La synergie LASER Er-Yag/PRF sous aides optiques dans le traitement microchirurgical des poches parodontales : une avancée thérapeutique dans la prise en charge des parodontites.
Introduction
L’évolution de nos connaissances en biologie, en microbiologie, ingénierie tissulaire (Sanz 2015), et les progrès technologiques, nous amènent aujourd’hui à proposer de nouvelles approches thérapeutiques et de nouveaux protocoles opératoires pour prendre en charge les maladies parodontales.
Les maladies parodontales sont des pathologies inflammatoires chroniques issues d’un déséquilibre entre la flore microbienne buccale et les systèmes de défense du patient (Kornmann 1997, Kulkami 2014). Elles se caractérisent par la présence de poches parodontales qui sont en fait des plaies ouvertes en milieu septique.
La prise en charge des parodontites consiste à gérer les facteurs de risque du déséquilibre et en particulier s’assurer de la disparition de ses plaies inflammatoires chroniques que sont les poches parodontales (Cekici 2014).
Le concept thérapeutique fondamental pour traiter ces plaies est simple : il convient de les nettoyer pour qu’elles cicatrisent.
Il est proposé ici, un protocole mini-invasif assisté au LASER Er-Yag en complément de l’instrumentation conventionnelle pour transformer ces plaies inflammatoires chroniques en plaies chirurgicales propres. Le PRF sera utilisé pour protéger ces plaies et stimuler la cicatrisation.
La poche parodontale : une plaie inflammatoire chronique
Les poches représentent le front de progression de la pathologie. Elles sont le siège d’une prolifération microbienne agressive et complexe qui induit une cascade de réactions inflammatoires aboutissant à la destruction tissulaire du parodonte (Andrew D 2013).
Tous ces évènements se produisent dans un espace restreint ouvert relativement inaccessible à l’hygiène orale et produisent un infiltrat inflammatoire au sein de la poche parodontale.
Une réaction inflammatoire acquise s’installe dans la chronicité car la présence d’agents pathogènes est permanente et sans cesse renouvelée dans cet espace ouvert.
L’infiltrat inflammatoire siège dans la couche interne de la gencive marginale de la poche parodontale. L’épithélium de poche est complètement détruit par les enzymes protéolytiques induites par la réaction inflammatoire et laisse passer le microbiote qui pénètre à l’intérieur des tissus (et même au-delà) constituant un infiltrat inflammatoire chronique (Hannu Larjava 2012).
Pour stopper la progression de cet état inflammatoire il convient d’éliminer précisément l’infiltrat et de nettoyer la poche parodontale (Maciejczyck 2016, Amar 2017). Ainsi la plaie inflammatoire chronique devient une plaie chirurgicale propre qui va pouvoir cicatriser (Kaner 2017). Les agents pathogènes et les facteurs de risques locaux sont éliminés. La réaction immunitaire acquise consécutive à la persistance des agents pathogènes va disparaître et va pouvoir laisser la place à un processus de cicatrisation et de reconstruction tissulaire.
Dans ce concept thérapeutique simple, la cicatrisation naturelle va être stimulée par une procédure d’ingénierie tissulaire consistant à protéger les plaies parodontales propres par des culots de PRF.
Pour le préserver et optimiser le potentiel de cicatrisation du parodonte qui est considérable, il convient de préserver les structures vasculaires et tissulaires environnantes. C’est la raison pour laquelle les protocoles d’assainissement parodontaux mini-invasifs sont privilégiés pour le nettoyage des poches parodontales.
Le laser er-yag : un outil microchirurgical d’assainissement
Il existe de nombreux protocoles d’assainissement du parodonte profond (citations ……… ). Le protocole proposé ici entre dans la famille des protocoles chirurgicaux mini-invasifs (Baudot F 2014). Il est entièrement réalisé sous aides optiques de 3,5x minimum.
La paroi dure de la poche parodontale est nettoyée classiquement aux ultrasons avec des micro-inserts et sous contrôle visuel.
Le LASER Er-Yag est utilisé pour éliminer l’infiltrat inflammatoire sur la partie interne de la gencive marginale et sur l’os. Il permet en outre de décontaminer finement la surface radiculaire après l’élimination des concrétions de tartre aux ultrasons (Schwarz 2003)
Le LASER Er-Yag, un outil micro-chirurgical utilisé pour ses propriétés d’ablation tissulaire sélective pour éliminer l’infiltrat inflammatoire dans le nettoyage profond du parodonte.
La longueur d’onde Er-Yag (2940 nm) a la principale caractéristique d’être fortement absorbée par l’eau (Colluzzi 2008). Cette propriété physique lui procure des effets cliniques mini-invasifs. L’énergie délivrée par le faisceau sur les tissus ciblés est massivement absorbée par les premières couches cellulaires qui sont fortement hydratées dans les tissus humains. Cette irradiation provoque une vaporisation des premières couches tissulaires. Le LASER Er-Yag agit en surface par micro-ablation tissulaire. L’énergie étant massivement absorbée en surface, il n’y a pas de transmission de cette énergie en profondeur, ainsi les risques d’élévation thermique dans les structures tissulaires voisines sont quasi nuls. La couche d’altération thermique d’un rayonnement Er-Yag se situe entre 5-50 microns (Aoki 2015).
