L’INNOVATION TECHNOLOGIQUE AU SERVICE DU PATIENT
INTRODUCTION
La réhabilitation de l’édenté complet a bénéficié d’avancées technologiques tant sur le plan de la chirurgie orthognathique pré implantaire que sur la chirurgie implantaire et la prise en charge prothétique. L’utilisation et la combinaison des différents outils mis à disposition du chirurgien permettent d’élaborer une thérapeutique sur mesure pour chaque patient afin d’optimiser et réduire la durée des traitements tout en améliorant les résultats.
L’édentement total entraine une atrophie osseuse de la crête alvéolaire (1). La thérapeutique engagée dépend du degré de résorption (2). En cas d’atrophie avancée, les rapports entre les bases osseuses peuvent s’inverser dans le sens sagittal et transversal entrainant une classe III squelettique acquise. La dimension verticale se trouve effondrée avec une compensation prothétique importante.
L’ostéotomie maxillaire de Le Fort I permet d’avancer et d’abaisser le plateau maxillo-palatin afin de normaliser l’architecture faciale, faciliter la réhabilitation implanto-prothétique sur des bases osseuses repositionnées et optimiser les fonctions masticatoires (3).
La planification et la réalisation de ce geste en chirurgie guidée sont rendues possible par l’évolution des outils numériques. Le projet prothétique détermine le positionnement des bases osseuses par le chirurgien et l’ingénieur sur logiciel informatique. La conception et l’usinage d’un guide de coupe et de préforage à appui osseux ainsi que d’une plaque d’ostéosynthèse sur mesure permettent d’augmenter la précision et la reproductibilité de cette chirurgie (4).
La chirurgie implantaire a également bénéficié d’avancées récentes avec les guides à étages (5). La planification de la chirurgie implantaire et la conception du bridge provisoire en pré opératoire associent les avantages de la chirurgie implantaire guidée et de la mise en charge immédiate avec la solidarisation d’un bridge (6).
Si dans la majorité des cas, la chirurgie des bases osseuses est associée à une greffe osseuse afin de rendre possible la pose d’implants selon un axe et un positionnement favorable (chirurgie en deux temps), il existe de rares cas où le volume osseux résiduel est compatible avec une chirurgie implantaire concomitante (chirurgie en un temps).
La combinaison de la chirurgie orthognathique guidée et de la chirurgie implantaire guidée par guide à étage sera exposée à travers un cas clinique traitant d’une ostéotomie de Le Fort I associée à une disjonction inter maxillaire, pose d’implants et mise en charge immédiate d’un bridge provisoire.
CAS CLINIQUE
♦ BILAN INITIAL
Examen clinique
Un patient de 50 ans est pris en charge à la consultation du diplôme inter universitaire de réhabilitation orale implantaire (Sorbonne université – UFR d’Odontologie Paris Cité, Hôpital Pitié Salpêtrière, service de chirurgie maxillo faciale et chirurgie orale, Professeur Bertolus).
Il présente un édentement maxillaire complet compensé par une prothèse inadaptée et un édentement mandibulaire partiel (figure 1a, b). Les dents mandibulaires dévitalisées et couronnées sont conservables.
Après un bilan photographique complet avec étude des critères esthétiques, un nouveau projet prothétique est réalisé en relation centrée, à la bonne dimension verticale avec concordance des milieux inter incisifs et réévaluation des courbes occlusales (Dr Aghassi, Dr Valladon, Dr Pomes) (figure 1c).
La prothèse maxillaire présente une importante compensation prothétique. Des empreintes optiques de la crête maxillaire, de l’arcade mandibulaire et des prothèses sont recueillies par scanner intra orale.
Figure 1 : situation clinique initiale, patient édenté complet maxillaire (a) et partiel mandibulaire (b) compensé par des prothèses amovibles (c)
Examens radiologiques
- Panoramique dentaire : pas d’anomalies dentaires ou osseuses.
- Téléradiographie de face et de profil : analyse architecturale de Delaire diagnostique une classe III osseuse avec décalage sagittal par rétromaxillie associée à une endomaxillie (figure 2).
Figure 2 : analyse architecturale de Delaire sur téléradiographie de profil (a) : décalage sagittal classe III osseuse par rétromaxillie, mandibule en position normale ; téléradiographie de face (b) : endomaxillie.
