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L’érosion- infiltration: un protocole simple et efficace

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Bon nombre de patients à la demande esthétique accrue sont atteints de tâches blanches de l’émail. La technique d’érosion-infiltration à l’aide de Icon® (compagnie DMG) est une solution très intéressante à coût tissulaire réduit, permettant, selon un protocole rigoureux mais facile d’accès, de réaliser un traitement conservateur mais efficace dans bon nombre de ces situations gênantes pour le patient.

Introduction

La demande esthétique de nos patients n’a jamais été aussi importante qu’aujourd’hui. L’intérêt d’un beau sourire et sont rapport direct avec un bien être psycho-social ne fait plus de doute (1). De plus, parmi les changements de paradigme de notre profession, la notion de conservation tissulaire et de respect de la biologie doit être au cœur de toutes les thérapeutiques que nous pouvons proposer à nos patients. Or, il arrive souvent qu’une réflexion préalable soit nécessaire afin d’allier au mieux réussite esthétique et respect de l’organe dentaire.

Parmi les situations inesthétiques que peuvent subir nos patients, nous pouvons citer la problématique des tâches blanches disgracieuses de l’émail dont la prévalence au sein de la population varie, en fonction des auteurs, de 24 à 32 % selon l’étiologie (2). Afin de pouvoir répondre à la demande du patient tout en respectant cet esprit de préservation très bien illustré par le concept de gradient thérapeutique (3), la technique dite d’érosion-infiltration avec le produit Icon® de la compagnie allemande DMG (Distributeur Pred en France) est une approche très intéressante. En effet, elle permet une approche a minima selon un protocole certes rigoureux mais très simple et accessible à tous et pour un résultat le plus souvent très intéressant (4). Bien que le recul clinique que nous avons sur cette approche et ce produit ne soit encore pas trop important, les premiers résultats en termes de vieillissement et de durabilité semblent très prometteurs (5-7).

Principe

Une « tâche blanche » peut être d’origine carieuse dans le cas d’une déminéralisation sans cavitation, ou propre au développement de la dent, dans le cas d’un défaut de minéralisation avec des étiologies variées comme suite à un traumatisme ou une MIH (Molaire Incisive Hypominéralisation). Dans tous les cas, ce n’est pas un problème de coloration ou de pigmentation de la dent mais un effet optique résultant du principe de diffraction de la lumière qui s’opère dans les nombreuses porosités présentent au sein de cet émail défectueux (8). Alors que dans un email sain la propagation naturelle de la lumière lui donne un aspect translucide, dans un email présentant un défaut de minéralisation, la déviation du rayon lumineux incident, par diffraction, lui donne un aspect plus ou moins opaque. De plus, cette lésion peut être plus ou moins large et localisée plus ou moins profondément dans l’émail.

Le principe du traitement par érosion-infiltration est très simple. Il consiste à combler ces porosités de l’émail avec un matériau dont l’indice de réfraction est suffisamment proche de celui d’un émail sain, afin de laisser la lumière transiter sans déviation dans la zone de déminéralisation. Pour cela, un traitement préalable doit être effectué à l’aide d’un acide pour ouvrir les porosités de l’émail en surface, après quoi la tâche sera infiltrée avec une résine hydrophobe de faible viscosité car très peu chargée (TEGDMA). Ceci aura pour conséquence de masquer la tâche. En effet, la diffusion de la lumière se faisant plus naturellement la lésion devient alors invisible à l’œil nue.

situation-initiale-avec-deux-taches

Figures 1 et 2: situation initiale avec deux tâches sur 11 et 22 bien marquées et aux limites bien nettes.

Exemple clinique

Maya est une jeune fille de 16 ans qui se présente au cabinet avec deux taches blanches très opaques et bien visibles au niveau de 11 et 22 (Fig. 1 et 2). En accord avec sa maman, elle voudrait une solution conservatrice permettant d’améliorer cette situation inesthétique qui la dérange au quotidien. Les informations obtenues lors de l’anamnèse et l’examen clinique indiquent que ces tâches blanches semblent faire suite à un traumatisme qu’aurait eu la patiente sur les dents de laits étant plus jeune. Les tâches sont très opaques et bien délimitées ce qui laisse à croire que les lésions se situent assez profondément dans l’émail.

