INTÉRÊTS ET JUSTIFICATION DE LA REVUE SYSTÉMATIQUE
Les implants sous-périostés, initialement développés dans les années 1940, connaissent un regain d’intérêt grâce aux avancées technologiques récentes telles que la conception assistée par ordinateur (CAO) et la fabrication additive.
L’objectif principal de cette revue de la littérature est de dresser un état des lieux actualisé des connaissances scientifiques autour des implants sous-périostés. En prenant en compte les considérations épidémiologiques, chirurgicales et prothétiques, cette revue vise à évaluer l’efficacité et la pertinence de cette technique dans le contexte moderne. De plus, cette revue a pour objectif secondaire d’établir un taux de survie implantaire et prothétique, en se basant sur les données disponibles. Elle vise ainsi à évaluer si les implants sous-périostés, grâce à leur capacité à s’adapter aux structures osseuses complexes, offrent aujourd’hui une solution viable pour les patients nécessitant une réhabilitation complexe.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Une revue de littérature portant sur les réhabilitations par implants sous-périostés a été réalisée par 2 lecteurs indépendants. En cas de désaccord, une nouvelle relecture était réalisée et un consensus trouvé.
Les mots-clés suivants ont été prédéfinis : « Subperiosteal implant » OR « Customi-zed subperiosteal implant » OR « Subperiosteal personalized implants ». Ces termes ont été appliqués dans les bases de données PubMed et Google Scholar pour les 7 dernières années (du 01/01/2018 au 31/12/2024). Cette recherche a permis d’identifier 482 articles scientifiques.
Ont été exclus de la revue les articles présentant les critères suivants :
• rapports de cas
• études réalisées sur des animaux
• études avec un suivi inférieur à 6 mois
• études sans informations relatives aux résultats
Après élimination des doublons et pré-sélection à partir des titres et des résumés, 12 articles publiés entre 2018 et 2024 et référençant 276 patients et 357 implants sous-périostés ont été retenus et analysés.
RÉSULTATS
Les données épidémiologiques, chirurgicales et prothétiques ont été recueillies (Tableau 1).
Tableau 1 : principales caractéristiques des études incluses dans la revue
CONSIDÉRATIONS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Le suivi moyen était renseigné pour 100 % des patients (n=276, 12 articles). Il était de 19,4 mois. Le suivi minimum étant 8,2 mois, le maximum 30,1 mois.
La moyenne d’âge des patients renseignée était de 62 ans et 45 % étaient des hommes (n=125), 55 %des femmes (n=151).
Figure 1 : répartition par sexe
CONSIDÉRATIONS CHIRURGICALES
Dans cette revue, 357 implants sous-périostés ont été placés : 66 % au maxillaire (n=237), 14 % à la mandibule (n=50) et 20 % des cas sans localisation précisée.
Selon les études, certaines se concentraient uniquement sur l’arcade mandibulaire (Vaira et al. (1), Mangano(11)) tandis que d’autres portaient exclusivement sur les réhabilitations maxillaires (Vaira et al. (1), Van Den Borre et al. (5) (9), Korn et al. (10), Rahlf et Al. (6), Cebrian et al. (7)). D’autres études s’intéressaient aux cas bimaxillaires (Ayan et al. (3), Dimitripoulis et al. (4)).
Figure 2 : localisation des réhabilitations
Seule l’étude de Cerea et al. (12) ne donnait pas de précision quant à la répartition des arcades traitées. Pour 53 % des interventions (n=147), le temps opératoire était indiqué, avec une durée moyenne de 93 minutes. Cette durée variait en moyenne de 44,3 minutes pour les édentements partiels mandibulaires à 146 minutes pour le traitement des édentements complets.
La technique d’anesthésie était précisée pour 76 %des patients traités (n=210, 10 articles). Parmi eux, 56 % (n=154) ont été traités uniquement sous anesthésie locale, tandis que 20 % (n=56) ont subi l’intervention sous anesthésie générale ou sous sédation consciente. La technique d’anesthésie n’était pas renseignée dans 24 % des cas.
Figure 3 : type d’anesthésie
Parmi les patients traités, 61 % (n=168) présentaient une édentation totale, tandis que 14 % (n=38) avaient une édentation partielle. Dans 25 % des cas (n=70), le type de réhabilitation n’était pas renseigné.
Figure 4 : type de réhabilitation partielle ou complète
Pour la prise en charge des 61 % de patients présentant une édentation complète, deux approches ont été décrites par les auteurs. La première consiste en la pose d’un implant monobloc unique, représentant 29 % des cas (n=49). La seconde approche, utilisée dans 71 % des cas (n=119), implique la mise en place de deux implants bilatéraux, le plus souvent reliés par une prothèse provisoire complète.
