Le cone beam (CBCT : cone beam computed tomography ou tomographie volumique à faisceau conique) s’est imposé depuis plusieurs années comme la méthode de référence en imagerie dentomaxillaire tridimensionnelle.
A l’heure de sa maturité technologique, deux questions sont d’actualité :
– Quels sont les critères de choix d’un appareil CBCT ?
– Quelles sont leurs indications principales et comment interpréter ces examens ?
COMMENT CHOISIR UN APPAREIL CBCT ?
LE CHAMP DE VUE (DIAMÈTRE DE L’ACQUISITION D’IMAGE) CORRESPONDRA À UN MOYEN CHAMP
Le champ de ces appareils est inférieur ou égal à 12 cm de diamètre, correspondant au champ dentoalvéolaire recommandé pour les chirurgiens-dentistes.
LE SECOND CRITÈRE DE CHOIX EST L’INDICATION DES EXAMENS
A. SI L’IMPLANTOLOGIE EST L’INDICATION PRINCIPALE
• Tous les appareils sont suffisants, pouvant permettre de mesurer un volume et d’apprécier une qualité d’os.
• Cependant certains constructeurs ont développé des logiciels implantaires spécifiques comme Carestream®, Newtom®, avec module de chirurgie implantaire guidée pour certains (Planmeca® et Sirona®).
B. SI L’ENDODONTIE EST L’INDICATION PRINCIPALE
• Les examens doivent être réalisés à petit champ (4 à 6 cm de diamètre), centrés par un topogramme (ou scout-view), en haute définition (voxels inférieurs ou égaux à 125 μm) voire en ultra haute résolution (50 à 100 μm).
• Ici encore, tous les appareils peuvent être choisis, mais certains ont un mode « endodontie » plus adapté (Morita®, Planmeca®, Carestream®…).
COMMENT INTERPRETER UN EXAMEN CBCT A VISEE DENTO-MAXILLAIRE ?
Le compte-rendu est indispensable à la suite d’examen CBCT, et ce à double titre :
– c’est une obligation médico-légale, dont l’absence est opposable au remboursement d’un examen à visée non implantaire ;
– pour une raison diagnostique : un examen non interprété peut faire ignorer une pathologie curable, parfois grave, et seule l’interprétation systématique des examens peut permettre au praticien de progresser sur le plan diagnostique.
Le compte rendu sera évidemment orienté par l’indication et les données cliniques.
- implantologie et chirurgie péri-implantaire, en particulier bilan et surveillance des greffes sous sinusiennes, incluant les pathologies sinusiennes,
- dents de sagesse posant un problème anatomique avant extraction,
- pathologie orthodontique et malformative imposant une imagerie 3D (inclusions, agénésies, dents surnuméraires, fentes, dysmorphies…) ; les protocoles « low dose » pourraient être appliqués aux indications habituelles et probablement à des protocoles de céphalométrie dans un proche avenir ;
- pathologie endodontique : prévention des lésions d’origine endodontique (en cas d’anatomie canalaire complexe) dépistage, bilan et au suivi thérapeutique des lésions d’origine endodontique, diagnostic des résorptions et fractures dentaires, – certaines pathologies parodontales et péri-implantites,
- ostéites des maxillaires,
- traumatismes dentoalvéolaires en dehors des traumatismes graves de la face, indiquant plutôt une TDM,
- pathologie osseuse des articulations temporo-mandibulaires,
- sinusites d’origine dentaire,
- images claires et denses des maxillaires (diagnostic et bilan) incluant la pathologie tumorale et kystique intra-osseuse…
Tableau 1 : caractéristiques de quelques appareils cone beam
Figs.1a à 1d : édentement complet maxillaire traité par « All on four » : 4 implants maxillaires, installés à l’aide d’un guide chirurgical réalisé par superposition (« matching ») des données DICOM (CBCT) et STL par empreinte optique.
Figs.1e à 1h : navigation robotique. Après réalisation d’un CBCT et planification implantaire, implantation
guidée par le CBCT préalablement réalisé sur le patient, muni d’un appareil orientant par infra-rouges le
contre-angle pendant la chirurgie.