Alors qu’un protocole classique d’érosion-infiltration, comme expliqué sur la notice du fabriquant, pourrait suffire dans la cas d’une tâche à localisation superficielle, chez notre patiente cette approche ne sera vraisemblablement pas suffisante et un traitement légèrement plus profond doit être envisagé pour obtenir un résultat final intéressant. Que l’approche soit superficielle ou plus profonde, un éclaircissement est systématiquement proposé en première intention pour diminuer le contraste entre la tâche et la teinte globale de la dent espérant ainsi améliorer la situation avant de compléter si nécessaire par l’érosion-infiltration. Dans le cas de Maya, la maman y mettant son veto, seul le traitement Icon® est entrepris.

mise-en-place-du-champ-operatoire

Figure 3 : mise en place du champ opératoire.

Le traitement commence par la mise en place indispensable du champ opératoire afin d’isoler au mieux la situation et travailler le plus proprement possible (Fig. 3).

utilisation-d-une-fraise-a-grain

Figure 4 : utilisation d’une fraise à grain fin pour légèrement balayer la surface de la tache blanche. Figure 5 : situation après passage de la phrase. Une quantité minimum d’émail a été touchée pour atteindre la partie la plus superficielle de la lésion.

La lésion étant assez profonde, une fraise diamantée à grain fin est préalablement utilisée, pour balayer légèrement l’émail en regard de la lésion et rendre l’érosion-infiltration accessible à la partie la plus superficielle de la tâche blanche (Fig. 4 et 5).

Encore une fois, dans les cas de tâches superficielles, le respect strict du protocole comme indiqué par le fabriquant serait suffisant.

protection-des-dents-voisines

Figure 6 : protection des dents voisines à l’aide d’une matrice transparente. Figure 7 : application de Icon Etch® pendant 2 min.

Des bandes matrice sont placées pour isoler les dents à traiter (Fig. 6) et le premier produit du Kit (Icon Etch®), un acide chlorhydrique à 15 %, est directement appliqué sur la tâche à l’aide de l’applicateur puis frotté intensément et de façon plus localisée grâce à une microbrush pour un temps d’application total de 2 minutes (Fig. 7).

La dent est rincée abondamment pour éliminer toute trace du produit acide et une goutte d’alcool est déposée (Icon Dry®) (Fig. 8 et 9) et laissée en place 30 secondes puis séchée. Cette étape permet l’élimination de l’eau et la prévisualisation du résultat en objectivant une disparition totale ou une diminution partielle de l’opacité de la tâche. En pratique le protocole de mordançage doux de l’Icon Etch® peut être renouvelé jusqu’à 3 fois avant infiltration.

application-de-Icon-Dry

Figure 8 et 9 : application de Icon Dry® pour évaluer l’efficacité de la phase d’érosion.

Dans ce cas clinique avec une tâche très profonde, l’érosion chimique est réitérée deux fois encore, en associant un léger sablage entre chaque mordançage (Fig. 10).

microsablage-de-la-lesion-blanche

Figure 10 : microsablage de la lésion blanche à l’oxyde d’alumine à 50 μm pour retirer une faible quantité d’émail hypominéralisé supplémentaire (100 à 300

Le sablage de la lésion à l’oxyde d’alumine à 50 μm permet alors de retirer une faible quantité d’émail hypominéralisé supplémentaire (100 à 300 microns). A ce stade, cette approche semble être la plus efficace et en même temps la plus conservatrice. Le dernier contrôle alcoolique avec l’Icon Dry® indiquant un masquage intéressant de l’opacité (Fig. 11 et 12),  l’infiltration peut alors se faire.

application-de-l-Icon-Dry

Figure 11 et 12: application de Icon Dry® laissée séchée pendant 30 sec pour évaluer l’efficacité de la phase d’érosion. La disparition des tâches et satisfaisante.

L’infiltrant Icon® est appliqué à l’abri de toute source lumineuse pour éviter une polymérisation précoce. Le produit doit être frotté vigoureusement avec l’applicateur pendant 3 min (Fig. 13 et 14).

application-de-l-infiltrant-Icon

Figure 13 et 14 : application de l’infiltrant Icon® pendant 3 min à l’abri de toute source lumineuse pour éviter une polymérisation précoce.