L’impact du faisceau Er-Yag avec la matière génère une onde de choc. C’est le deuxième effet clinique du LASER Er-Yag : l’effet photo-acoustique. Générée dans un espace restreint (la poche parodontale) cette onde de choc provoque une agitation intense des solutions d’irrigation et contribue à la déstabilisation des biofilms et au rinçage de l’espace nettoyé (De Moor 2009 2010). Cet effet photo-acoustique se produit dans les 3 dimensions de l’espace traité et dans des zones totalement inaccessibles à l’instrumentation conventionnelle comme par exemple les furcations radiculaires ou les poches angulaires profondes. Le LASER Er-Yag exprime son plein potentiel là ou l’instrumentation conventionnelle touche ses limites.
Le LASER Er-Yag constitue un élément clé dans le protocole d’assainissement micro-chirurgical qui est proposé ici. Il agit de manière sélective sur les différents tissus de la poche parodontale. Il existe en réalité un gradient de charge hydrique au sein des différents tissus traités. L’aspect sélectif du LASER Er-Yag réside dans le fait que le faisceau va prioritairement éliminer les tissus les plus hydratés et ceci avec une précision micrométrique. Ainsi, grâce aux réglages adaptés (Baudot F 2019) du faisceau d’énergie LASER Les tissus inflammatoires et les biofilms seront détruits en laissant intacts les tissus sains et moins hydratés (gencive, ligament, os et structures dentaires).
Description du protocole d’assainissement micro-chirurgical assisté au LASER Er-Yag:
Le LASER Er-Yag n’est pas une thérapie à lui seul. C’est un outil microchirurgical utilisé en complément de l’instrumentation conventionnelle pour optimiser le détartrage et surfaçage radiculaire dans l’assainissement du parodonte profond (Baudot F 2014). Son utilisation dans ce protocole nous permet d’avoir une action chirurgicale sans lambeau.
Le protocole proposé ici se base sur l’approche que Yukna décrivait déjà en 1976.
Le LASER Er-Yag est utlisé pour descendre plan par plan par micro-ablation tissulaire le long de la paroi interne de la poche gingivale de sorte à éliminer sélectivement l’infiltrat inflammatoire. Il utilise la voie naturelle crée par la pathologie.
Aucun tissu sain n’est décollé ou éliminé. Il s’agit de nettoyer la plaie sous contrôle visuel au travers d’un espace d’environ 1mm sur toute la profondeur de la poche et jusqu’à l’os.
Une fois les tissus inflammatoires éliminés l’accès visuel au tartre est amélioré et celui-ci peut être éliminé de manière conventionnelle.
Le LASER est de nouveau utilisé en fin de protocole pour décontaminer la surface radiculaire et rincer la poche parodontale.
L’étude de (Komatsu 2012) a clairement montré que le LASER Er-Yag comparé à l’utilisation des curettes conventionnelles permettait de réduire significativement la bactériémie postopératoire.
Les effets bactéricides du LASER Er-Yag (Aoki 2015) permettent d’aller plus loin que l’instrumentation conventionnelle dans le nettoyage des poches parodontales.
Le prf : protection de la plaie et stimulation de la cicatrisation
Les plaies parodontales nettoyées selon le protocole assisté au LASER Er-Yag vont être protégées par des culots de plasma sanguin. Le PRF va constituer une barrière protectrice pour la poche parodontale et va stimuler sa cicatrisation. (Zhan 2016).
Le collagène présent dans le PRF va servir de matrice pour le pontage cellulaire nécessaire au processus de reconstruction tissulaire (Dohan 2006). Le plasma va également protéger la plaie de l’invasion microbienne par la « fermeture » qu’il assure et la concentration de l’immunité qu’il contient.
Les plaquettes en concentration élevée dans le culot de PRF vont améliorer les mécanismes de coagulation contribuant ainsi à stabilisation du caillot sanguin qui est la première étape fondamentale d’une bonne cicatrisation.
Le sérum du culot va apporter les facteurs chimiotactiques, les facteurs de croissance, les cellules souches et toutes les cellules immunitaires qui vont contribuer au processus de cicatrisation et le stimuler (Antua 2013, Yu 2017).
Le PRF va être utilisé seul ou additionné à un matériau de comblement résorbable après le nettoyage profond des poches parodontales.
Dans le protocole proposé ici, les culots de plasma ne sont pas comprimés en membrane ex-vivo. Ils sont coupés et conservés en culot pour être calibrés à l’espace à protéger, et sont comprimés in-vivo dans la poche parodontale pour la remplir.