- Dual scanner du massif facial : volume osseux alvéolaire diminué mais compatible avec une pose d’implants sans reconstruction osseuse pré implantaire au maxillaire et à la mandibule. Décalage sagittal et insuffisance transversale, le projet prothétique numérique simple tiré du projet prothétique physique se situant en dehors du couloir osseux (figure 3).
Figure 3 : matching du dual scanner sur Blueskyplan® (a), rapports entre le projet prothétique numérique initial et la crête alvéolaire en site de 11 (b) et 16 (c).
Synthèse clinico radiologique
- Edentement complet maxillaire, partiel mandibulaire.
- Dysmorphose : classe III squelettique et endomaxillie avec compensation prothétique importante.
- Volume osseux compatible avec la pose d’implants.
Décision thérapeutique
- Maxillaire : ostéotomie de Le Fort I et disjonction inter maxillaire associée à une pose d’implants en chirurgie guidée par guide à étage avec mise en charge immédiate.
- Mandibule : pose d’implants en chirurgie guidée.
♦ LA PLANIFICATION CHIRURGICALE
La planification de la chirurgie orthognathique et de la réhabilitation implanto-prothétique est réalisée à l’aide d’un flux numérique de travail continu. Le projet prothétique est la pierre angulaire du traitement, déterminant le positionnement des bases osseuses, des implants dentaires et la conception du bridge provisoire.
Projet prothétique numérique
Les fichiers DICOM du dual scanner ainsi que les fichiers STL du projet prothétique physique, de la crête maxillaire et de la denture mandibulaire sont transmis au laboratoire Design4me® (prothésistes : Francesco Zamillo et Ludovic Nicaise) pour la réalisation d’un projet prothétique numérique.
La superposition des fichiers sur un logiciel de planification implantaire (coDiagnostiX®) fait correspondre les données osseuses, dentaires, prothétiques et muqueuses par le repositionnement des billes radio opaques. Le projet prothétique numérique idéal est élaboré à partir du projet prothétique physique, en occlusion sur la denture mandibulaire résiduelle et la prothèse amovible partielle (figure 4).
Figure 4 : dual scanner du massif facial (a), empreinte optique de la prothèse maxillaire (b), de la denture et de la prothèse mandibulaire (c), projet prothétique numérique (d) et relation avec le massif facial (e).
Planification chirurgie orthognathique guidée
Les fichiers DICOM du dual scanner ainsi que le fichier STL du projet prothétique numérique et sa position par rapport au maxillaire (figure 3a, 4d, 4e) sont transmis au laboratoire Materialise® (ingénieurs : Tristan Du Castel, Romain Henault) pour la planification 3D, la conception et la manufacture des guides et plaques sur mesure en titane.
Le positionnement du plateau maxillaire prend en compte le projet prothétique et le futur couloir implantaire. Une avancée de 6mm et une disjonction de 7mm sans abaissement sont planifiées (figures 5 et 6).
Figure 5 : guide de coupe et de préforage de l’ostéotomie de Le Fort I et disjonction
inter maxillaire à appui osseux, vue de face (a), de profil (b) et du dessous (c).
Figure 6 : plaque de repositionnement sur mesure, vue de face (a), de profil (b), du
dessous (c).
Planification chirurgie implantaire – guide à étage
L’anatomie finale au format STL (figure 6) est transférée au laboratoire Design4me® (prothésistes : Francesco Zamillo et Ludovic Nicaise) pour la planification implantaire en chirurgie guidée par guide à étage. Nous décidons de poser 8 implants Straumann BLT 3,3x10mm en site de 12 14 16 22 24 26 et 4,1x8mm en site de 17 27, la hauteur des piliers multi unit est définie en fonction de l’épaisseur de la muqueuse, de l’enfouissement implantaire et du profil d’émergence choisi (figure 7).
Figure 7 : anatomie finale après ostéotomie par rapport au projet prothétique numérique (a), positionnement implantaire en optimisant le couloir osseux et l’axe implantaire (b, c), planification type de l’implant, des piliers multi unit et provisoire en site de 24 sur maxillaire repositionné (d).
