Quand l’esthétique devient prévisible…

Prothèses provisoires à long terme aux fins d’un diagnostic prévisible dans le rétablissement de l’esthétique du sourire

Afin de déterminer la méthode optimale pour soigner un patient, l’état préopératoire de ce dernier doit être soigneusement évalué, tout comme les objectifs du traitement (bio-compatibilité, esthétique, fonction à long terme). Après une analyse exhaustive du cas, le protocole de restauration choisi peut être mis en oeuvre en tenant compte des complications éventuelles présentées par le patient. Un examen radiographique complet et un examen clinique sont effectués pour déterminer avec précision ces conditions pré-opératoires, ce qui permet donc d’évaluer les réelles possibilités de réussite du traitement envisagé.

Vocabulaire

• APT : prothèses provisoires pour pré-évaluation esthétique
• PDP : prothèses provisoires à long terme de diagnostic
• PLV : facettes céramiques

En même temps que la dentisterie évolue et que le nombre de matériaux dentaires existants est en augmentation constante, les responsabilités du praticien augmentent parallèllement. Dans l’environnement clinique d’aujourd’hui, non seulement le diagnostic et la planification des traitements sont importants, mais la communication et la réalisation le sont tout autant. Comme il est indiqué dans la présentation suivante, la prothèse provisoire joue un rôle clé à cet égard, bien avant la phase finale.

Les perceptions, attentes et sentiments du patient font partie des éléments essentiels qui ne doivent jamais être sous-estimés dans la création de son nouveau sourire. (Fig. 1/2)

Les problèmes apparaissent quand les attentes esthétiques du patient, du dentiste et du technicien divergent.

Parfois, le patient souhaite conserver une apparence à laquelle il est habitué, même si ce n’est pas esthétiquement parfait (2).

Si on utilise les PLV, de nombreux facteurs préalables au traitement doivent être pris en compte. Ces éléments doivent être minutieusement analysés afin d’éviter des situations difficiles qui peuvent survenir lors du traitement ou encore pour éviter des complications post-opératoires (3).

Suite à une première approche réalisée directement au composite sur la dent, une solution prothétique sera préparée sous la forme d’une cire de diagnostic soumise au patient afin que ses attentes irréalistes éventuelles ne viennent pas contrecarrer un résultat final par ailleurs satisfaisant. (Fig 3/4). La réplique en silicone qui en est tirée permet de mémoriser la restauration idéale envisagée. De la préparation à la réalisation de la PLV et jusqu’à la finition, le clinicien est guidé par les références spatiales de cet index. Les étapes de restauration seront facilitées par l’inspection visuelle des plans frontaux, latéraux et incisaux. Ces informations bien prises en compte permettent de préparer les dents selon le schéma prévu.

Préparation précise et a minima d’une dent

La première étape dans la préparation de la dent est l’obtention d’une épaisseur suffisante pour la future restauration, ce qui peut être facilité par l’emploi de fraises à jauge de profondeur ; quoiqu’il en soit, ces instruments ne réduisent jamais la dent que selon la profondeur de leur jauge Autrement dit, quelle que soit la position de la dent, ou selon que l’instrument est incliné lingualement ou vestibulairement, la fraise à jauge de profondeur retirera toujours la même quantité de matière dentaire ce qui déterminera l’épaisseur de la préparation (fig 5).

Même si un dentiste est scrupuleux et suit à la lettre les instructions de réalisation d’une PLV, le manque d’expérience dans la manipulation de ces instruments peut s’avérer très destructeur.

Un point essentiel dans la réalisation des PLV est la conservation d’un maximum d’émail. Préalablement au plan de traitement, surtout lorsqu’il s’agit d’envisager des PLV sur des dents d’un patient âgé, la quantité restante d’émail et le volume final des PLV doivent être analysés. La réduction dentaire ne doit jamais se faire en fonction de la position existante de la dent mais en fonction du volume final de la restauration. Les orientations spatiales et architecturales données par la cire de diagnostic sont utilisées pour anticiper et valider la préparation prévue sur les dents concernées. Lors de la réalisation d’une PLV, le facteur de réussite le plus critique est le transfert des informations obtenues avec la cire de diagnostic vers la bouche du patient. Afin de procéder correctement à ce transfert, le dentiste doit s’aider de guides transparents et d’index de silicone préparés par le technicien de laboratoire. (Fig 6).

Prothèses provisoires à but de pré-évaluation esthétique (APT)

Même si le résultat final peut être évalué avec les prothèses provisoires fabriquées une fois la préparation de la dent achevée, des questions demeurent : « Que se passe-t-il si les attentes du patient et du dentiste divergent après la préparation des dents ? Que se passe-t-il lorsque le dentiste réalise qu’il est allé trop loin et que trop de tissu dentaire a été enlevé ? Quelles sont les limites d’une nouvelle enveloppe fonctionnelle quand le schéma occlusal doit être modifié ? » Pour les auteurs, le moyen idéal de surmonter ces obstacles est de préparer des APT esthétiques avant toute préparation des dents. Cette technique nécessite, au préalable, l’utilisation de la cire de diagnostic et d’un moule transparent fournis par le prothésiste. Si le moule transparent n’est pas réalisé, alors une empreinte silicone ou une empreinte alginate peuvent le remplacer. Le clinicien doit tout d’abord finir l’APT et éliminer toute protubérance sur la dent qui recevra la facette. Cela permet de replacer facilement le moule transparent sur les dents non préparées.

