LES COFFRAGES MANDIBULAIRES POSTÉRIEURS EN CHIRURGIE PRÉ-IMPLANTAIRE

INTRODUCTION

La perte de la dent s’accompagne d’une disparition progressive de l’os alvéolaire ; d’abord rapide la première année, cette perte ralentit pour devenir progressive, jusqu’à ne laisser subsister seulement l’os basal. une maladie kystique bénigne peut provoquer des défauts transversaux et verticaux extrêmes, l’atrophie osseuse est alors plus importante. L’os autogène reste le gold standard étant donné ses propriétés ostéogénique, ostéoconductrice et ostéoinductrice. Aucun autre matériau ne présentera les mêmes propriétés biologiques que l’os autogène. Les matériaux alloplastiques sont plus rarement utilisés en chirurgie pré-implantaire.

Tableau 1 : propriétés selon l’origine des greffons.

Il est maintenant acquis que trois facteurs sont déterminants pour une restauration implantaire stable :

• La gestion des tissus durs avec les greffes pré-implantaires.
• La gestion des tissus mous péri-implantaires, les tissus kératinisés doivent être en volume suffisant pour recréer un espace biologique.
• Une restauration prothétique adéquate.

L’espace prothétique résiduel et les examens radiographiques guident le praticien pour l’indication d’une greffe pré-implantaire.

• Un espace prothétique augmenté avec une atrophie osseuse est une indication à une greffe pré-implantaire. L’atrophie implique alors une distance avec le nerf alvéolaire inférieur réduite.
• Une distance trop diminuée entre la crête et le nerf pourra diriger le praticien à indiquer une latéralisation du nerf alvéolaire.

D’autres techniques montrent aussi de bons résultats : Sausage technique, membrane armée titane. Néanmoins, le risque d’exposition et d’échec sont plus importants.

La technique des lamelles osseuses, dite technique Khoury, repose sur plusieurs principes biologiques essentiels :

• L’utilisation de lames d’os corticales affinées. Elles vont agir comme une barrière naturelle et maintenir les copeaux osseux. Il a été démontré qu’un os cortical trop dense est un frein à la revascularisation, une résorption importante du greffon pourra être observée notamment avec les greffes en onlay.
• Une suture sans tension du site opératoire : Dans la région mandibulaire postérieure, cette suture « sans tension » va reposer sur la relaxation du lambeau lingual en étant le moins traumatique possible sur le périoste et sur le nerf lingual qui parcoure la muqueuse. Le lambeau mucopériosté de pleine épaisseur doit venir se repositionner le plus passivement possible. Si cette condition n’est pas respectée les risques de désunion, d’exposition, et par corollaire, d’infection de la greffe sont majorés.
• L’adaptation et la position des greffons doit être la plus anatomique, de « pic osseux à pic osseux ».
• Les greffons sont stabilisés au moyen de vis d’ostéosynthèse, la greffe doit être parfaitement stable. La tendance est à l’utilisation de vis d’un diamètre inférieur à 1,5 mm.

LE PRÉLÈVEMENT DE L’OS AUTOGÈNE

• Rétro-molaire : c’est la technique de choix ; son accessibilité, sa simplicité d’exécution, le peu de complications, de suites opératoires et la quantité d’os disponible rendent cette zone à privilégier. La proximité entre le site de prélèvement et le site receveur sont à considérer comme un avantage, une unique incision peut être réalisée.
• Symphysaire : il est plus difficile d’exécution, la quantité est limitée latéralement par les foramens et verticalement par les apex et la région mentonnière. Des complications plus importantes sont rapportées comparativement au prélèvement rétro-molaire.
• Extra-oral : l’os iliaque se résorbe fortement en apposition, l’origine embryologique de celui-ci est différente, il faudra considérer le prélèvement de l’os spongieux iliaque éventuellement si nécessité de grande quantité d’os spongieux en interposition. A contrario, le calvaria (os pariétal du crâne) est une zone à considérer en cas de grandes reconstructions. Contrairement aux idées reçues, le prélèvement de la calvaria engendre une faible morbidité. Paul Tessier, pionnier des greffes préimplantaires, considérait la calvaria comme le site de prélèvement avec les suites opératoires les plus simples de tous les sites donneurs.

CAS CLINIQUE ILLUSTRATIF

Une patiente âgée de 62 ans se présente à la consultation. On ne note ni antécédents, ni allergie, ni intoxication alcoolo-tabagique. La patiente est inconfortable secteur 3, elle rapporte des douleurs régulières sur la dent 38. On note une lésion carieuse restaurée, le test au froid est positif et douloureux (Fig. 1).

L’avulsion de la dent 38 est proposée ainsi qu’une greffe pré-implantaire avec prélèvement ramique – dans le même temps.

L’ordonnance comportera :

• Une antibioprophylaxie, Amoxicilline 1g – 3 fois par jour pendant 7 jours ;
• Une corticothérapie 1 mg/kg pendant 3 jours ;
• Un antalgique de palier 1, éventuellement complété d’un palier 2 ;
• Un bain de bouche chlorexidine 0,2 % pendant 7 à 14 jours;
• Une brosse souple chirurgicale afin que le patient puisse maintenir une hygiène orale indispensable à la bonne cicatrisation.

