Dans les années 1960, le Dr Philip J. Boyne de l’US Navy Dental School réalisa les premières greffes de sinus maxillaires. Ses patients édentés de longues dates présentaient une distance inter arcade trop petite pour permettre une réhabilitation prothétique adéquate. Les sinus pneumatisés, par voie d’abord de Caldwell-Luc, furent greffés avec de l’os autogène après élévation de la membrane. Après trois mois de cicatrisation, les tubérosités pouvaient être réduites sans risquer l’ouverture du sinus et les patients appareillés. Pouvait-on imaginer la place de cette intervention dans l’évolution de l’implantologie moderne ? La piézo-électricité appliquée à la chirurgie antrale peut-elle être considérée, elle aussi, comme une pierre de l’édifice ?
M.Chiapasco nous rappelle que « la greffe du sinus maxillaire est une procédure établie pour augmenter le volume osseux dans la préparation du placement des implants » et que « lorsqu’elle est exécutée convenablement, sur des patients appropriés, elle est la procédure de greffe osseuse la plus réussie aujourd’hui (études et résultats à long terme à l’appui) ». La progression du matériel chirurgical doit aussi être rapprochée de la composition des « pâtes osseuses » placées dans la cavité antrale préparée (choix du ou des matériaux de remplissage, adjuvants autogènes ou médicamenteux).
L’objet de cet écrit est de documenter l’application des vibrations ultra-soniques dans les procédures de greffes de sinus pré-implantaires par voie latérale.
Conditions préalables à l’intégration des implants
La régénération osseuse est initiée par la formation d’un caillot sanguin, d’abord remplacé par un tissu de granulation, puis par du «wowen bone » et enfin par un os lamellaire.
Les implants doivent être placés dans un os vital capable de fournir des vaisseaux sanguins, des cellules ostéogéniques, des facteurs de croissance et de la matrice extra-cellulaire. Enfin, la stabilité des implants doit être assurée.
A propos de la perforation de la membrane de Schneiderian
Dans son étude de 1999, F. Khoury a placé 467 implants consécutivement à 216 soulevés de sinus ; il signale 28 implants perdus, dont 14 correspondent à des sites où la membrane a été perforée.
La perforation de la membrane peut dépendre de nombreux facteurs :
- de l’inexpérience de l’opérateur,
- de l’utilisation d’instruments rotatifs,
- de l’épaisseur de la muqueuse,
- de la consommation de tabac,
- de la position verticale de la fenêtre par rapport au plancher,
- de l’angle A ou de l’angle B (fig. 1),
- de la présence d’adhérence, d’apex dentaires voisins, de cloisons.
La réparation peut-être effectuée dans la séance par des membranes résorbables ou bien par des membranes de PRF. L’intervention peut aussi être ajournée.
Composition de la greffe
L’os autogène reste le « gold standard » et peut-être prélevé simplement et rapidement dans le même site avec un « bone-scraper » (Safescraper, Catalogue d’Implantologie Praxis, réservoir de 2,5cc, fig. 2 et 3).
La prolifération des ostéoblastes et leur différenciation peuvent se faire aussi bien sur des matériaux allogènes et xénogènes (E.Conserva, EAO, Zurich 2006).
Une combinaison d’os autogène et de Bio-Oss dans les greffes de sinus a montré un fort taux de succès (C.Marchetti, EAO, Munich 2005) (fig. 4).
L’adjonction de PRF a permis d’augmenter la qualité et la rapidité de la greffe (A.Simonpieri, SyFac 2005) (fig. 5).
Le plasma acellulaire peut-être utilisé pour imbiber le Bio-Oss, il serait également riche en cytokines relarguées par les plaquettes activées massivement lors de la centrifugation.
H. Salama présente, à l’E.A.O de Zurich en octobre 2006, une étude nous faisant part de son expérience sur cinq ans d’utilisation de la chirurgie ultra-sonique appliquée aux greffes sinusiennes :
- 53 sinus-lifts,
- 117 implants,
- 2 perforations de la membrane de Schneiderian (3,8%),
- 22 sinus greffés avec de l’os autogène (18,8%),
- 19 sinus greffés avec un mélange d’os autogène et de Bio-Oss (16,2%),
- 66 sinus greffés avec du Bio-Oss seul (56,4%).
Avec un taux de survie implantaire de 96,5 %, il en conclut que ces procédures de greffes assistées par la chirurgie ultra-sonique sont sûres et confortables.
L’utilisation d’une solution de Métronidazole à 0,5 %, en rinçage de la cavité buccale, sinusienne, après décollement et pour décontaminer la préparation à greffer permet d’éviter la contamination par des germes anaérobies. Les scanners post-opératoires montrent l’absence de lacunes gazeuses délétères.