Avant d’être mis en place, il doit être soigneusement rempli avec une résine composite fluide autopolymérisable et positionné sur les dents, laissé polymériser, comme s’il s’agissait de prothèses provisoires classiques. Après la polymérisation du composite, le moule est retiré et les APT provisoires restent en place.

L’APT permet au patient comme au dentiste de visualiser facilement le résultat final, dans ses forme, couleur, longueur. À ce stade, la phonétique, le soutien labial, la ligne du sourire et les diverses fonctions sont grossièrement évaluables afin de choisir la bonne forme et le résultat esthétique escomptés à la fin du traitement. Puisque tout ceci a lieu avant l’anesthésie, les paramètres cités ci-dessus sont évalués facilement tant par le patient que par le praticien. Lorsque les paramètres sont confirmés, le dentiste peut commencer la préparation des dents selon les APT.

Prothèses provisoires classiques

L’intérêt majeur de l’utilisation de l’APT est la certitude d’obtenir un résultat acceptable pour le patient et le dentiste. Cependant, malgré une bonne communication, le prothésiste peut parfois mal interpréter l’exacte position du bord incisif et la longueur de cette incisive , erreur possible due à l’absence des lèvres sur le modèle en plâtre (Fig 7/8). Dans certains cas esthétiquement très complexes, la courte période d’utilisation des APT avant la préparation peut se révéler insuffisante pour une réelle évaluation, tout particulièrement si le schéma occlusal doit être modifié.

De plus, l’APT ne peut pas prévoir quels types de fonctions le patient adoptera précisément une fois les facettes collées. Même si l’on pense que l’objectif ultime des provisoires est de maîtriser le fonctionnement et l’esthétique des restaurations définitives, cet objectif est rarement atteint dans sa globalité à cause de certains problèmes engendrés par le scellement provisoire sur les dents préparées. Tout particulièrement lorsque le praticien a besoin de déterminer le schéma fonctionnel du patient sur le long terme, le scellement assez approximatif de facettes provisoires peut se révéler problématique.

Même si en final il incombe au praticien de choisir le type de traitement le mieux adapté à chaque cas, les patients devraient être à même d’exprimer ce qui est important pour eux en termes d’esthétique, confort et fonctionnalité. Plus les restaurations provisoires sont proches du désir des patients, moins les surprises seront grandes le jour de la pose des facettes d’usage ! On doit garder en tête que, puisque les prothèses provisoires dites classiques sont posées après la taille des dents, il est parfois quasi impossible d’opérer d’éventuelles rectifications de préparation des dents que pourraient imposer ces prothèses sur les plans esthétique et/ou fonctionnel.

Prothèses provisoires à long terme à but diagnostic (PDP)

D’après l’expérience des auteurs, puisque l’APT représente la maquette de la PLV sur les plans esthétique et fonctionnel, il est intéressant dans certains cas cliniques de sceller les APT pour un plus long terme. Cela permet au praticien de préparer les dents selon les PDP après une période favorable d’observation. Cette méthode ne réduit pas les essais à quelques minutes (c’est-à-dire juste avant la préparation de la dent) pendant lesquelles le praticien doit déterminer l’occlusion finale au travers de facettes provisoires collées superficiellement. De plus, le patient n’aura pas à accomplir de façon peu naturelle tous les mouvements d’occlusion (propulsion, latéralité, etc…) demandés durant ces brefs essais puisque les paramètres vont être naturellement testés pendant la période plus longue de temporisation, tout comme l’occlusion et les diverses fonctions.

Donc, si l’on accepte que le moyen le plus sûr pour la préparation d’une dent se fait grâce à l’utilisation des APT, alors ces provisoires sont simplement collées à l’émail intact comme s’il s’agissait des facettes d’usage. Toute la surface des dents est traitée à l’etching et rincée soigneusement, puis les PDP sont collées. Ceci constitue une part intégrale du traitement, apportant une réelle communication entre les différents acteurs : praticien, patient et laboratoire, et qui améliore considérablement la qualité du sourire à venir. Ce procédé de « provisoires permanentes » est un moyen pratique d’obtenir les données définissant les paramètres esthétiques et fonctionnels et permettant d’éliminer la plupart des imprécisions dues à de vagues estimations qui sont la cause de dysfonctionnement ou d’imperfections esthétiques ou fonctionnelles.

Ainsi, grâce à ces PDP, le dentiste a maintenant la possibilité d’analyser avec précision l’esthétique faciale, la forme du sourire, la forme des dents et leurs contours, l’occlusion et la fonction qui en résulte, ainsi que l’intégrité marginale des restaurations, leur profil d’émergence et leur bombé cervical. En utilisant cette approche, la vérification esthétique et d’éventuelles modifications occlusales des prothèses envisagées sont possibles pour l’équipe médicale comme pour le patient. Comme décrites ci-dessus, les APT sont faites avant la taille des dents et procurent une bonne image du résultat final escompté.

