L’extraction-implantation immédiate (EII) a fait l’objet de nombreuses études expérimentales et cliniques. Aujourd’hui, l’intérêt pour cette technique chirurgicale ne cesse de croître ; le but étant que l’EII puisse représenter une alternative fiable aux protocoles conventionnels avec de nombreux avantages, tant pour le praticien que pour le patient.
Lorsque l’on aborde l’EII, il est important de se rappeler les mécanismes biologiques de cicatrisation et de remodelage des tissus parodontaux. En effet, le fait d’extraire une dent provoque des modifications tridimensionnelles : la perte osseuse alvéolaire post-extractionnelle est inéluctable, n’est pas toujours prédictible, et varie selon les dents et le morphotype parodontal. De nombreux cliniciens ont pratiqué l’extraction implantation immédiate en pensant ainsi préserver le capital osseux, l’implant ayant un rôle de « tuteur osseux ». Ce concept est actuellement remis en question notamment par les études de Araujo et Lindhe (1,2), qui montrent chez l’animal que la pose d’implants post-extractionnels ne réduit pas plus la perte osseuse qu’une extraction simple. Cela nous conduit à limiter les indications de l’EII, notamment au niveau des zones esthétiques en présence de parodonte fin.
Avantages de l’EII
- Chirurgical : une seule intervention sans délai d’attente post-extractionnel.
- Esthétique : dans les cas favorables où l’implantation est suivie de la mise en place d’une couronne transitoire.
Inconvénients de l’EII
- Manque de prédictibilité due au traumatisme possible de l’alvéole lors de l’extraction ;
- Difficulté de la fermeture du site opératoire ;
- Difficulté du positionnement tridimensionnel de l’implant (Fig. 1).
Indications de l’EII
- Les traumatismes : tels que les expulsions dentaires traumatiques, fractures radiculaires (horizontales ou verticales), les résorptions radiculaires (internes ou externes) ;
- Les échecs endodontiques définitifs : dans le cas de lésions apicales persistantes, malgré un traitement adéquate, ou bien de perforations radiculaires prothétiques ou endodontiques ;
- Les caries intraitables : telles que des caries radiculaires sous-gingivales par exemple ou dans les cas de rapports couronne clinique/racine clinique défavorables après élongation coronaire ;
- Le remplacement de dents lactéales résiduelles ou avec rhyzalyse,
- Le remplacement des débris radiculaires.
Contre-indications de l’EII
Elles sont liées généralement aux défauts osseux associés ou non au manque d’adaptation entre l’implant et les parois de l’alvéole post-extractionnelle :
- Destruction du site alvéolaire pendant l’extraction,
- Perte osseuse inter-proximale sévère sans papille inter-dentaire,
- Parodonte fin,
- Fenestration et/ou déhiscence osseuse, toutefois seules les déhiscences osseuses modérées peuvent être traitées par des techniques de ROG ;
- Le manque d’adaptation de l’implant en rapport avec l’anatomie de l’alvéole. Un minimum de trois parois résiduelles est nécessaire au succès de l’EII. En deçà de ce nombre de parois, le taux d’échec augmente.
- Position ectopique de la dent à remplacer. Le décalage du site d’extraction avec le site d’implantation ne permet pas son remplacement extemporané.
- Présence d’un foyer infectieux aigü ou chronique péri-apical. Toutefois Novaes et Coll. (6) concluent après des expérimentations animales et cliniques que les infections chroniques ne sont pas une contre-indication formelle de l’EII si le curetage alvéolaire est réalisable et les recommandations pré et post-opératoires respectées.
Les techniques de mise en place de l’implant en EEI
L’extraction
Elle doit être le plus atraumatique possible afin de conserver une intégrité maximale tant au niveau des tables osseuses que des tissus mous pour favoriser l’intégration biologique et esthétique.
Certains auteurs préconisent des techniques sans lambeau dans la zone esthétique antérieure afin de préserver l’architecture gingivale et de maintenir la vascularisation alvéolaire. L’utilisation d’instruments adéquates type syndesmotomes de Bernard et périotomes sont utilisés afin de sectionner les fibres du ligament parodontal et les luxations mésio-distales seront privilégiées à des mouvements vestibulo-linguaux pour ne pas léser la corticale osseuse.
