Traitement de taches blanches de l’émail dans un cas de mih par la technique d’érosion-infiltration en profondeur

Introduction

La demande esthétique des patients est de plus en plus importante et il n’est pas rare que certains s’interrogent sur la présence de taches blanches visibles dans leur sourire. En fonction de la sévérité de ces taches, le préjudice esthétique ressenti par les patients varie. Lorsque ces derniers expriment le désir d’améliorer l’apparence de leur sourire, il faut être en mesure de pouvoir faire le bon diagnostic et de leur proposer une thérapeutique fiable et la plus conservatrice possible dans le respect du concept de gradient thérapeutique. [1]

Il existe différents types de taches blanches localisées au niveau de l’émail. Elles peuvent résulter d’une fluorose, de lésions carieuses initiales (whites spots), d’une hypominéralisation traumatique ou d’une Molar Incisor Hypomineralisation (MIH). [2] L’hypominéralisation amélaire est le point commun entre ces différentes atteintes dentaires.

La diminution de la phase minérale comparativement à l’émail sain, et les nombreuses porosités présentes au sein de cet émail défectueux, conduisent à des modifications optiques intrinsèques responsables de taches blanches. [3]

Plus précisément, dans les cas de MIH, les lésions sont plus fréquentes sur les premières molaires supérieures et sur les incisives centrales maxillaires, mais elles peuvent parfois être localisées sur les incisives latérales, les canines et même les deuxièmes molaires. Les tâches sont asymétriques et la limite avec l’émail est nette. [2] Les hypominéralisations amélaires dans les cas de MIH ont la particularité de débuter non pas en subsurface, mais au niveau de la jonction amélo-dentinaire. [3]

Elles s’étendent dans l’épaisseur de l’émail en fonction de leur sévérité.

Le principe du traitement par érosion-infiltration en profondeur des MIH consiste à aller rechercher par sablage le plafond de la lésion avant de l’infiltrer. [4] Cette infiltration par une résine d’un indice de réfraction proche de celui de l’émail sain, améliore la transmission de la lumière à travers l’émail hypominéralisé et le rend translucide. Son apparence blanc opaque disparait alors. [5] Un simple composite teinte émail permet par la suite de combler la légère perte de substance consentie. [5-7]

Cas clinique

Fig.1 : sourire initial de la patiente. Fig.2 : vue vestibulaire intrabuccale de la situation initiale. Fig.3 : volumineuses taches blanches au niveau de 11 et 21. Fig.4 : hypominéralisation amélaire sur 16 et couronne périphérique sur 26.

Une patiente de 26 ans consulte avec une demande esthétique bien ciblée. Elle présente en effet de volumineuses taches blanches au niveau de 11 et 21 et d’autres beaucoup plus discrètes au niveau de 12 et 13 (Fig. 1, 2 et 3). La distribution de ces taches est donc asymétrique. L’existence d’une hypominéralisation amélaire sur la crête marginale mésiale de 16, ainsi que la présence d’une couronne périphérique sur 26 consécutive selon la patiente à une lésion de même type mais de grande étendue (Fig. 4), permettent de poser le diagnostic d’une MIH. La patiente est complexée par l’apparence de son sourire et souhaite connaitre les thérapeutiques possibles pour améliorer la situation. Il lui est proposé de réaliser dans un premier temps un éclaircissement, puis d’opter dans un second temps pour la technique d’érosion-infiltration en profondeur au niveau de ses taches. La patiente accepte la thérapeutique proposée.

Fig.5 : sourire de la patiente après un éclaircissement de 3 semaines. Fig.6 : vue vestibulaire intrabuccale après un éclaircissement de 3 semaines.

L’éclaircissement se fait pendant 3 semaines par le port nocturne de gouttières avec du peroxyde de carbamide à 10 %.
Il va permettre de diminuer le contraste entre les taches blanches et la teinte globale des dents. A l’issue de ce premier traitement, il existe une nette amélioration de la situation (Fig. 5 et 6), mais comme prévu chez cette patiente, le résultat n’est pas encore optimal. Une séance d’érosion-infiltration en profondeur est donc planifiée quelques semaines plus tard.

Fig.7 : mise en place de la digue.   Fig.8 : microsablage à l’oxyde d’alumine (50 microns).

Celle-ci commence par la mise en place d’une digue afin d’isoler les dents à traiter de la salive et de protéger les tissus mous des procédures à venir (Fig. 7). Un microsablage à l’oxyde d’alumine (50 microns) est alors réalisé à la surface des dents concernées sur les zones présentant les taches marquées et sur leur pourtour proche (Fig. 8).

Fig.9 & 10 : situation après sablage. Une très faible quantité d’émail a été éliminée pour atteindre le plafond de la lésion.