Figure 5 : stratégie implantaire dans les réhabilitations complètes
TEMPORISATION
Le choix de réaliser ou non une prothèse provisoire de temporisation était spécifiquement indiquée pour 76 % des patients (n=226).
Parmi eux, 67 % (n=200) ont reçu une prothèse transitoire à l’issue de l’intervention ou au plus tard dans les 10 jours suivants. Selon les études, ces prothèses provisoires étaient majoritairement fixées (principalement transvissées ou, dans certains cas, scellées) et, pour une minorité, amovibles. Toutes étaient réalisées en résine.
En revanche, 9 % (n=26) n’ont pas eu de prothèse provisoire de temporisation, mais une mise en charge différée (n=46).
Figure 6 : réalisation d’une prothèse provisoire
PROTHÈSE DÉFINITIVE
Sur un total de 276 patients, 25 % (n=69) ont reçu leur prothèse définitive à 6 mois post-opératoire. De plus, 31 % des patients (n=86) ont reçu leur prothèse définitive à 3-4 mois post-opératoire.
Pour 16 % des patients (n=44), principalement ceux n’ayant pas bénéficié de mise en charge immédiate, la prothèse définitive a été mise en place à 2 mois post-opératoire ou moins.
Enfin, pour 28 % des cas (n=77), les données concernant le délai de mise en place de la prothèse définitive n’étaient pas renseignées.
Figure 7 : délai de mise en place de la prothèse définitive
Nous avons recensé les différentes complications relevées par les auteurs. Il est important de noter que ces pourcentages doivent être interprétés correctement, car ils peuvent se recouper et ne peuvent donc pas être cumulatifs. Par exemple, un implant peut être à la fois infecté et exposé, et il est alors comptabilisé dans les deux catégories. Nous ne disposons donc pas de l’information réelle sur le nombre de patients sans complication.
Parmi les complications observées, 14 % (n=39) ont eu une exposition d’un bras, 9 % (n=26) ont souffert d’infections, 5 % (n=13) ont présenté un défaut d’adaptation, 4 % (n=12) ont eu une rétraction gingivale, 4 % (n=10) ont ressenti une gêne masticatoire immédiate, 3 % (n=9) ont connu un dévissage ou la perte d’une vis de fixation, 3 % (n=7) ont eu une fracture de la prothèse provisoire, 2 % (n=6) ont éprouvé une hypoesthésie temporaire, 1 %(n=3) ont eu des saignements au sondage, et 1 %(n=2) ont subi une fracture de l’implant ou d’un pilier.
La différence entre taux de survie et taux de succès n’était pas précisée dans l’ensemble des articles retenus, et les auteurs employaient indifféremment ces deux termes. Ainsi, le taux de succès/survie des implants était indiqué pour 100 % des patients, avec une moyenne de 95,78%. Le taux de succès/survie des réhabilitations prothétiques supra-implantaires était indiqué pour 86,6 % des patients, avec une moyenne de 99,64 % pour un suivi moyen de 19,4 mois.
DISCUSSION
La technique des implants sous-périostés modernes est récente et cette revue de la littérature permet de faire un point sur les données actuelles.
L’ensemble des auteurs s’accorde à attribuer l’indication des implants sous-périostés aux défauts osseux volumineux (classes V et VI de Cawood et Howell(13)), dans les cas où la pose d’implants endo-osseux est impossible ou lorsque des techniques complexes de régénération osseuse sont nécessaires. Cette revue de la littérature met en évidence le manque de données actuelles concernant les taux de succès des implants sous-périostés et leur comportement à moyen et long terme. En effet, la majorité des études retenues sont des séries de cas ou des études de cohorte rétrospectives avec un suivi très limité. Comparons néanmoins ces résultats aux alternatives aux implants sous-périostés pour traiter ces indications.
Alotaibi et al.(14) ont récemment rédigé une revue de la littérature pour comparer les résultats associés à l’utilisation de greffes en onlay et inlay, de divers types de membranes (résorbables et non résorbables), de distraction ostéogénique, d’expansion tissulaire avec la pose d’implants courts. Ils ont conclu que toutes les options de greffe, à l’exception des membranes résorbables, étaient associées à un taux de complications significativement plus élevé. Les membranes résorbables se classent en dernière position en termes de gain osseux. En fin de compte, les techniques offrant les meilleurs résultats en termes de gain osseux sont également celles qui présentent le plus de complications. De plus, les procédures complexes de greffe osseuse limitent l’utilisation de prothèses provisoires
Dans une étude récente, Zielinski et al.(15) ont comparé les résultats cliniques des implants zygomatiques et sous-périostés, en se concentrant sur la survie des implants, la gestion des tissus mous et les complications postopératoires sur une période de cinq ans.