La piezo-électricité appliquée à la chirurgie de greffe des sinus
Les propriétés de la chirurgie piézo-électrique ont beaucoup simplifié la chirurgie osseuse, et notamment celle du sinus-lift.
L’attaque du tissu osseux avec un insert boule diamanté, l’absence de macro-vibrations et la cavitation de la solution de sérum physiologique permettent d’obtenir un champ d’opération dégagé.
L’innocuité de l’action de coupe sur les tissus mous annule le risque de perforation de la membrane lors de la réalisation du volet vestibulaire latéral.
D’après Jensen, le décollement de la membrane pourrait également se faire en accompagnant les artérioles maintenues intactes.
Les vibrations ultra-soniques associées à la cavitation de la solution saline produisent de petites particules d’eau atomisées qui permettent de détacher aisément le volet osseux résiduel. Ce phénomène est utilisé pour le décollement atraumatique de la membrane. Un bémol : le rinçage de l’antre sinusien entraîne l’aspiration du sang.
Or, il nous faut un caillot de sang, voire même un caillot imbibé d’antibiotiques ; pour cela, il nous apparaît utile de démarrer, une heure avant le début de l’intervention par 2 grammes d’Augmentin per os.
La technique chirurgicale
Un lambeau de pleine épaisseur est élevé avec une incision antérieure curviligne biseautée permettant d’étendre la base du lambeau. Cela augmente le champ opératoire, la vascularisation de la base du lambeau et permet d’éloigner les sutures de la zone de greffe. Une zone de prélèvement pour le « bone scraper » est ainsi libérée (fig. 6a et 6 b).
La « fenêtre de Tatum» est réalisée dans la paroi antérolatérale du maxillaire avec l’insert boule diamanté (OT5, Mectron Médical Technology) avec précision et rapidité, et il faut le noter, en toute sérénité (fig. 9). Souvent, le volet, avec la cavitation, devient mobile et peut être facilement détaché si on le souhaite (sinon, il est repoussé) (fig. 10). Lorsque la fenêtre est terminée, il faut prendre des précautions avec les spicules osseux. Ceux-ci sont éliminés ou atténués avec l’insert boule diamanté ; la fenêtre est agrandie en fonction des nécessités sans risquer d’endommager la membrane. La combinaison des curettes manuelles et de l’insert-élévateur plat convexe EL2, OP3 (associée aux vibrations et à la cavité) utilisés, toujours au contact osseux, permet de réaliser le décollement de la membrane (fig. 11a, b et c). Le mouvement doit être doux et progressif. La respiration du patient permet de s’assurer de l’intégrité de la membrane tout au long de la dissection.
Des particules d’os autogène sont prélevées à l’aide du Safescraper coudé à usage unique, dont l’extrémité coupante est appliquée sous la pression digitale sur la corticale vestibulaire au delà de l’apex de la 24 (l’épaisseur d’os étant insuffisante au niveau de la 25 et trop proche du site opératoire, fig 6a et 6b). La collection est simple, à proximité du site receveur et les copeaux sont d’une grande qualité et en quantité (fig 7 et 8). La xénogreffe est ajoutée aux particules d’os autogène fraîchement prélevées, imbibée de surnageant acellulaire et de Métronidazole à 0,5%. Le caillot de fibrine est incorporé en petits fragments. L’ensemble obtenu, une « pâte osseuse » est placée dans l’espace libéré sous la membrane. Elle est tassée à l’aide des instruments adéquats (fig. 12 a, b et c).
L’insertion d’un implant Tekka Progress de 5×11,5 mm est réalisée cinq mois après la greffe. Sa géométrie (micro filetage cervical, pas de vis dissymétrique et apex atraumatique) et son état de surface (Titane garde 2 sablé par microbilles de corindon) garantissent une intimité de l’ostéointégration dans cet os néo-formé. Le lambeau est minimaliste afin de ne pas dépérioster inutilement la zone (fig 15). La stabilité primaire étant excellente, la bague transgingivale (fournie dans le conditionnement) est placée le jour de l’intervention (fig 16). On évite ainsi la rupture des fibres gingivales lors de la mise en fonction.
Fig. 1 : les coupes dentascan assurent l’étude de l’anatomie du sinus avant l’intervention Fig. 2 : le Safescraper de chez Praxis avec son réservoir collecteur Fig. 3 : et sa lame de coupe Fig. 4 : les copeaux de corticale sont mélangés au Bio-Oss Fig. 5 : le caillot de fibrinogène est coupé en petits fragments Fig. 6a : l’incision curviligne permet de dégager le champ opératoire et de libérer la zone corticale de prélèvement autogène Fig. 6b : le choix de la zone de prélèvement est guidé par les coupes dentascan (la paroi vestibulaire est trop fine en regard de 25) Fig. 7 : l’action du bone-scraper se fait sous une forte pression digitale Fig. 8 : la quantité collectée est importante et de qualité (os cortical) Fig. 9 : l’insert boule diamanté réalise le volet latéral. Noter la vision dégagée de l’aire opératoire Fig. 10 : la cavitation a fait vibrer le volet qui se détache souvent de lui-même Fig. 11a : les curettes manuelles adaptées sont glissées au contact osseux
Argumentation
La piézo-électricité est un atout supplémentaire dans la pratique implantaire. La libération de l’espace sous sinusien augmente le champ d’application de l’implantologie.