Les culots de plasma sont coupés en morceaux calibrés aux poches parodontales à combler. Il seront comprimés in-vivo. Traitement mini-invasif de poches parodontales allant jusqu’à 8-9 mm et comblement avec du plasma autogène insérer dans l’espace nettoyé au LASER Er-Yag
Vue clinique post-opératoire immédiate des petits caillots insérés dans les poches.
Les recommandations sont assez précises.
- Le PRF seul est utilisé dans les poches de 3 à 5 mm et sans lésion angulaire.
- PRF + matériau de comblement dans les poches supérieures à 6 mm, ou dans les lésions angulaires et cratériformes (photos)
Pour les cas de comblement, le matériau utilisé est un bioverre qui montre une parfaite adaptation à ce type de protocole. Ce matériau très ergonomique dans sa manipulation chirurgicale, a la caractéristique d’être d’origine synthétique et résorbable ; assez lentement pour accompagner le remaniement osseux naturel. En se résorbant, il libère des composants bactériostatiques limitant ainsi la contamination bactérienne.
Le matériau est mélangé à des culots de plasma entiers (non comprimés en membrane) qui sont ciselés dans une cupule.
Le mélange est tassé dans les poches à combler en prenant soin de remplir tout l’espace sans pression excessive sur le matériau. Une fois comblée, la poche est protégée en surface par un culot de plasma seul pour assurer la fermeture et les pontages cellulaires en surface.
Mélange PRF/bioverre le coagulum formé est très ergonomique à manipuler / Vues cliniques et radiographiques d’un comblement PRF/Bioverre
En post-opératoire, il est recommandé au patient de ne pas faire de bain de bouche pour éviter de déstabiliser les plasmas et laisser le processus naturel de cicatrisation s’opérer. Il n’est pas nécessaire d’apporter massivement des antiseptiques car « le concentré d’immunité » présent dans le plasma assure la protection antimicrobienne des premiers stades de la cicatrisation. La reconstruction tissulaire qui va en découler contribuera à créer un effet barrière protecteur.
Dans ce protocole, les patients sont réévalués à 2 mois postopératoire.
A ce stade, il est constaté une disparition de plus de 80 % des poches de 4 mm et plus. La cicatrisation se poursuit encore pendant 6 à 8 mois (Baudot F 2014). Elle est accompagnée par un programme de maintenance parodontale strict souvent assisté au LASER Er-Yag, durant lequel les poches résiduelles se referment encore.
Dans cette approche mini-invasive qui permet de traiter des poches allant jusqu’à 8-9 mm, il est ainsi possible de réduire à 2-3 % la nécessité d’intervenir chirurgicalement par lambeau sur le parodonte profond.
Conclusion
La synergie, entre le LASER Er-Yag utilisé sous aides optiques et l’application de PRF pour le traitement des plaies inflammatoires chroniques que sont les poches parodontales, est le fruit de la technologie et d’une meilleure connaissance en microbiologie et en ingénierie tissulaire. Ces progrès nous permettent de repousser les limites thérapeutiques que nous imposaient les protocoles conventionnels.
Le protocole opératoire est simplifié et optimisé pour être accessible à un plus grand nombre de thérapeutes.
Bibliographie
Hannu Larjava : oral wound healing 2012. Willey Blacwell publishing.
Kornman KS, Page RC, Tonetti MS : The host response to the microbial challenge in periodontitis: assembling the players. Periodontol 2000. 1997 Jun; 14: 33-53 Kulkami C, Kinane DF. Host response in aggressive periodontitis. Periodontol 2000. 2014 Jun;65(1):79-91
Cekici A, Kantarci A,Hasturk H, Van Dyke TE. Inflammatory and immune pathways in the pathogenesis of periodontal desease. Periodontol 2000. 2014 Feb;64(1):57-80.
Andrew D. et al. Principles of periodontology. Periodontol 2000 2013:611: 16-53
Amar S, Smith L, Fields G : Matrix metalloproteinase collagenolysis in health and disease Biochim, Biophys Acta. 2017 Nov; 1864(11): 1940-51.
Maciejczyck M, Pietrzykowska A, Zalewska A, Knas M, Daniszewska I. The significance of matrix metalloproteinase in oral diseae.Adv, Clin Exp Med. 2016 Mar –Apr, 25(2): 383-90.
Kaner D, Soudant M, Zhao H, Gabmann G, Schonhauser A, Friedmann A : Early healing events after periodontal surgery: observations on soft tissue healing, microcirculation, and wound fluid cytokine levels. Int J, Mol Sci Jan 27; 18(2) 2017.
Amar S, Smith L, Fields G : Matrix metalloproteinase collagenolysis in health and disease Biochim, Biophys Acta. 2017 Nov; 1864(11): 1940-51.
Sanz AR, Carrion FS, Chaparro AP. Mesenchymal stem cells from the oral cavity and their potential value in tissue engineering. Periodontol 2000 2015;67:251-267.
La bibliographie exhaustive est disponible en ligne sur
Lefildentaire.com/bibliographiearticlelfd151-fabrice-baudot/