La conception du guide de forage prend en compte la position des implants après ostéotomie. Cependant, afin d’augmenter la précision de la chirurgie implantaire, il est préférable de poser les implants avant ostéotomie. En effet, l’ostéotomie de Le Fort 1 associée à une disjonction inter maxillaire, même si elle est guidée, aura son plus grand degré d’imprécision au niveau de la crête alvéolaire.
Un guide base classique tel que décrit dans la littérature ne pouvait convenir ici, le temps implantaire étant réalisé sur le maxillaire natif et le temps prothétique sur le maxillaire après disjonction.
Nous avons donc opté pour deux hémi guides avec une clé de repositionnement facilitant la mise en place (figure 8).
Ces guides présentent un appui osseux et sont stabilisés par 3 vis d’ostéosynthèse (2 vestibulaires et 1 occlusale). Le guide base sera mis en place après la disjonction inter maxillaire.
Figure 8 : deux hémi guides de forage implantaire réalisés sur le maxillaire après ostéotomie (a), rapportés au maxillaire avant ostéotomie (b) et conception d’une clé de repositionnement (c).
Le risque de la disjonction inter maxillaire, d’autant plus en l’absence de calage, est l’insuffisance de correction du sens transversal. Nous avons alors conçu un guide base à 2 fonctions : repositionnement du bridge provisoire et contention de la disjonction inter maxillaire le temps de la solidarisation du bridge (figure 9). Ce guide a été usiné en titane. Le positionnement des vis d’ostéosynthèse maintenant le guide base reprend les orifices de forages des vis stabilisant le guide de forage. Des espaces sont aménagés afin de pouvoir solidariser le bridge avec le guide base en place.
Figure 9 : conception du guide base à appui osseux vue de face (a) et du dessous (b).
Les différents modules de ce guide à étage adapté sont imprimés ou usinés par le laboratoire de prothèse Edentech® (prothésistes : Patrick Cougny, Pedro Fragatta) et leur concordance est vérifiée avant stérilisation (figure 10).
Figure 10 : guide de forage et clé de repositionnement imprimés en résine (a),
guide base usiné en titane et bridge provisoire imprimé en résine PMMA (b, c, d).
♦ CHIRURGIE
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation naso trachéale au sein du service de chirurgie maxillo faciale et chirurgie orale.
Chirurgie implantaire guidée
Après infiltration à la lidocaïne adrénalinée 2 %, une incision crestale est réalisée au maxillaire avec deux
décharges distales. Le décollement sous périosté à la rugine permet de découvrir les piliers zygomatiques, les piliers canins et les parois latérales des fosses nasales.
Les guides de forage implantaire à appui osseux sont mis en place à l’aide de la clé de repositionnement et stabilisés par 6 vis Medartis® diamètre 1.5 mm, longueur 14 mm (figure 11a, b). La séquence de forage est réalisée selon le protocole Straumann BLT®. Six implants de 3,3 x 10mm en site de 12, 14, 16, 22, 24, 26 et deux implants de 4,1 x 8mm en site de 17, 27 sont posés (figure 11c). Le torque d’insertion des implants est supérieur à 35 N/cm à tous les sites, excepté en 16. Les deux implants les plus postérieurs ne sont pas mis en charge afin de faciliter l’étape prothétique. Les piliers multi unit sont torqués à 25N/cm.
Figure 11 : mise en place et ostéosynthèse des guides de forage à appui osseux à l’aide de la clé de repositionnement (a,b), pose de 8 implants Straumann BLT en chirurgie guidée (c).
Chirurgie orthognathique guidée
Le guide de coupe et de préforage est mis en place de manière passive puis fixé par 2 vis d’ostéosynthèse (figure 12a). Les préforages sont réalisés au foret OBL® diamètre 1.45mm. L’ostéotomie est initiée au piezotome® sous irrigation glacée, le guide est ensuite déposé pour poursuivre les tracés d’ostéotomie.
La disjonction ptérygomaxillaire est réalisée à l’ostéotome courbe. Les piliers canins, zygomatiques et le pied de cloison nasale sont clivés à l’ostéotome.