Grâce à l’utilisation des PDP, le clinicien aura un meilleur contrôle des APT, ce qui est particulièrement important lorsque la position des antérieures a été perdue à cause d’une maladie, d’un trauma ou encore si des changements importants sont apportés pour la mise en valeur du sourire. Les nouvelles positions, formes et longueurs des dents sont faciles à visualiser et à tester avec le processus PDP. Longueur, protrusion, et position seront testées dans la bouche du patient sur du long terme si nécessaire. Praticiens et patients doivent travailler ensemble pour trouver un terrain d’entente concernant les composantes esthétiques et fonctionnelles Un ajustement occlusal précis de ces provisoires est nécessaire après leur collage. Parfois, le patient est incapable d’accomplir correctement les mouvements occlusaux classiques lorsque le dentiste teste sa nouvelle occlusion. Cependant, ces paramètres seront testés naturellement pendant la période de temporisation à long terme avec les PDP.

Aussi importants que l’esthétique et la fonction occlusale, les paramètres phonétiques font partie intégrante des restaurations des dents antérieures.

Afin de véritablement tester fonction, phonation, position des lèvres et dimension verticale (si altérée), l’utilisation du PDP sur une durée assez longue peut s’avérer très utile. À ce stade, le praticien est en mesure de déterminer les situations qui pourraient compromettre l’avenir de ses facettes céramiques. Le nouveau sourire ne doit pas affecter la prononciation ou la fermeture des lèvres si over-bite et overjet sont équilibrés.

Préparation de la dent pour prothèse provisoire à long terme (PDP)

La position finale et l’apparence des dents répondront à la fois à la ligne du sourire définie par le praticien et les indications du patient, à travers les tests de fonction et de phonation. Ce n’est que lorsque ces deux acteurs sont d’accord sur la fonction et l’esthétique procurées par les restaurations provisoires (ATP, PDP)) et une fois que toutes les modifications nécessaires ont été effectuées et testées à nouveau, que les dents peuvent être préparées. Étant donné que les PDP sont les maquettes acceptées des PLV prévues, la préparation de la dent est effectuée avec précision et efficacité. Au préalable, une empreinte des PDP est prise afin de guider le prothésiste dans sa création de PLV aux formes et dimensions de ces provisoires.

Les fraises à jauge de profondeur seront utilisées lors de la réduction de la face vestibulaire. Puis limites cervicales, les faces interproximales et les bords incisifs seront préparés avec une fraise diamantée à bout rond. Puisque la PDP est la maquette précise du résultat escompté, les dents pourront être préparées avec précision selon ce procédé. L’exacte épaisseur vestibulaire peut être confirmée par un index de silicone. L’épaisseur vestibulaire des PDP ainsi que l’utilisation des fraises à jauge de profondeur sur celles-ci indiqueront la profondeur de la réduction à opérer (Fig 11).

En procédant ainsi, le clinicien évitera une trop grande perte d’émail associée à une préparation excessive de la dent. Il pourra ainsi faire la préparation idéale en profondeur et en volume pour la création des PLV. Lorsque l’on évoque le nec plus ultra en matière d’esthétique dentaire, on ne doit jamais oublier que les PLV de par leur nature ne peuvent pas être affinées ou raccourcies sans altérer sérieusement leur état de surface, leur bord incisal ou l’aspect esthétique général de la restauration. Le résultat est donc intrinsèquement lié au respect des protocoles APT/PDP et à une préparation adéquate de la dent.

Modèle pour le céramiste

L’empreinte des PDP acceptées sera pour le céramiste le modèle exact de ce qu’il doit reproduire. Des PDP conçues avec soin entraîneront (Fig 12) une esthétique et un fonctionnement occlusal satisfaisants.

Des PDP respectant les critères esthétiques, biologiques et fonctionnels seront la base de facettes d’usage assurées de résister dans le temps (Fig 13/13). Le temps passé pour pose des facettes d’usage sera d’autant plus court que les PDP auront été utilisées plus longtemps. Ce point de repère sûr parce accepté par toutes les parties donnera au céramiste la confiance nécessaire à la réussite totale du produit final. Le rôle des APT/PDP est donc très important et la capacité du praticien à gagner la confiance du patient se reflète dans le succès de la restauration définitive.

Conclusion

La communication entre le clinicien, le patient et le laboratoire est l’élément essentiel pour porter à bonne fin un plan de traitement. Les auteurs préconisent l’emploi des APT/PDP dans le but d’illustrer et de mieux communiquer les résultats escomptés au céramiste et au patient. Les phases de mise en place des provisoires et de conservation des tissus durs sont essentielles. De plus, l’utilisation très scrupuleuse des techniques et des moyens précédemment cités permet d’obtenir un résultat durable et esthétique, autant qu’un patient satisfait.