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DSD et la gestion implantaire dans le secteur antérieur: point de vue du prothésiste

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L’utilisation de la photo dans la communication cabinet/laboratoire s’est généralisée depuis plusieurs années, permettant la transmission de différentes données : photos pour les teintes à reproduire, photos des patients (visage, sourire) pour l’élaboration de prothèses provisoires ou définitives.

Nous pouvons aller plus loin maintenant, en suivant un protocole photos précis et en utilisant le DSD (Digital Smile Design), nous pouvons visualiser la finalité d’un traitement. Cela permet aux praticiens d’élaborer leurs plans de traitements, de les expliquer aux patients et de communiquer avec leur laboratoire. Le Digital Smile Design est évidemment très utile pour une réhabilitation complète (adjointe ou fixe) ou la création d’un nouveau sourire par des facettes céramique, mais aussi dans la communication entre praticiens. Cette méthode de travail peut s’avérer très utile sur des cas antérieurs plus complexe où il y a nécessité de passer par de la chirurgie gingivale ou la pose d’implants.

C’est l’exemple que nous allons développer, en expliquant étape par étape le Digital Smile Design, un cas clinique traité en collaboration avec le Dr Cyril GAILLARD (Bordeaux).

protheses-provisoires

Cas clinique

Une jeune femme se déplace au cabinet pour une demande esthétique. Elle explique que, suite à un accident il y a une dizaine d’années, elle a perdu une incisive supérieure, elle a eu un traitement orthodontique et au final, il lui a été posé un bridge céramo-métallique de trois dents sur le secteur antérieur.

Nous lui proposons de prendre des empreintes d’étude ainsi que toutes les photos qui seront nécessaires pour avoir une réflexion globale entre elle, le praticien et le prothésiste .Une fois les différentes photos du visage (fig. 1), du sourire (fig. 2 et 3) et en intra buccale (fig. 4 et 5) réalisées, nous discutons avec la patiente.

Sa demande esthétique se concentre sur le liserai grisâtre (fig. 3) et sur la forme des dents du bridge.

Effectivement, quand on regarde les photos 3 et 4 on s’aperçoit qu’il n’y a que trois incisives entre les canines. De ce fait, la dent 21, pontic du bridge, se trouve sur l’axe médian de la patiente. De plus, les trois incisives du bridge, ont quasiment la même forme, ce qui est très disgracieux.

Il nous semblait évident d’utiliser le DSD pour savoir quel traitement proposer à cette patiente.

reperes-pour-la-ligne-bi-pupillaire

Comment réalise-t-on un DSD?

Dans le logiciel KeyNote d’Apple ou Powerpoint sous Windows, nous commençons par placer la photo du visage dans un cadre avec différents repères (fig. 6)

  • des repères pour la ligne bi-pupillaire
  • une ligne parallèle à celle-ci pour la ligne du sourire
  • une pour l’axe sagittal médian
  • et ce qu’on appelle « le râteau », qui permet de dimensionner les futures restaurations

Une fois ceci terminé, nous n’avons gardé que le «rateau» (fig. 7)

Nous avons fait ensuite un grossissement sur celui-ci (fig. 8)

Ces étapes sont répétées pour les faces occlusale (fig. 9) et sur une vue à midi (au-dessus de la patiente) (fig. 10)

Nous avons donc une vraie étude en 3D, pas seulement frontale. Nous pouvons à l’aide d’une réglette digitale calibrée mesurer toutes les dents et les modifications que nous souhaitons faire.

Ce que nous notons : les dents sont relativement petites, les canines et les prémolaires sont inclinées en palatin.

L’ensemble parait petit, proportionnellement à la forme des lèvres, plutôt pulpeuses, et le large sourire de la patiente. Il parait peu judicieux de refaire le bridge en réalisant quatre dents, l’espace entre les canines n’étant pas suffisant.

Grace à tous ces éléments, il nous semblait intéressant de tester une autre voie.

Nous avons décidé de créer un décalage et de positionner des dents plus larges qui pourraient mieux correspondre au large sourire de la patiente.

Ce qui nous donne deux centrales entre les canines, des latérales à la place des canines et les canines à la place des premières prémolaires. Cette option nous oblige à la pose de deux implants sur 11 et 21 et rajoute une difficulté dans la gestion gingivale dans ce secteur (fig. 11 et 12).

les-faces-occlusale

Effectivement, le challenge sera de recréer la papille entre les deux centrales où se trouve le pontic du bridge actuel. Les latérales et les canines seront des facettes réalisées en Emax.

Nous avons une discussion et des explications sur les différentes options avec la patiente, et nous lui proposons de visualiser le projet via un wax up (fig. 13). La réalisation du wax up se fait en fonction du DSD qui nous donne toutes les indications nécessaires : forme, position des dents, largeur et hauteur, grâce à la réglette, qu’il faudra préalablement calibrer, sans oublier la dextérité et l’expérience du prothésiste qui le réalise. Le wax-up se réalise à l’aide d’un pied à coulisse pour mesurer les dents faites en cire, les photos avec le DSD et les mesures prises sur ces photos.

Après la validation du projet, nous pouvons commencer le traitement.

La première étape fut de réaliser la dépose du bridge, l’extraction des dents support, et la pose des implants ainsi qu’une greffe gingivale.

La réalisation des provisoires nous permet de modeler la gencive comme nous le souhaitions grâce à l’émergence des piliers (fig. 14 et 15)

Après 6 mois de cicatrisation, nous avons pu envisager une prise d’empreinte et la réalisation des prothèses d’usage.

Des piliers définitifs en zircone sont confectionnés (fig. 16), collés sur une embase titane, sur 11 et 21, avec deux chapes en zircone stratifiées avec de la céramique Emax. Les latérales et canines seront réalisées en facettes avec de l’Emax LT stratifiées (fig. 17). L’ensemble sera vissé, scellé pour le plus grand bonheur de la patiente (fig. 18 ,19 et 20).

extraction-des-dents

Conclusion

De nos jours, on se doit, pour les patients, d’être le plus prédictible possible. Le Digital Smile Design peut nous aider dans cette démarche. Pour les cas des plus simples aux plus complexes, il est possible d’étudier et d’élaborer différents plans de traitements et de gérer le sourire dentaire, le sourire gingival et la position des implants si nécessaire. Cela n’est possible qu’avec un protocole photo précis, un peu de réflexion et de temps passé sur votre ordinateur pour la réalisation d’un DSD. Le DSD ne brime pas le prothésiste dans sa création, il n’est pas un outil de standardisation des sourires, c’est un outil de communication qui permet au prothésiste d’exprimer son sens artistique.

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A propos de l'auteur

Jérôme BELLAMY

Global Esthetics
14 rue Montesquieu
33000 Bordeaux
France

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