Les taux de survie des implants étaient similaires (zygomatique : 96,3 %, sous-périosté : 97,1 %, p = 0,278). Les implants zygomatiques présentaient une incidence plus élevée de complications sinusales (12,4 %) et de risques de dommages orbitaux. En revanche, les implants sous-périostés offraient une meilleure stabilité des tissus mous avec moins de cas de péri-implantite (5,6 %, p < 0,05). La durée de la procédure était plus courte pour les implants zygomatiques (123 minutes contre 177 minutes) ; cependant, les implants sous-périostés permettaient une réimplantation en cas d’échec, offrant une flexibilité non disponible avec les implants zygomatiques.
Ainsi, les implants sous-périostés apparaissent comme une option de traitement prometteuse pour permettre une mise en charge immédiate chez les patients souffrant d’atrophie osseuse. Ils évitent les inconvénients des techniques de greffe grâce à une approche personnalisée. De plus, ils ne nécessitent pas une expertise chirurgicale aussi avancée que celle requise pour réduire les risques anatomiques des implants zygomatiques.
Concernant les risques mécaniques liés à la prothèse, certaines études (8,12) incluses dans cette revue de la littérature ont rapporté quelques cas de fractures de prothèses provisoires. Ces cas restent très limités si un protocole de réalisation d’implant prothétiquement guidé est respecté. Après un diagnostic prothétique complet, l’implant sera conçu en fonction d’un projet numérique validé en amont, permettant à la fois des profils d’émergence idéaux et garantissant la passivité du bridge provisoire, car c’est ce dernier qui guidera le positionnement des implants en peropératoire.
La majorité des études a privilégié l’utilisation de 4 à 6 piliers prothétiques (connecteurs implant-prothèse). Les prothèses provisoires peuvent être envisagées en mise en charge immédiate, à condition d’éviter toute pression sur les tissus mous.
Van den Borre et al. (9) ont démontré que lorsque les designs implantaire et prothétique sont correctement réalisés, le remodelage de l’os sous-jacent reste acceptable au fil du temps. Pour cela, ils ont effectué une évaluation radiographique et mis en évidence un remodelage osseux négatif moyen de 0,26 mm (± SD 0,65 mm) sur six points de référence sur la crête, tandis que le remodelage osseux moyen au niveau de l’os de soutien au niveau des bras et de la structure basale était de 0,088 mm (± SD 0,29 mm). Les complications les plus fréquemment rapportées concernent les tissus mous. Ainsi, l’exposition partielle de la structure semble être la complication la plus courante, bien que cela ne semble pas affecter la survie à court terme.
Il est intéressant de noter que parmi les études mentionnant l’exposition partielle de la structure, 4 concernent exclusivement l’arcade maxillaire (2,5,6,10). Sur les 46 expositions rapportées, 38 sont situées au niveau du maxillaire, tandis que la localisation des 8 restantes n’est pas précisée. Il est important de recontextualiser ces données, car 66 % des études traitent du maxillaire. Cependant, Vaira et al. ont publié 2 études (1,2) : l’une sur le maxillaire, comptabilisant 7 expositions sur 36 implants (soit 19,4 % des cas), et l’autre sur la mandibule, ne présentant aucune exposition sur 17 implants posés.
De même, dans l’étude de Van der Borre (5), le taux d’exposition au maxillaire est particulièrement élevé, avec 26 expositions sur 40 implants, soit 65 % des cas.
Il est à noter que pour ces deux auteurs, ces complications n’ont aucun impact sur les taux de succès/survie implantaire et prothétique, qui restent de 100 % pour les deux études.
Pour prévenir ces déhiscences, un choix d’incision approprié et une greffe de tissus mous pourraient réduire l’incidence de cette complication, de même qu’un design et un état de surface d’implant adaptés. Ce problème est crucial, car les patients présentant des atrophies osseuses ont généralement une quantité insuffisante de tissus kératinisé, en particulier au niveau de la mandibule. Il est clair que cette problématique nécessite des recherches supplémentaires, car elle pourrait avoir un impact significatif à long terme sur la survie des implants.
CONCLUSION
D’après les études disponibles, les implants sous-périostés semblent avoir un excellent taux de survie à court terme, une faible incidence de complications, moins de morbidité que les procédures de greffes osseuses complexes et un temps de traitement nettement réduit. Ces dispositifs révolutionnaires représentent une avancée majeure dans le domaine de la réhabilitation des patients édentés avec des mâchoires atrophiées, offrant une alternative prometteuse aux méthodes traditionnelles.
Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le taux de succès et le comportement clinique à moyen et long terme. Il est crucial de renforcer les preuves scientifiques avec de nouvelles recherches cliniques afin de confirmer les avantages à long terme de ces implants innovants et d’optimiser leur utilisation future.
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