1. CONE BEAM ET CHIRURGIE IMPLANTAIRE
Le CBCT est la technique d’imagerie 3D de référence, au mieux exploité par logiciel de planification implantaire, permettant :
• une exploitation idéale du volume osseux, précisant là une double obliquité implantaire,
• un contrôle local de la densité osseuse péri implantaire, • une chirurgie guidée grâce à des guides adaptés
à la planification implantaire.
• ou une navigation robotique passive permettant également une implantation rigoureuse.
2. CONE BEAM ET CHIRURGIE PREIMPLANTAIRE
Elle est dominée par les élévations du plancher sinusien (sinus lifts).
Le CBCT a un double intérêt pour le bilan des sinus lifts : préopératoire (bilan chirurgical et dépistage des
pathologies sinusiennes) et postopératoire pour l’évaluation du comblement et le dépistage des
complications.
Les complications des greffes sinusiennes sont dominées par le risque de perforation de la
membrane et la sinusite de confinement, pouvant être prévenues en pré et peropératoire et gérées en post opératoire.
• En préopératoire un dépistage des patients aux antécédents rhinosinusiens et un cone beam systématique sont indispensables, évaluant l’état du complexe ostioméatal ainsi que les facteurs de risque anatomiques d’obstruction ostiale secondaire. En cas de pathologie sinusienne, sa prise en charge par un médecin ORL est nécessaire avant toute greffe.
• En peropératoire, la prévention des complications se fait par la limitation de hauteur du greffon et la bonne gestion de la réparation des perforations de la membrane de Schneider et, à défaut, par le report de l’élévation de sinus ;
• En postopératoire, l’évaluation des greffes repose sur la clinique, le CBCT et la fibroscopie endonasale. Le diagnostic des complications, dominées par la sinusite de confinement doit être précoce, pour un traitement adapté en collaboration étroite avec le médecin ORL.
Fig.2a : contrôle à 6 mois de « sinus lifts ». a. Sinus lift réussi :
greffe homogène, dense, de volume satisfaisant, bien fusionnée à
l’os résiduel, sans sinusite ni obstruction ostiale.
Fig.2b : greffe en échec, peu dense, non fusionnée à l’os résiduel, avec sinusite et obstruction ostiale.
Les autres types de chirurgie pré implantaire bénéficient également du CBCT :
• les greffes d’apposition,
• la régénération osseuse guidée,
• la distraction osseuse
• les comblements alvéolaires,
• la postéro-latéralisation du nerf mandibulaire.
Enfin, l’implantation dans l’os zygomatique est une alternative parfois possible aux sinus lifts.
3. CONE BEAM ET TROISIEME MOLAIRE INCLUSE
Le CBCT est indispensable avant extraction d’une dent de sagesse, si, au panoramique :
♦ les apex ou racines d’une DDS mandibulaire se projettent sur le canal mandibulaire
♦ et si une DDS mandibulaire ou maxillaire est en mésioversion coronaire, menaçant la 2ème
molaire.
Le CBCT doit préciser, pour chaque DDS :
♦ son siège : incluse, en désinclusion, en éruption incomplète ou à la crête ;
♦ l’orientation de sa couronne : en mésioversion, en distoversion, en version vestibulolinguale ou axiale ou bien perpendiculaire à la crête ;
♦ les rapports
• des racines et apex avec :
– le canal mandibulaire : à distance, réalisant un crochet péricanalaire vestibulaire ou lingual, complet ou incomplet, le canal pouvant avoir un trajet inter-apical inter-radiculaire ou plus complexes avec les racines ou apex ;
– le sinus maxillaire : à distance, soulevant plus ou moins le plancher ou intrasinusienne…
• de la couronne avec la 2ème molaire : à distance, au contact ou la résorbant ;
♦ son aspect et notamment le nombre de ses racines :
classiquement 2 ou 3, parfois 4 ou plus ;
♦ d’éventuelles complications :
– de l’inclusion : hypercémentose, ankylose, kyste dentigère,
– en cas de désinclusion : kyste marginal postérieur à la mandibule, carie …
Quant aux complications de l’extraction des DDS, elles peuvent également bénéficier du CBCT et, pour leur prévention, des services d’un chirurgien buccofacial entraîné qui réalisera une extraction douce et adaptée, avec au besoin suture du foyer d’extraction, notamment en cas de suspicion de communication bucco-sinusienne.
