La dépigmentation gingivale par le laser

L’hyperpigmentation gingivale est une préoccupation esthétique commune des patients avec un sourire gingival. Plusieurs méthodes de dépigmentation sont utilisées afin d’éliminer ou de réduire cette hyperpigmentation dont la gingivectomie avec ou sans greffe gingivale libre, l’électrochirurgie, la Cryochirurgie, la chimiothérapie (phénol 90 % et l’alcool de 95 %), l’abrasion avec la fraise diamantée, et le laser (Hanaa M. et coll. 2015).

L’objectif de ce travail consiste à définir l’hyperpigmentation gingivale, et à faire une mise au point sur la dépigmentation gingivale par le laser.

1. L’hyperpigmentation gingivale

La pigmentation est assurée principalement par cinq pigments:
la mélanine, la mélanoide, l’oxyhémoglobine, l’hémoglobine réduite et le carotène. La mélanine est le plus commun des pigments endogènes, elle est produite par les mélanocytes présents dans les couches cellulaires basales et suprabasales de l’épithélium. (1)
La muqueuse présente le même nombre de mélanocytes que celui de la peau, mais avec une faible activité.

La surproduction de la mélanine au niveau de la muqueuse, aboutit à l’hyperpigmentation gingivale (Fig.1). Son origine est multifactorielle, physiologique ou pathologique, localisée ou généralisée. Elle peut être causée par une variété de facteurs locaux (cigarette…) ou systémiques (médicaments..). (1, 2, 4)

Figure 1 : Coupe histologique de l’épithélium squameux pigmenté démontre une abondance de pigment granulaire aléatoirement dispersé dans la couche des cellules basales. (3)

Plusieurs classifications de l’hyperpigmentation gingivale ont été proposées, la plus récente est celle de Peeran et coll. (2014) (Tableau 1). (4)

Tableau 1 : Classification de l’hyperpigmentation gingivale selon Peeran et coll. (2014)

2. Laser: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

2.1 Définition

Le sigle LASER est un acronyme de « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation », en français : « Amplification de la Lumière par Emission Stimulée du Rayonnement ».
Il constitue une des cinq innovations les plus importantes au 20 éme siècle. Le premier laser est produit en 1960 par Maiman. (5)
Il est définit comme une émission photophonique, préalablement stimulée par une radiation électromagnétique qui génère un faisceau unidirectionnel, intense, monochromatique et cohérent caractérisé par une longueur d’onde précise. (5)
La production d’un faisceau laser nécessite la présence de trois paramètres fondamentaux :

• un milieu actif,
• un système de pompage,
• une cavité résonante. (5)

Les lasers peuvent être classés selon plusieurs paramètres :

• • La longueur d’onde (nm) ;
  • Le mode d’émission :
    • Continu ;
    • Pulsé normal : très courtes impulsions (pulses), entrecoupées de périodes de repos ;
    • Pulsé déclenché : impulsions brèves et très intenses.
  • Le matériau actif : peut être un solide, un liquide, un gaz, ou des semi-conducteurs ; et ce matériau permet de générer le rayonnement.
  • La puissance : exprimée en watts. (6)

2.2 L’effet du laser sur les tissus vivants

Quand le rayon laser atteint un tissu, il peut être réfléchi, dispersé, absorbé ou transmis vers les tissus environnants. Le type d’interaction dépend principalement de la longueur d’ondes du rayon laser. (5)
L’absorption ou la diffusion d’un rayonnement laser transforme les tissus à l’inverse de la réflexion ou de la transmission. (8) (FIG. 2)
(Scattering = Diffusion)

Figure 2 : Interactions laser -tissus vivants. (15)

L’énergie du laser peut être absorbée par : l’eau, la mélanine, l’hémoglobine…
Quand elle est absorbée par l’eau, la température de ce dernier atteint le point d’ébullition et produit une micro-explosion de la cellule. Quand elle est absorbée par la mélanine ou l’hémoglobine(Hb), le laser produit des effets thermiques et donne lieu à l’excision et à la coagulation, ce qui aboutit à la dépigmentation. (2)

