L’élévation du plancher sinusien par voie crestale : applications cliniques

La mise en place d’implants dans la zone maxillaire postérieure est un challenge. En effet, l’os y est souvent de faible qualité et de volume insuffisant. De nombreuses techniques sont proposées pour augmenter le volume disponible, comme l’élévation du plancher sinusien par volet latéral ou par voie crestale à l’aide d’ostéotomes, les greffes d’appositions, les techniques de régénération tissulaires ou encore des combinaisons de ces techniques.

La plus courante est l’élévation par volet latéral présentée par Tatum (5) en 1977. Summers (4) a introduit en 1994 une technique moins invasive pour l’élévation du plancher sinusien, permettant de poser les implants dans le même temps chirurgical : la membrane de Schneider est élevée avec un abord crestal sans volet latéral à l’aide d’ostéotomes. Un matériau de comblement est utilisé comme tampon pour remonter sans risque la membrane sinusienne.

De nombreuses variantes de cette technique ont été publiées, les points communs demeurant l’utilisation d’ostéotomes et l’abord crestal, les ostéotomes permettant d’augmenter par compression la densité osseuse et d’améliorer ainsi la stabilité primaire des implants. En comparaison à l’abord latéral, la voie crestale est moins invasive, plus rapide et les suites opératoires sont minimisées.

L’analyse de la littérature montre peu d’études cliniques pour cette technique, l’abord latéral étant plus riche en travaux. Emmerich a réalisé en 2005 une méta-analyse à partir de huit études. Celle-ci montre un taux de survie implantaire de 96 % à 3 ans, comparable à celui des implants conventionnels ou à ceux placé après augmentation par voie latérale. Mais il y a un manque d’études à long terme ainsi qu’un manque d’harmonisation des techniques et du matériel utilisé.

Quelle hauteur osseuse résiduelle est nécessaire ?

Pour Summers, 5 à 6 mm; d’autres auteurs comme Deporter (1) ou Wallace (6) réduisent cette hauteur à 3 mm. Elle est quantifiée sur des radios rétro-alvéolaires. Il n’y a pas d’étude montrant une corrélation entre la hauteur résiduelle osseuse et le taux de survie implantaire.

Combien de millimètres pouvons-nous gagner en hauteur ?

Les études montrent des élévations du plancher sinusien variant de 4 à 8 mm par abord crestal. Pour Wallace, 3 mm de hauteur osseuse résiduelle peuvent permettre le placement d’un implant de 9 mm de hauteur, soit un gain de hauteur osseuse de 6 mm. Cependant, on observe que la hauteur du comblement au dessus de la partie apicale de l’implant après ostéotomie diminue de 1,52 mm à 0,29 mm à un an (2), montrant qu’il y a des remodelages importants dans l’espace créé par ostéotomie. Le risque de perforation de la membrane sinusienne augmente significativement à partir d’une élévation de plus de 5 mm.

Est-il utile de placer un matériau de comblement ?

La technique d’origine utilise un matériau afin surtout de protéger la membrane de Schneider lors de son déplacement. Depuis, de nombreux matériaux sont utilisés : de simples éponges de collagène, de l’os déminéralisé, des xénogreffes, des greffes alloplastique ou de l’os autogène. Le taux de survie implantaire ne semble pas dépendre du choix du matériau de greffe. Les travaux de Wallace sur les greffes sinusiennes par voie latérale ne montrent quasiment pas de différences entre les matériaux, si ce n’est un léger avantage aux xénogreffes.

L’utilisation d’un matériau est actuellement discutée. Nedir (3) a montré en 2006 une série de cas d’élévation par voie crestale avec une hauteur résiduelle de 2,3 à 5,4 mm ; des implants de 10 mm ont été placés sans matériau de comblement. Il montre radiographiquement une reformation osseuse au-delà du niveau d’origine et à un an une résistance au dévissage des implants d’un minimum de 35 N/cm. En fait, il semblerait que l’espace créé par l’ostéotomie cicatrise selon les règles de la régénération osseuse guidée, le maintien de l’espace étant primodial, la greffe n’ayant qu’un rôle d’espaçeur et les implants servant de tuteur. Il est reproché à cette technique de faire un effet « cloche » autour des implants (ce qui est pourtant souvent le cas des racines dentaires antrales), alors que l’importance de combler complètement le bas fond sinusien lors d’élévation par voie latérale pour placer les implants n’a pas été démontrée.

Quel type d’implant est indiqué ?

La forme et la surface ont un rôle très important dans la stabilité primaire de l’implant, surtout dans cette technique où l’ancrage osseux est souvent faible. Emmerich (2) montre dans sa méta-analyse que tous les types d’implants présentent de bons résultats. Cependant, les auteurs privilégient les formes racines et des surfaces rugueuses dans les hauteurs résiduelles faibles de 3 mm, avec notamment une bonne rétention de la zone du col implantaire. La technique opératoire reste primordiale, telle la possibilité d’augmenter la densité osseuse par compression latérale et la réalisation d’un sous-dimensionnement du diamètre du lit implantaire, afin d’optimiser la stabilité primaire. Si un protocole non enfoui est suivi, l’utilisation de vis de cicatrisation évasées est intéressante.

Quel délai de mise en charge ?

Il varie de 3 à 6 mois selon la hauteur d’os résiduel et la stabilité primaire de l’implant.

Conclusion

Les techniques d’élévation de la membrane sinusienne par voie crestale ne sont pas encore parfaitement codifiées, les résultats cliniques sont cependant très satisfaisants. Dans le futur, cette approche aura certainement de nouveaux développements qui pourront améliorer la sécurité de l’élévation et rendre cette approche thérapeutique encore plus accessible aux praticiens. De nouvelles instrumentations ont déjà vu le jour, notamment un système à ultra-sons prometteur (Intralift®-Satelec), qui permet de soulever la membrane sinusienne régulièrement et de manière périphérique par rapport au forage, avec un risque de déchirement très diminué (cas clinique 3, Fig. 5 à 8).