Fig.3a : crochet apical péricanalaire complet de 38.
Fig.3b : canal mandibulaire à trajet inter-radiculaire.
Fig.3c : 28 incluse en mésioversion coronaire résorbant la racine distovestibulaire de 27.
4. CONE BEAM ET ORTHODONTIE DENTO-FACIALE
Le CBCT est devenue la technique 3D de référence en imagerie orthodontique tridimensionnelle.
• Pour le bilan des dents incluses et/ectopiques, particulièrement des canines supérieures incluses, où, comme pour les dents de sagesse, le CBCT, après un panoramique de dépistage, permet le bilan précis :
– du siège exact de la dent
– de ses rapports avec les dents adjacentes (rhizalyses et résorptions), les corticales, les planchers nasal et sinusien,
– des complications de l’inclusion : hypercémentose, ankylose, voire kyste dentigère.
• Pour le bilan des anomalies dentaires : de siège de nombre (agénésies, dents surnuméraires) de taille (microdontie et surtout macrodontie) et de forme, des rhizalyses et résorptions radiculaires.
• Pour le bilan des fentes alvéolopalatines, en particulier pour leur gestion chirurgicale
• Et celui des dysmorphoses congénitales, en prévision de traitements orthodontiques et/ou chirurgicaux.
Ce n’est qu’à dosimétrie égale ou inférieure à celle du couple radiographie panoramique-télécrâne que le CBCT peut se substituer à la céphalométrie bidimensionnelle de routine.
L’avènement des séquences CBCT « low dose » permet d’ores et déjà de proposer pour les diagnostics orthodontiques usuels le choix entre séquences CBCT « standard » et séquences « low dose » aboutissant au diagnostic à moindre dose, même si cela conduit à diminuer la définition de l’image obtenue.
Ceci laisse présager l’arrivée prochaine de protocoles de CBCT pour une céphalométrie 3D « low dose » de routine qui devrait remplacer le protocole habituel associant panoramique dentaire et télécrâne.
Fig. 4a : panoramique : inclusion de 13 et 23.
Fig. 4b : CBCT de 13 montrant un crochet apical, cause de la rétention.
5. CONE BEAM ET ENDODONTIE
En endodontie, les clichés rétroalvéolaires (RA) et rétrocoronaires, au besoin complétés par des incidences avec angulation mésiodistale, restent la technique radiologique initiale de référence en endodontie.
Le CBCT, à condition d’être justifié et réalisé en haute, voire en ultra haute résolution peut être utile dans
plusieurs buts :
• la prévention des lésions d’origine endodontique (LOE) : en établissant au moindre doute l’anatomie des dents à système canalaire complexe ;
• le dépistage des lésions inflammatoires périradiculaires d’origine endodontique (LIPOE) et des résorptions radiculaires;
• le bilan préopératoire des LOE en établissant leur étiologie, les critères radiologiques des difficultés opératoires prévisibles et le choix de la thérapeutique endodontique à envisager ;
• le suivi postopératoire des LOE, permettant au besoin de confirmer une guérison, la persistance de la lésion et ses causes (canal supplémentaire non traité, traitement incomplet…), de révéler des complications thérapeutiques et pouvant être déterminant dans la décision d’un éventuel retraitement, chirurgical ou non ;
• le diagnostic et le bilan préopératoire des résorptions radiculaires ;
• parfois pour confirmer une éventuelle fêlure ou fracture radiculaire suspectée cliniquement, par la mise en évidence (inconstante) du trait de fracture et par une description précoce des signes indirects de la fêlure ou de la fracture ;
• l’indication, le bilan préopératoire et le suivi de la chirurgie endodontique.
• Récemment, l’endodontie guidée, qui est un mode opératoire exigeant la pratique d’un CBCT, peut s’avérer utile dans certains cas de traitement endodontique complexe.