Cette étape permet de retirer environ 100 à 300 microns d’émail et d’atteindre le plafond de la lésion. Ce traitement a pour but d’accéder à la tache et non de l’éliminer dans son intégralité (Fig. 9 et 10).

Fig.11 & 12: application et une activation d’acide chlorhydrique à 15 % (ICON Etch®) pendant 2 minutes.

Une application et une activation d’acide chlorhydrique à 15 % (ICON Etch® – DMG) pendant 2 minutes sont ensuite successivement réalisées sur les surfaces à traiter (Fig. 11 et 12). Cette érosion permet d’ouvrir les porosités de l’émail au niveau de la zone exposée après sablage. La dent est ensuite rincée abondamment pour éliminer toute trace du produit acide puis est séchée.

Fig.13: application de L’éthanol à 99 % (Icon Dry ). Fig.14 : disparition de la visibilité des lésions.

L’éthanol à 99 % (Icon Dry®- DMG) est alors appliqué et laissé en place 30 secondes. Il permet de voir si le plafond de la lésion est atteint. Si c’est le cas, la lésion disparait lors de l’application de celui-ci en devenant translucide, comme dans la situation de cette patiente (Fig. 13 et 14). Si la tache avait persisté, un nouveau cycle de microsablage-érosion aurait été réalisé.

Fig.15 : infiltration de la résine (ICON Infiltrant®) au sein des micro porosités. Le produit doit être frotté vigoureusement avec l’applicateur pendant 3 min. Fig.16 : photopolymérisation de 40 secondes sur chaque zone traitée.

Puisque le résultat est satisfaisant, un séchage permet d’évaporer l’éthanol et l’infiltration de la résine (ICON Infiltrant®- DMG) est réalisée. Des matrices transparentes sont placées en distal de 11 et 21 afin de ne pas avoir trop d’excès en interproximal. Le produit est frotté vigoureusement avec l’applicateur pendant 3 min (Fig. 15). Le surplus de résine est éliminé à l’aide d’un souffle d’air, puis une photopolymérisation de 40 secondes est effectuée sur chaque zone traitée (Fig. 16).

Une deuxième couche d’infiltrant est frottée à nouveau sur chaque dent pendant 1 minute. Elle est suivie d’une nouvelle photopolymérisation de 40 secondes. Une fine couche de composite de masse émail (Junior Enamel G-ænial®, GC) est ensuite mise en place pour combler les petites concavités consécutives aux traitements chimiques et mécaniques des lésions (Fig. 17). La résine infiltrante jouant ici le rôle d’adhésif, le composite est donc placé directement après la deuxième infiltration. Après une première photopolymérisation (Fig. 18), la couche de composite est photopolymérisée une dernière fois sous glycérine. Après dépose de la digue, un polissage minutieux est réalisé.

Fig.17 : une fine couche de composite de masse émail est directement appliqué sur la zone concave. Fig.18 : situation après la photopolymérisation des composites.

Un contrôle à 15 jours est effectué et permet d’apprécier le nouveau comportement optique des dents qui présentaient les lésions blanches (Fig. 19, 20 et 21). La patiente exprime sa satisfaction du résultat obtenu.

Fig.19 : contrôle à 15 jours : Focus sur le nouveau comportement optique de 11 et 21. Fig.20 : vue vestibulaire intrabuccale lors de la séance de contrôle à 15 jours.

Fig.21 : nouveau sourire de la patiente à 15 jours.

Conclusion

Dans le cas d’une MIH, l’érosion-infiltration en profondeur permet d’arriver à un très bon résultat esthétique par le masquage des taches, et biologique par une préservation tissulaire maximale. Le bénéfice obtenu est visible pratiquement immédiatement et le patient est souvent très reconnaissant. Bien que quelques dixièmes de millimètres d’émail aient été éliminés pour atteindre le plafond des lésions hypominéralisées, la perte tissulaire reste extrêmement minime et cette solution thérapeutique est la plus conservatrice dans ce type de situation. Enfin, il est vrai que cette technique impose un protocole strict, mais relativement simple à exécuter, ce qui la place avantageusement à la portée de tous.

Bibliographie

1. Tirlet G, Attal JP. Gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques. Info Dent. 2009;41(42):2561-8.
2. Clément M, Marcoux C. Les dyschromies dentaires. Paris : Editions CDP 2018.
3. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal JP.White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod 2013;11(2):139-165.
4. Attal JP, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G.White spots on enamel: treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod. 2014;12(1):1-31.
5. Attal JP, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur : un nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail – Partie 1. Inf Dent 2013;19:74-79.
6. Attal JP, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur : un nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail – Partie 3. Inf Dent. 2014;96:18:23.
7. Salehi A. L’érosion-infiltration : un protocole simple et efficace. Le Fil dentaire mai 2017