésion du périoste aux biomatériaux.
Figure 7 : cas d’augmentation osseuse
horizontale et verticale avec mise en place
d’implants.
La fermeture des tissus mous doit être parfaitement maîtrisée pour réaliser cette technique. C’est d’ailleurs l’obtention d’une bonne laxité qui représente la difficulté de cette technique. Alors que les augmentations osseuses par coffrage autogène présentent une certaine tolérance à l’exposition, une exposition précoce lors de la réalisation d’une augmentation par grille titane conduira très souvent à une perte de la greffe et des implants s’ils sont posés dans le même temps. En l’absence de complication, les gains osseux seront prédictibles et dépendront de la position de la grille. Il n’y a pas de limite théorique en termes de gains osseux avec la technique d’augmentation par grille ou mesh titane.
CONCLUSION
L’utilisation des grilles en titane dans la reconstruction osseuse pré-implantaire est une technique prédictible et fiable. Elle permet d’obtenir des gains osseux sur le plan horizontal et vertical comparable aux techniques de coffrage avec de l’os autogène. La mise en place des implants dans le même temps opératoire est facilitée dans cette technique. La pose des implants est possible si l’axe implantaire est conforme au projet prothétique et que leur stabilité primaire est supérieure à 5 Ncm. La complication la plus fréquemment rapportée est l’exposition de la grille. une exposition précoce durant les six premières semaines est de mauvais pronostic pour le résultat de l’augmentation osseuse. une exposition précoce mènera parfois à la dépose de l’ensemble de la reconstruction osseuse. La difficulté de cette technique réside dans la fermeture tissulaire sans tension.
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