L’infiltrant est polymérisé pendant 40 secondes pour chacune des dents (Fig. 15 et 16).

polymerisation-pendant-40-sec

Figure 15 et 16 : polymérisation pendant 40 sec.

Une deuxième couche d’infiltrant est frottée à nouveau sur chaque dent cette fois pendant 1 minute suivi encore d’une photopolymérisation de 40 secondes. A ce stade, du fait de l’infiltration profonde, une légère concavité est visible (Fig. 17 et 18).

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Figure 17 et 18 : application de Icon Dry® laissée séchée pendant 30 sec pour évaluer l’efficacité de la phase d’érosion. La disparition des tâches et satisfaisante.

Une fine couche de composite de masse émail (Dark Enamel Essentia®, GC) est mise en place et étalée à l’aide d’un pinceau pour compenser la concavité et redonner son bombé vestibulaire normal à la dent (Fig. 19 et 20).

application-d-une-fine-couche

Figure 19 et 20 : application d’une fine couche de composite email (Dark Enamel Essentia®, GC) pour recréer le bombé vestibulaire légèrement perdu lors de la phase d’érosion.

Après dépose de la digue et polissage, les dents apparaissent plus claires du fait de la déshydratation liée à la durée de la séance sous champ opératoire. Cet aspect disparaît après quelques minutes de réhydratation salivaire et l’ensemble s’homogénéise au bout de 24h. On constate néanmoins un résultat déjà très intéressant à ce stade (Fig. 21).

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Figure 21 : situation finale après dépose de la digue et polissage le jour même du traitement. La déshydratation des dents est bien visible.

Un an après, la patiente est toujours contente car le résultat est très stable (Fig. 22).

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Figure 22 : situation 1 an après le traitement. Le résultat est resté stable tout ce temps

Conclusion

L’émail par technique d’érosion-infiltration avec le produit Icon® (DMG / Distributeur Pred) est une technique très séduisante car son protocole est simple et rapide à exécuter avec un résultat immédiat et stable dans le temps. Le recule que nous avons pour le moment n’est certes pas très grand mais le vieillissement et la tenue semblent très prometteur.

Cette approche permet de répondre au soucie d’allier résultat esthétique et respect de la biologie par la préservation de l’émail. En effet, dans les cas de traitement plus profond, la perte tissulaire de l’abrasion n’est que de quelques dixièmes de millimètre. Dès lors que l’indication est bien posée et que le protocole est respecté et bien réalisé, cette technique d’érosion-infiltration permet ainsi de rendre un réel service au patient avec une approche contemporaine respectueuse de la nature.

Bibliographie

1. afroz s, rathi s, rajput g, rahman sa. Dental esthetics and its impact on psycho-social well-being and dental self confidence: a campus based survey of north Indian university students. Journal of Indian Prosthodontic Society. 2013;13(4):455-60.
2. Denis m, attal JP, atlan a. Erosion/infiltration : un nouveau traitement des taches blanches. Les entretiens de Bichat 2012.
3. Tirlet g, attal J. Gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques. Info Dent. 2009;41(42):2561-8.
4. attal JP, atlan a, Denis m, Vennat e, Tirlet g. White spots on enamel: treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). International orthodontics / College europeen d’orthodontie. 2014;12(1):1-31.
5. Tirlet g, Chabouis HF, attal JP. Infiltration, a new therapy for masking enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent. 2013;8(2):180-90.
6. auschill Tm, schmidt Ke, arweiler NB. Resin Infiltration for Aesthetic Improvement of Mild to Moderate Fluorosis: A Six-month Follow-up Case Report. Oral Health Prev Dent. 2015;13(4):317-22.
7. eckstein a, Helms HJ, Knosel m. Camouflage effects following resin infiltration of postorthodontic white-spot lesions in vivo: Oneyear follow-up. The Angle orthodontist. 2015;85(3):374-80.
8. Denis m, atlan a, Vennat e, Tirlet g, attal JP. White defects on enamel: diagnosis and anatomopathology: two essential factors for proper treatment (part 1). International orthodontics / College europeen d’orthodontie. 2013;11(2):139-65.

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A propos de l'auteur

Dr. Ali Salehi

Assistant hospitalo-universitaire au département de prothèse
Faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg

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