Fig.5 Endodontie. a. Douleurs sur 16 traitée : Canal MV2 non traité. b. Lésion apicale non vue sur la RA,
son diamètre de 5mm étant inférieur à la moitié de l’épaisseur du procès alvéolaire.
c, d, e : 21 traumatisée dont le canal est invisible sur la RA, bien vu en CBCT HD et traité efficacement.
6. IMAGERIE DES PARODONTITES ET DES PERI-IMPLANTITES
L’imagerie de première intention et du suivi des parodontites reste le bilan en rétroalvéolaire long cône. Le CBCT apporte la troisième dimension et un diagnostic plus précoce et plus complet de certaines lésions parodontales.
Alvéolyse de localisation vestibulo-linguales ou palatine, non explorées sur les clichés rétroalvéolaires.
• Alvéolyses inter-radiculaires, mettant volontiers en évidence les fractures de la furcation.
• Alvéolyses verticales interdentaires, le CBCT pouvant parfois remplacer le sondage.
• Alvéolyses à type de lésion endoparodontale, parfois en rapport avec une fêlure non objectivée en radiographie standard, pouvant être diagnostiqué en CBCT.
• Les péri-implantites peuvent aussi bénéficier du CBCT pour leur diagnostic lorsqu’elles sont de siège vestibulo-lingual, palatin ou apical, et pour leur bilan, l’imagerie tridimensionnelle pouvant parfois mieux préciser leur volume.
La nouvelle classification internationale des parodontites éditée en 2018 remet en question la classification précédente d’Armitage (1999) reposant sur la distinction entre parodontites chroniques et agressive. Cette nouvelle classification permet de distinguer quatre stades radiocliniques (1 à 4) selon la sévérité, la complexité et l’étendue des lésions et trois grades évolutifs (A, B et C) reposant sur la progression de la maladie et sur la présence et la gravité des facteurs de risque tabac et diabète.
Fig.6 a. Panoramique dentaire ignorant l’alvéolyse iatrogène palatine de 26. b. …bien vue en CBCT.
7. CONE BEAM ET OSTEITES MAXILLOMANDIBULAIRES
Le CBCT permet un diagnostic des ostéites des maxillaires plus précoce que par la radiologie standard. Les signes radiologiques d’ostéite associent variablement :
• des signes d’ostéolyse : lacune (s), fistule (s), séquestre (s) ;
• des signes d’ostéogenèse : ostéo-condensation, dédifférenciation corticospongieuse, apposition périostée (à la mandibule).
L’ostéite est surtout mixte (lytique et condensante) à la mandibule et plus souvent lytique au maxillaire.
Les formes aiguës sont volontiers lytiques et les formes chroniques plus souvent condensantes.
Le diagnostic différentiel s’établit surtout avec les ostéonécroses aseptiques iatrogènes dues le plus souvent aux traitements par biphosphonates par voie intraveineuse.
Fig.7 a et b. Ostéites subaigües après extraction de dents de sagesse : cavité alvéolaire avec fragments radiculaires résiduels (flèches vertes), fistules corticales (flèches jaunes) et apposition périostée (flèches rouges).
Fig. 7c. : ostéite subaigüe en rapport avec une lésion d’origine endodontique (flèches bleues)
Fig. 7d : ostéosclérose réactionnelle (flèches rouges) secondaires à 2 lésions apicales de 36 (flèches).
8. CONE BEAM ET TRAUMATISMES DENTO-MAXILLAIRES
Le CBCT est indiqué en dehors de l’urgence :
♦ pour le bilan initial des traumatismes dentoalvéolaires :
• contusion, subluxation et luxation dentaires
• fractures dentaires, leurs complications parodontales et endodontiques,
• fractures alvéolaires,
♦ pour le bilan des fractures de la face :
• fractures mandibulaires
• fractures des étages moyen et supérieur de la face incluant :
– les fractures de la pyramide basale et des sinus
– les fractures-disjonctions craniofaciales : fractures de Lefort et fractures-disjonctions zygomatiques.
Le scanner et parfois l’IRM s’imposent cependant au moindre doute de fracture grave, de fracture intéressant l’orbite ou de complications oculaires ou neurologiques associées.
