Introduction
Lorsque nous réalisons une réhabilitation implantaire, notamment dans la zone antérieure, nous souhaitons qu’elle soit esthétique et fiable dans le temps.
Pour ces deux raisons, la gestion du tissu conjonctif est capitale. D’une part, elle va assurer l’intégration esthétique de la couronne implantaire avec la gencive, mais d’autre part, elle va permettre de protéger l’os sous-jacent.
Objectifs
Pour les parodontes fins ou déficients, il faudra alors faire un apport de tissu conjonctif. Celui-ci sera issu généralement soit d’un prélèvement conjonctif au palais soit d’un lambeau pédiculé (technique du rouleau palatin).
Le but est d’obtenir un parodonte épais autour de notre implant qui permettra la protection de l’os sous-jacent et une résistance accrue aux traumatismes (déflection alimentaire, brossage traumatique, …). Cela permettra aussi une meilleure hygiène car un parodonte épais s’irrite moins facilement qu’un parodonte fin au brossage. Pour ces raisons, le risque de récession gingivale sera alors moins important.
L’attache du pilier implantaire et de la muqueuse est très fragile, comparée à celle de la dent et des tissus parodontaux, car les fibres de tissu conjonctif adjacentes au pilier implantaire sont parallèles à l’implant : il ne peut pas y avoir d’attache du tissu conjonctif sur l’implant. Par conséquent, si la muqueuse péri-implantaire est mobile, l’élimination de la plaque, source de l’inflammation, peut être rendue difficile (Sato, 2002).
Obtenir un parodonte épais joue un rôle aussi dans l’esthétique : il permet une meilleure intégration esthétique de l’élément prothétique dans la gencive. Il contribuera aussi à améliorer le profil vestibulaire gingival surtout lorsqu’il existe une résorption osseuse vestibulaire, il compense alors esthétiquement l’effet de concavité du profil lié au déficit osseux.
Applications Cliniques
Apport de conjonctif lors d’une extraction-implantation immédiate
Idéalement réalisée en technique flapless, cet apport de conjonctif va permettre de sur corriger le défaut et de compenser l’inévitable effet de résorption osseuse post-extractionnelle. Illustration avec le 1er cas clinique Fig. 1 à 4:
L’implant est placé dans l’alvéole de la racine extraite, en appui palatin Fig.1, le hiatus vestibulaire entre la paroi osseuse et l’implant est comblé avec un biomatériau osseux et un greffon conjonctif enfoui est inséré dans la gencive vestibulaire préparée en semi-épaisseur Fig. 2. Le pilier de cicatrisation ou la couronne transvissée provisoire permet de soutenir le volume recréé en vestibulaire Fig. 3. Cela assurera une intégration esthétique et pérenne de la couronne définitive Fig. 4.
Apport de conjonctif en pré-implantaire et au 2ème temps chirurgical
Dans certains cas plus complexes, nous avons un défaut osseux et gingival, il faudra alors parfois, en plus d’une ROG ou greffe osseuse, utiliser deux techniques d’apport conjonctif comme dans le 2ème cas clinique Fig. 5 à 14 :
Patient de 50 ans se présentant avec une déhiscence osseuse et gingivale, en vestibulaire, marquée, suite à une extraction compliquée de la 21, 2 semaines plus tôt (antécédents d’infection et de fistule), Fig. 5. Après 6 semaines de cicatrisation Fig. 6, une greffe de conjonctif enfouie est réalisée Fig. 7-8 afin d’améliorer l’environnement muqueux (prélèvement palatin par la technique de Bruno modifiée). Deux mois plus tard, la cicatrisation muqueuse sera plus favorable pour la technique de pose d’un implant avec ROG (la Fig. 9 montre l’implant avec apposition de biomatériau osseux en vestibulaire et recouvrement par une membrane de collagène qui sera plaquée en vestibulaire). Cinq mois après cicatrisation de la ROG et de l’implant, on note une amélioration du volume vestibulaire mais encore insuffisante Fig. 10. La technique du rouleau est alors utilisée au 2ème temps chirurgical afin de parfaire ce volume Fig. 11-12. La cicatrisation muqueuse, façonnée par une couronne provisoire transvissée, est satisfaisante Fig. 13, ce qui permettra une bonne intégration esthétique et durable de la couronne céramique définitive Fig.14.
Conclusion
Comme en parodontologie, la stabilisation des tissus péri-implantaires sera plus pérenne avec un biotype épais. Tandis que les techniques de greffes osseuses ou de ROG permettent de redonner un volume osseux satisfaisant, les techniques de greffes conjonctives permettent de protéger ce dernier. Dans les cas esthétiques, l’apport de conjonctif permet de redonner volume et contour autour de la couronne sur implant.
Bibliographie
1. Belser U, Buser D, Higginbottom F. Consensus statements and recomanded clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 ;19 suppl :73-74
2. Buser D, Martin W, Belser U. Optimizing esthetics for implantrestaurations in the anterior maxilla : anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004 ;19 :43-61
3. Khoury F. Gestion des tissus mous pendant la greffe, l’implantation et la mise en condition tissulaire. Greffe osseuse en implantologie, 2011, Quintessence International
4. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985 ;56 :715-720
5. Sato N. Augmentation de la hauteur de muqueuse attachée kératinisée péri-implantaire. Atlas clinique de chirurgie parodontale, 2002, Quintessence International
6. Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. Plaque-induced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. Clin Oral Implant Res 1995 ;6 :131-138