Le prélèvement est controlatéral, au piézotome, les lignes d’ostéotomies se croisent pour plus de facilité lors du prélèvement (Fig. 2 et 3). Le greffon est prélevé à l’aide de 2 ostéotomes placés de part et d’autre. Le prélèvement est ensuite affiné à l’aide d’un « bone scraper » ; les copeaux d’os cortical récupérés seront placés en interposition entre le greffon et le site receveur.

Le site receveur est préparé, le greffon est fixé de manière à pouvoir combler le gap avec les copeaux précédemment récoltés (Fig. 4).

Après 4 mois et demi de cicatrisation osseuse, le bon volume osseux permet la pose de 2 implants Zimmer TSV de longueur 11,5 mm et 10 mm est réalisée (Fig. 5 à 7).

Une plastie d’approfondissement vestibulaire avec une épaisseur partielle et adjonction de tissu conjonctif est ici nécessaire pour la bonne gestion des tissus mous (Fig. 8). La plastie permet d’augmenter la concavité muqueuse vestibulaire et la quantité de tissus kératinisés péri-implantaire.

PAS À PAS DU COFFRAGE 3D

Une patiente de 72 ans consulte pour une réhabilitation implantaire. Le bridge et les dents piliers secteur 4 ont été extraits il y a 2 mois. La patiente est en surpoids et présente un diabète de type 2 bien équilibré, HBA1C à 6,5 % avec une monothérapie (Metformine), pas d’allergie.

On note une maladie parodontale stade 3 grade B stable avec des maintenances régulières. Des abrasions sont visibles au collet des dents (Fig. 9).

Le relief osseux secteur 4 est irrégulier, la crête est fine, l’édentement est étendu de la dent 43 à 47. un CBCT est réalisé avant l’intervention. En l’absence de greffe osseuse, le rapport couronne/ implant sera défavorable et la courbe de spee difficile à récupérer. une prémédication par amoxicilline (1 g à débuter le matin de l’intervention) et prednisolone (1 mg/kg en une prise) est administrée. un bain de bouche à la chlorexidine 0,2 % est à effectuer avant l’intervention puis sera à poursuivre 3 fois par jour pendant 7 jours. L’anesthésie est réalisée avec 4 carpules d’articaïneadrénaline 100 000. L’incision à la lame 15 laisse apparaitre le défaut vertical et transversal. une unique incision est nécessaire avec une décharge mésiale et distale pour un confort optimal (Fig. 10).

Le prélèvement est de 3,5 cm de longueur, il est ensuite préparé ; un morceau est splité dans l’épaisseur, l’autre sera affiné à l’aide du bone scrapper (Fig. 11,12 et 13).

Le premier greffon est fixé, avec pour limite le pic osseux mésial en arrière de la dent 42 (Fig. 14).

Le greffon ne doit pas reposer dans le sulcus de la dent 42. La cavité obtenue entre la crête et le greffon est comblée (Fig. 15).

Le second greffon est placé à l’extrémité distale (Fig. 16).

Le comblement avec les copeaux d’os autogène suit le même principe. un troisième greffon va venir fermer le coffrage en arrière du relief osseux, l’adaptation tant linguale que vestibulaire doit être parfaite (Fig. 17).

une incision périostée vestibulaire est réalisée en veillant à ne pas léser les fibres nerveuses du V3 qui cheminent en dessous (Fig. 18).

En lingual, l’utilisation d’un décolleur ou d’une rugine, pour décoller les fibres du muscle mylo-hyoïdien, permet d’obtenir une laxité suffisante, l’incision de décharge est déconseillée de par la présence du nerf lingual. La laxité obtenue est vérifiée en tractant délicatement le lambeau (Fig. 19).

Des points « en u » doivent permettre un affrontement des berges parfait et sans tension (Fig. 20). La patiente suivra une antibioprophylaxie durant sept jours et une antalgie adaptée, le paracétamol est suffisant dans la plupart des cas. L’hygiène orale doit être maintenue consciencieusement, une compliance du patient est indispensable à la réussite. La réouverture aura lieu à 4 mois et demi.

DISCUSSIONS

Le coffrage 3D « technique Khoury » permet un gain moyen de 7,2 mm. C’est la technique de choix pour la reconstruction des grands défauts transversaux et verticaux. Le prélèvement ramique permet d’obtenir un greffon autogène en qualité et quantité suffisantes, il peut être réalisé au piezotome ou à la microSaw (Dentply Sirona) qui montre aussi d’excellents résultats . Les suites opératoires du prélèvement ramique sont simples. Les contre-indications du coffrage rejoignent celles de l’implantologie. L’os allogénique peut être une alternative fiable néanmoins des auteurs rapportent un taux de complications plus élevé.

• Le port de prothèse amovible dans le secteur sera proscrit durant toute la durée de cicatrisation osseuse soit au minimum 4 mois. La gestion des tissus mous peut être réalisée au moyen de 2 techniques principalement : plastie de Kazandjian qui permet un approfondissement vestibulaire en libérant les fibres musculaires pour obtenir une réinsertion plus basse et une plus grande quantité de muqueuse attachée ;
• Épaisseur partielle-apport de tissu conjonctif qui nécessite cependant un prélèvement palatin ou rétro tubérositaire.

CONCLUSION

L’os autogène reste le gold standard pour les grandes reconstructions. L’apport de la technique Khoury permet de contourner deux obstacles majeurs comparativement aux greffes en onlay : la résorption osseuse et la quantité d’os à greffer grâce au splitting. La gestion des tissus mous pendant et après la greffe est un point clé pour la réussite du traitement.

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