Fig.8 Fractures dento-alvéolaire a. Fracture radiculaire.
b. Fracture alvéolaire avec embarrure vestibulaire.
9. CONE BEAM ET ARTICULATIONS TEMPORO MANDIBULAIRES
Le CBCT s’est imposé comme l’examen radiologique de choix à visée squelettique des articulations temporo mandibulaires (ATM).
♦ Le CBCT est indiqué, en complément d’un panoramique dentaire :
• en cas de suspicion de dysfonctionnement méniscal (discal) :
– syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) associant variablement douleurs, bruits articulaires et signes de dysfonctionnement mandibulaire (trismus, limitation à l’ouverture buccale, déviation mandibulaire…) ;
• dans d’autres situations évocatrices de pathologies de l’ATM :
– traumatisme par chute sur le menton ou coup,
– contexte inflammatoire connu associé à des douleurs des ATM
– malformation congénitale en général connue…
• Les pathologies les plus fréquentes sont en rapport avec un dysfonctionnement méniscal (discal) :
– Anomalies fonctionnelles : limitation d’ouverture buccale et trismus : le CBCT a pour rôle de rechercher une cause organique mais ne retrouve le plus souvent que des causes fonctionnelles (anomalie de l’occlusion, spasme musculaire), luxation discale antérieure devenue irréductible, en règle unilatérale.
– Arthrose, due le plus souvent à dysfonctionnement méniscal ancien et/ou à un traumatisme.
• Dans ces deux cas un traitement symptomatique fonctionnel est mis en place.
L’I.R.M. n’est proposée que dans le cas où l’on suspecte un dysfonctionnement discal, permettant de distinguer entre luxations réductibles et irréductibles du disque, en tenant compte de l’absence de parallélisme radioclinique.
Fig.9 : ATM normale : a. Bouche fermée : le condyle mandibulaire est centré dans la fosse temporale
b. Bouche fermée : le condyle mandibulaire vient à l’aplomb du condyle temporal.
Arthropathie c : débutante : pincement localisé, latéral, de l’interligne temporo-mandibulaire.
d : arthrose évoluée : pincement global de l’interligne, (flèches rouges), géodes d’hyperpression (flèches jaunes), ostéophytose (flèches bleues)…
Les autres pathologies sont plus rares :
• Arthrites inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde, de la pelvispondylite rhumatismale, du rhumatisme psoriasique, qui sont le plus souvent bilatérales et arthrites infectieuses qui sont en règle unilatérales et surviennent dans un contexte connu d’immunosuppression.
• Fractures, souvent bilatérales, pouvant passer inaperçues…
• Ostéonécrose aseptique d’un condyle, volontiers au décours d’un accident de décompression de plongée.
• Ankylose entraînant limitation d’ouverture buccale ou trismus, pouvant être secondaire à une arthrose, une arthrite ou un traumatisme ancien.
• Pathologies congénitales :
– Hypercondylie
– Hypoplasie condylienne, s’inscrivant dans le cadre de syndromes malformatifs.
• Tumeurs
– bénignes le plus souvent : ostéomes, exostose, ostéochondromes, kystes…
– rarement malignes : métastase, localisation d’hémopathie…
10. CONE BEAM ET SINUSITES ODONTOGENES
Cause fréquente de sinusite chronique, les sinusites odontogènes doivent être suspectées devant toute sinusite maxillaire unilatérale et faire pratiquer un CBCT pour en préciser l’étiologie endodontique ou endoparodontale et éliminer les diagnostics différentiels.