Le fragment inférieur est abaissé à la rugine permettant de finaliser le tracé de disjonction au piezotome® au niveau du plancher des fosses nasales (figure 12b). Les fragments maxillaires sont mobilisés et libérés. L’ostéosynthèse se fait de manière passive avec la plaque sur mesure et des vis OBL® de diamètre 2mm longueur 5,5mm (figure 12c). Le maxillaire est alors fixé dans sa nouvelle position : avancé et augmenté dans le sens transversal.
Figure 12 : positionnement guide de coupe et de préforage et initiation de l’ostéotomie (a), abaissement du plateau maxillo palatin et disjonction (b), ostéosynthèse de la plaque sur mesure (c).
Phase prothétique
Le guide base à appui osseux est mis en place validant le bon positionnement implantaire et la disjonction inter maxillaire (figure 13a, b). Le bridge provisoire est inséré sur le guide base afin de vérifier l’occlusion.
Les piliers provisoires sont vissés sur les piliers multi unit.
Lors de ce geste nous perdons la stabilité primaire de l’implant en site de 16, nous décidons de reporter sa mise en charge. Le bridge est solidarisé aux piliers provisoires en site de 12 14 22 24 26, en occlusion (figure 13c). Il est ensuite dévissé et envoyé au laboratoire de prothèse pour modifications. Le guide base est déposé, les capuchons de cicatrisations sont vissés sur les piliers multi unit et la gencive est suturée au Vicryl 4.0.
A la mandibule, 4 implants sont posés en chirurgie guidée avec guide à appui dentaire classique.
Figure 13 : mise en place du guide base à appui osseux (a), vérification des
émergences implantaires (b) et de l’occlusion puis solidarisation du bridge aux
piliers provisoires (c).
Le bridge provisoire est mis en place le lendemain de l’intervention et les réglages occlusaux sont réalisés au fauteuil dentaire. un scanner du massif de facial de contrôle est prescrit afin de valider le bon positionnement des implants dentaires et du maxillaire (figure 14).
Figure 14 : superposition de la planification et du scanner post opératoire.
Le patient sort d’hospitalisation une fois les examens radiologiques passés et le bridge en place à J1 post opératoire. Les consignes sont expliquées au patient, une alimentation molle étant recommandée pendant 3 mois. Les suites sont simples avec un traitement médical comprenant une antibiothérapie, des corticoïdes, un traitement antalgique et des soins antiseptiques locaux.
Le patient ne présente pas de complication particulière aux consultations de contrôle. A 1 mois post opératoire on observe une bonne cicatrisation muqueuse avec une excellente intégration du bridge provisoire et une occlusion équilibrée (figure 15).
Figure 15 : situation clinique à 1 mois post opératoire, vue de face (a) et occlusale (b).
DISCUSSION
♦ CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE GUIDÉE
Le protocole employé au sein de notre service ainsi qu’une étude rétrospective sur les résultats obtenus sur une série de 27 patients ont été publiés dans la thèse d’exercice de médecine (chirurgien oral) du Dr Capon en cours de publication dans une revue internationale (7).
L’ostéotomie de Le Fort I associée à une disjonction inter maxillaire a permis de traiter le décalage sagittale et transversal de ce patient. La disjonction de l’édenté reste un geste peu décrit dans la littérature. La planification et la réalisation du cas en chirurgie guidée permet d’anticiper les problématiques et sécuriser le geste chirurgical en validant les mouvements en amont de la chirurgie afin d’obtenir un résultat précis et stable dans le temps (8).
une réhabilitation implantaire sans repositionnement des bases osseuses aurait nécessité une compensation prothétique volumineuse avec un retentissement sur l’esthétique et la fonction. L’émergence implantaire très palatine aurait rendu l’entretien par le patient difficile, le décalage important ne pouvant être compensées par une angulation implantaire. Le flux numérique a permis de traiter ce cas en 1 temps chirurgical avec une durée opératoire et une hospitalisation courte ainsi que des suites simples, superposables à celles d’une chirurgie implantaire classique.