2.3 Les principaux lasers utilisés pour la dépigmentation gingivale

• Dioxyde de carbone (CO2),
• Diodes,
• Néodyme-YAG (Nd-YAG),
• Erbium-YAG (Er-YAG). (7)

Figure 3: Les longueurs d’ondes de lasers médicaux. (16)

a. Le laser CO2 (dioxyde de carbone)

Le laser de dioxyde de carbone est un laser à gaz, qui émet dans l’infrarouge avec une longueur d’onde principale centrée entre 9600 et 10600 nm. (10)

Il est facilement absorbé par l’eau, donc très efficace pour la chirurgie de tissus mous, y compris la chirurgie des tissus oraux, et cela a été approuvé en 1976, par l’agence Américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA). (9)
L’énergie de ce laser est transformée en chaleur et absorbée par les tissus mous, avec une faible pénétration ou dispersion. (11)

La dépigmentation gingivale par le laser CO2 est plus rapide avec un mode d’émission continu, et elle a lieu suite à la rupture cellulaire par l’augmentation rapide de la température et la pression intracellulaire.

Cette intervention doit être exécutée prudemment avec protection des dents adjacentes, puisque l’application inappropriée peut causer une récession gingivale, une perte d’émail, des dégâts du périoste et de l’os sous-jacents, et un retard de la cicatrisation des plaies. (10)

b. Le laser Nd-YAG: (Néodyme: YAG)

C’est un des lasers solides, sa longueur d’onde est de 1064nm, et il émet dans l’infrarouge avec un mode pulsé. Son énergie pénètre ou se disperse dans les tissus biologiques. (11)
Le laser Nd-YAG présente une énergie faiblement absorbée par l’eau par rapport aux lasers CO2 et aux lasers Er: YAG, alors qu’il a une haute affinité pour les pigments sombres, c’est pour cela qu’il est souvent appliqué pour augmenter l’efficacité de la dépigmentation gingivale.
Il est également utilisé pour l’ablation des lésions tissulaires hémorragiques et pour assurer l’hémostase des petits capillaires et des veinules. (9,4)

c. Les lasers Diodes

Les lasers diodes sont des lasers constitués de semi-conducteurs à l’état solide, qui utilisent une combinaison de Gallium (Ga), l’Arséniure (Ar) et d’autres éléments comme Aluminium (Al-) et Indium (In). Ils émettent dans le spectre infrarouge, entre 800– 980 nm. , en mode continu ou pulsé. (9)
Cette lumière laser est hautement absorbée par l’hémoglobine et d’autres pigments (mélanine, oxyhémoglobine), donc elle est considérée idéale pour la dépigmentation gingivale (10), avec le coût le moins élevé, et un appareil de petite dimension par rapport aux autres lasers. (12)

d. Le laser Er YAG : (Erbium : YAG)

Ce laser a été introduit en 1974 par Zharikov et coll., il produit une lumière infrarouge invisible selon un mode pulsé, à une longueur d’onde de 2940 nm.
Il est doté d’une conductibilité thermique très faible, limitant les effets thermiques secondaires.
Le laser Er-YAG est idéalement absorbé par l’hydroxyapatite et l’eau, mais sa longueur d’onde ne coïncide pas avec le spectre d’absorption de mélanine, Cela constitue un inconvénient quant à la dépigmentation gingivale. (9,10)

2.4 Avantages et limites de la dépigmentation gingivale par le laser

Des méthodes diverses sont utilisées pour la dépigmentation gingivale avec des degrés de succès et des taux de récidive différents. Le laser fait partie aujourd’hui de l’arsenal thérapeutique utilisé dans la dépigmentation.