Les causes de sinusite odontogène sont :
• les pathologies endodontiques des dents antrales en communication avec le sinus ;
• les pathologies parodontales et les ostéites pouvant fistuliser dans le sinus ;
• les causes de communication buccosinusienne : extraction dentaire, fuite intrasinusienne d’implant ou de fragment radiculaire ;
• l’aspergillose sinusienne…
Les diagnostics différentiels sont surtout ceux de l’opacité unilatérale d’un sinus :
• l’opacité d’un sinus hypoplasique unilatéral, volontiers inflammatoire,
• les autres causes de « sinusite maxillaire plus » :
– pyocèle où abcès intra sinusien,
– papillome inversé,
– polype antrochoanal de Killian ;
• les formations kystiques intra sinusiennes :
– kystes dentigère intrasinusien,
– certaines tumeurs odontogènes : tumeur odontogène adénomatoïde par exemple ;
• enfin les tumeurs malignes caractérisées par une lyse des parois sinusiennes :
– carcinome épidermoïde
– lymphomes non hodgkiniens
– adénocarcinomes
– plus rare est le carcinome adénoïde kystique, d’origine salivaire, pouvant envahir un sinus maxillaire…
Fig.1O Sinusites odontogènes : a. Lésion d’origine endodontique soulevant le plancher sinusien, perméable avec épaississement muqueux sinusien. b. Avulsion de 16 et communication bucco-sinusienne (flèches). c. Sinusite « antérieure » par sinusite maxillaire et obstruction ostiale droites dues à un granulome apical palatin de 16 (flèches rouges) et associés à une sinusite ethmoïdale et frontale droite. Le traitement endodontique de 16 a permis la guérison complète de la sinusite antérieure.
11. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DES IMAGES CLAIRES ET DENSES MAXILLO-MANDIBULAIRES
• Le diagnostic des images radioclaires et radiodenses maxillo- mandibulaires est souvent établi sur un faisceau d’éléments incluant la clinique, l’imagerie standard et tridimensionnelle (CBCT, parfois TDM et IRM) et, fréquemment, la biologie et l’histologie.
• La démarche diagnostique radiologique est résumée par les figures 12 et 13.
• Le diagnostic des lésions malignes ostéolytiques est suspecté en imagerie standard et surtout CBCT, sur la lyse de l’os alvéolaire et des corticales, permettant d’orienter vers le diagnostic de malignité confirmé par l’histologie :
– le plus souvent carcinome ou lymphome,
– plus rarement métastases lytiques, plasmocytome et myélome.
• Les tumeurs malignes ostéocondensantes sont plus rares :
– primitives, il s’agit d’ostéosarcome, avec typiquement une apposition osseuse perpendiculaire aux
corticales (en feu d’herbe) ;
– secondaires, ce sont des métastases en taches de bougie d’origine prostatique.
Tableau IIA : arbre diagnostique des images radioclaires maxillo- mandibulaires.
Tableau IIB : arbre diagnostique des images radiodenses maxillo- mandibulaires.
Fig.11 Pathologie tumorale maxillomandibulaire.
a. Kératokyste : Volumineux kyste (flèches rouges) de 75 mm de grand axe, indolore et de diagnostic fortuit, soufflant la corticale linguale et refoulant le canal mandibulaire (flèches jaunes), stigmate de sa lente évolution.
b. Améloblastome multi kystique latéral. Diagnostic évoqué par l’imagerie, confirmé par l’histologie.
c. Carcinome épidermoïde éthmoïdo-maxillaire droit lysant les parois du sinus (flèches).
d. Dysplasie osseuse floride, de découverte radiologique fortuite sur panoramique : formations apicales sur dents
vivantes au stade I (flèches rouges), au stade II (flèche bleue) et au stade III (flèches jaunes).
CONCLUSION
Le cone beam ou CBCT (pour Cone Beam Computed Tomography) est devenue la technique de référence en
imagerie tridimensionnelle dento-maxillaire, en général plus performante et moins irradiante que la tomodensitométrie. Arrivée à maturité, elle est d’usage grandissant, non seulement en implantologie comme à
ses débuts, mais dans presque toutes les branches de l’odontostomatologie. Cependant, l’usage du CBCT doit
être soumis à une justification rigoureuse de ses indications, associée à une optimisation de sa réalisation
(en particulier le champ de vue et la résolution de l’examen doivent être adaptés au diagnostic recherché
et un compte-rendu circonstancié devrait être systématiquement rédigé).
Pour aller plus loin…
Cet article est entièrement inspiré du Guide Pratique du Cone Beam en Imagerie Dento-Maxillaire, 2ème
édition, CDP Ed, 2023, par Norbert BELLAICHE.