♦ CHIRURGIE IMPLANTAIRE PAR GUIDE À ÉTAGE
L’emploi des guides à étages a été généralisé à toutes les réhabilitations de l’édenté complet au sein de notre service avec la mise en place d’un protocole type (9). L’étude STAGE, en cours de publication par le Dr Levy Bohbot, portant sur 46 arcades réhabilitées, offrira une rétrospective intéressante sur l’apport des guides à étages chez les patients reconstruits. Ce procédé optimise le positionnement implantaire par rapport au capital osseux tout en rendant possible la mise en charge immédiate d’un bridge provisoire sans fausse gencive afin de sculpter les tissus mous, créer un contour papillaire et faciliter la réalisation d’une prothèse définitive esthétique. Ce protocole classique a dû être adapté chez ce patient, la pose des implants étant réalisée sur maxillaire avant disjonction et la solidarisation sur maxillaire après disjonction. Deux hémi guides de forage avec clé de repositionnement et un guide base prenant en compte la chirurgie des bases osseuses nous a semblé être la meilleure solution afin de contourner la problématique de la disjonction tout en la contrôlant.
♦ RÉHABILITATION EN UN TEMPS
Associer la chirurgie orthognathique à la chirurgie implantaire ne présente pas de difficulté pratique particulière. Le positionnement des bases osseuses ainsi que des implants est basé sur le même projet prothétique qui servira de bridge provisoire. La combinaison de ces planifications et de ces chirurgies semble alors indiquée. La difficulté réside dans l’utilisation des différents logiciels et la transmission des données aux laboratoires pour combiner ces deux chirurgies sans perte d’informations. Le temps de planification et le coût important des dispositifs peuvent être compensés par une durée opératoire plus courte pour le chirurgien et une thérapeutique moins longue pour le patient. La multiplicité des logiciels actuels complique le flux numérique, certains laboratoires travaillent sur des logiciels afin de réunir les fonctions, simplifier l’interface et faciliter l’utilisation par le chirurgien.
♦ FLUX NUMÉRIQUE
Le flux numérique présenté dans ce cas clinique est une adaptation des protocoles de planification de chirurgie orthognathique guidée de l’édenté et de guide à étages employés dans notre service. Il pourrait être amélioré sur plusieurs points. Le projet prothétique physique pourrait être substitué par un projet prothétique numérique seul avec validation de la nouvelle dimension verticale et de l’occlusion statique et dynamique par Modjaw® (10). Nous ne disposions pas de cet outil au moment de la réalisation du cas. Par ailleurs un projet prothétique physique présente encore quelques avantages : validation clinique de la dimension verticale d’occlusion, du rapport maxillo mandibulaire et des repères esthétiques du sourire. Sur le plan fonctionnel, cette étape de prothèse amovible sert d’entrainement à la phonation et de rééducation du positionnement lingual et mandibulaire afin de préparer le patient à recevoir une réhabilitation par prothèse fixe. Afin de finaliser ce cas en tout numérique, le bridge définitif pourra être réalisé avec la technique d’empreinte optique inversée (11).
♦ PRÉCISION DE LA CHIRURGIE GUIDÉE
Le positionnement des bases osseuses est vérifié en per opératoire, le guide base étant inséré passivement, validant la disjonction maxillaire. Il est également vérifié en post opératoire par la superposition de la planification et du positionnement du massif facial sur le scanner de contrôle.
La différence translationnelle est inférieure à 2mm et la différence angulaire est inférieure à 4°, seuil de précision retenu dans la littérature et valeur en dessous de laquelle une différence est cliniquement insignifiante (12).
Le positionnement des implants est contrôlé en per opératoire, le guide base et le bridge se repositionnant parfaitement par rapport au col implantaire et au pilier multi unit. En post opératoire, le scanner de contrôle permet de valider le positionnement de chaque implant par rapport à la planification.
La planification du bridge provisoire est validée cliniquement par son bon positionnement par rapport aux piliers multi unit et piliers provisoires, par rapport à la gencive mais également au niveau occlusal. Très peu de retouches ont été réalisées en post opératoire.
CONCLUSION
Le flux numérique, en adaptant les protocoles classiques, a permis de résoudre la problématique de ce patient via un traitement sur mesure combinant chirurgie orthognathique, chirurgie implantaire et prise en charge prothétique en un temps. La planification de chaque étape de la réhabilitation orale implantaire, du positionnement des bases osseuses à la mise en place de la prothèse implanto portée facilite la prise en charge des cas complexes. Une bonne communication entre le chirurgien oral, le dentiste prothésiste et le laboratoire de prothèse reste indispensable à la réussite de ces traitements.
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