Avec cette instrumentation, la réalisation de la « fenêtre de Tatum» est prévisible, fiable et reproductible. La sécurité de la méthode provient surtout du fait que la coupe des tissus est sélectivement appliquée sur les tissus durs et reste inactive sur les tissus mous ; En cas de dérapage, l’insert en fonctionnement « roule » sur la membrane (ou le nerf dentaire inférieur pour une autre intervention). La technique est moins « opérateur dépendant » qu’avec des instruments rotatifs conventionnels. Elle permet à un praticien peu expérimenté de pratiquer cette intervention ambulatoire en réduisant le spectre de la perforation (le risque décroît cependant avec l’expérience).
Contrairement aux idées reçues, nous ne pensons pas que la durée de l’intervention soit supérieure à celles pratiquées avec des instruments rotatifs.
Avec les sensations de sécurité et d’aisance procurées et ressenties lors de nos interventions, nous travaillons plus sereinement et par conséquent plus rapidement.
La cavitation de la solution saline générée durant l’ostéotomie (« air-water cavitation ») réduit le saignement et augmente la visibilité du champ opératoire.
Les échantillons histologiques obtenus avec des greffes osseuses composées de mélanges d’os autogène, de Bio-Oss et de PRF confirment les impressions cliniques : augmentation de densité et quantité plus importante d’os viables. La qualité de cicatrisation des tissus mous n’est plus à démontrer : l’impression visuelle est confirmée par l’histologie.
Une publication de Tarnow et Wallace démontre qu’avec un rajout d’os autogène (au moins 20 % de la pâte osseuse), on augmente de 50 % la quantité d’os vital.
Fig. 11b : la piezo-électricité est utile en cas de résistance Fig. 11c : et l’insert décolle la membrane en utilisant la cavitation dégagée avec la solution de sérum physiologique Fig. 12a : la « pâte osseuse » est introduite dans l’espace libéré Fig. 12b Fig. 12c : … puis tassée jusqu’à obtenir une greffe homogène et dense Fig. 13a : la cicatrisation à 15 jours post-opératoire Fig. 13b : en vue occlusale Fig 14 a : contrôle scanner du site greffé à 5 mois Fig 14 b : détail radiographique en reconstitution panoramique Fig 15 : pose d’un implant Tekka Progress à 5 mois Fig 16 : Fucidine et bague transgingivale avec la mini-clé
Conclusion
Le consensus de l’Academy of Osseointégration (JOMI 2007), réunissant un panel d’experts scientifiques et cliniciens, valide et confirme l’augmentation du volume sinusien comme un procédé fiable. Il précise que le taux de réussite des implants placés est très élevés (avec un mélange constituée d’os autogène et/ou d’os de substitution).
L’apport de la piezo-électricité dans cette technique de greffe sinusienne permet la réalisation aisée de la fenêtre latérale ainsi que sa modification à loisir.
Elle limite les risques de perforation de la membrane. Cet accident est d’ailleurs controversé. Certains auteurs trouvent une corrélation directe entre la perte des implants dans leurs statistiques ; pour d’autres le déchirement de la membrane et la composition de la greffe ne semble pas affecter le pourcentage de complications.
Elle peut aussi apporter à l’ensemble de notre discipline :
- pour les accès au nerf alvéolaire inférieur (latéralisation),
- pour les prélèvements de lamelles d’os pariétal crânien afin de diminuer le risque de perforation de la corticale interne ( tracés des baguettes),
- pour la préservation des tables osseuses lors des avulsions.
Elle est utile dans les procédures d’expansion segmentaire de crête avec placement immédiat d’implants, la dépose d’implants ostéo-intégrés.
On relève dans la littérature l’apparition de nouvelles approches concernant l’aménagement de cette zone sous-sinusienne :
- le « balloon lift control » : la membrane est élevée par un ballon miniature amené par un ostéotome (voie crestale),
- la « dépression négative » : un auteur brésilien semble faciliter l’intervention en aspirant l’air du sinus par une canule transcorticale positionnée au-dessus de la fenêtre traditionnelle. Ces procédés peuvent nous apparaître étonnants, mais n’était-ce pas le cas de la piézo-surgery il y a encore peu de temps ?
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