• Il est considéré comme la technique la moins douloureuse. Pour Khakar M, et coll., le score VAS (Visual Analogue Scale) de la douleur des patients traités avec le laser était inférieur à celui des patients traités avec la chirurgie et l’électrochirurgie ; et cela grâce à la formation d’un caillot de protéine sur la surface de la plaie, qui sert de pansement biologique et scelle les terminaisons des nerfs sensoriels. (14)
• Les effets de la photomodulation du laser aident dans la stimulation des fibroblastes, l’angiogenèse et l’accélération du flux lymphatique, ce qui améliore la réparation et la régénération tissulaire.
• C’est un excellent agent hémostatique. D’après l’étude d’El Shenawy et coll. (2015), le saignement a été observé chez quelques patients après la chirurgie, alors qu’il a été absent après la dépigmentation au laser. (14)
• Peu de récidive. Dummett et Bolden ont observé une repigmentation partielle à 1 à 4 mois, chez 6 des 8 patients traités par gingivectomie (1), alors que Tal et Coll. et Berk et coll. n’ont constaté aucune repigmentation gingivale à 6 mois de la dépigmentation par Er : YAG laser (7), suite à la destruction des cellules épithéliales de la couche basale par le rayon laser (10).

Cependant, le laser présente quelques limites tel que :

• Une plus longue durée de cicatrisation après le traitement au laser, par rapport à une chirurgie classique (Sushma et coll. 2009) (13) ;
• Un coût élevé des appareils de laser ;
• Le risque d’ulcération gingivale et de récession en cas de parodonte fin. (5)

CONCLUSION

L’hyperpigmentation gingivale constitue un préjudice esthétique important, notamment chez les patients avec un sourire gingival.
Différentes techniques de dépigmentation peuvent être utilisées. L’application du laser semble être une méthode efficace et sans danger, si le choix du rayonnement laser est adapté au cas, et si les précautions indiquées par le fabriquant sont respectés lors de son utilisation. (1, 7, 9, 10,13)

Bibliographie

1. Daniel. A et coll. Esthetic treatment of gingival melanin hyperpigmentation with Er:yag laser: short-term clinical observations and patient follow-up, J Periodontol 2007, Vol .78 , Number 10.
2. Mahin.B et coll. Lasers in esthetic treatment of gingival melanin hyperpigmentation: a review article, Lasers Med Sci 14 sept 2015
3. Esen. E et coll., Gingival melanin pigmentation and its treatment with the CO2 laser Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Nov; 98(5):522-7.
4. Gulati N et coll., GINGIVAL PIGMENTATION: REVISITED, J Adv Med Dent Scie Res 2016; 4(1):48-57.
5. ISAO .I et coll. Application of lasers in periodontics: true innovation or myth?, Periodontol 2000, Vol. 50, 2009, 90–126.
6. Franquin JC, et coll., Principes d’utilisation clinique du laser hélium-néon en odontologie .L.Q.O.S. 1986;11:217-231.
7. Geeti .G et coll., Management of Gingival Hyperpigmentation by Semiconductor Diode Laser, J of Cutaneous and Aesthetic Surgery – Sep-Dec 2011, Volume 4, Issue 3.
8. Convissar RA. Principles and practice of laser dentistry. Mosby Elsvier,2011
9. AKIRA .A et coll., Lasers in non surgical periodontal therapy, Periodontol 2000, Vol. 36, 2004, 59–97.
10. Kumar .S et coll., Development in techniques for gingival depigmentation, Indian Journal of Dentistry 2012 Octobere December; Vol. 3, No. 4.
11. Haldorsson T, Langerholk J. Thermodynamic analysis of laser irradiation of biological tissue. Appl Opt 1978;17: 3948)
12. Murthy MB, et coll., Treatment of gingival hyperpigmentation with rotary abrasive, scalpel, and laser techniques: A case series, J Indian Soc Periodontol. 2012 Oct;16(4):614-9
13. Sushma .L et coll., Management of gingival hyperpigmentation using surgical blade and Diode laser therapy: a comparative study, J Oral Laser Applications 2009; 9: 41-47.
14. El Shenawy.H et coll., Treatment of Gingival Hyperpigmentation by Diode Laser for Esthetical Purposes, OA Maced J Med Sci, 2015,071
15. Giovanni.O et coll, Laser in endodontics (Part I) – (internet) The EndoExperience(2011). Available from: https://www.endoexperience.com/documents/LasersinEndoPart1-ROOTS.PDF
16. Q Peng et coll., Lasers in medicine, Rep. Prog. Phys. 71 (2008) 056701 (28pp)