La préparation de l’alvéole
Il est fondamental de contrôler l’intégrité des tables osseuses à l’aide de sondes. Le curetage de l’alvéole doit être réalisé très méticuleusement afin que la totalité des tissus mous et de granulation éventuels soit éliminés. De plus, le curetage apporte une stimulation des parois de l’alvéole libérant les cellules osseuses responsables de la cicatrisation. Certains auteurs préconisent même le fraisage de la paroi interne de l’alvéole pour favoriser le saignement. Novaes et Coll. (6) préconisent le rinçage de l’alvéole avec une solution saline additionnée de 50 mg/ml de chlorhydrate de tétracycline afin de désinfecter le site dans le cas d’infections chroniques.
La mise en place de l’implant
- L’axe implantaire n’est pas toujours compatible avec l’axe radiculaire (Fig. 1).
- La position de l’implant est dictée par les impératifs esthétiques, fonctionnels dans les trois dimensions de l’espace (Fig. 3).
- L’implant dans les sites antérieurs sera généralement placé en palatin de l’alvéole afin de ménager l’espace vestibulaire.
- Le forage de l’os se fera en fonction du type d’implant utilisé, mais la profondeur de forage permettra un ancrage suffisant pour obtenir la stabilité primaire de l’implant. Il est généralement acquis qu’une profondeur de forage de 5 mm au delà de l’alvéole est nécessaire afin d’engager au moins 3 mm du filetage de l’implant.
À la différence de l’implantologie traditionnelle, il existe dans l’EII presque constamment un hiatus osseux péri-implantaires. La question se pose alors s’il faut ou non obtenir un comblement osseux primaire du site.
Il a été démontré que pour des défauts horizontaux de 2 mm ou moins une cicatrisation osseuse et une ostéointégration s’effectuaient avec des implants à surface rugueuse.
Quand un implant est placé sans utilisation de membranes ou d’autres matériaux régénérateurs dans un site d’extraction avec un défaut horizontal de 2 mm ou moins, les résultats et le degré clinique d’ostéointégration ne diffèrent pas des implants placés conventionnellement.
Avec des défauts horizontaux supérieurs à 2 mm, et sans membrane ou tout autre matériau de comblement, la possibilité d’une cicatrisation osseuse et d’une bonne ostéointégration n’est pas prédictible (4).
Cependant, il est possible d’avoir une prédictibilité des résultats dans beaucoup de situations en utilisant des barrières, type membranes de collagène avec des implants à surface rugueuse.
- Mise en place d’une couronne provisoire si l’on souhaite favoriser l’esthétique et gérer la cicatrisation des tissus mous. Cette couronne peut être scellée ou vissée sur un pilier implantaire provisoire tout en restant en sous occlusion en position d’intercuspidie maximale et dans les mouvement de latéralité et de propulsion de la mandibule. On parle alors de mise en fonction esthétique provisoire. Une stabilité primaire de l’implant suffisante (supérieure à 30 newton) est recherchée, une récente étude montre 99,3 % de survie implantaire à 3 ans lors de mise en charge directe après extraction (3). ette reconstruction permet en outre de soutenir les tissus parodontaux avoisinants et surtout vestibulaires de la même manière que la dent extraite. La fermeture primaire du site va favoriser une bonne cicatrisation (Fig. 5).
- Mise en place d’un bridge collé aux dents adjacentes favorisant aussi l’esthétique et la phonation mais qui présente l’avantage de ne pas mettre en fonction l’implant. Cela est intéressant lorsque la stabilité primaire de l’implant est juste ou lorsque l’on a recouvert le site implantaire.
- Une prothèse amovible transitoire permet aussi de ne pas mettre en fonction l’implant, ceci étant toujours une solution de compromis en veillant à limiter les pressions sur les implants.
L’intérêt de l’extraction implantation immédiate est d’associer la phase de cicatrisation alvéolaire avec la phase d’ostéointégration implantaire afin de limiter le temps de traitement pour le patient et préserver les tissus péri-implantaires. En effet, l’implant ne joue pas le rôle de tuteur osseux tel qu’on le pensait il y a peu. L’EII doit être réservée à des patients présentant un parodonte épais et indemne de toute infection aiguë. Au niveau antérieur où l’esthétique est un critère majeur du succès implantaire, il faudra tenter de conserver les papilles si celles-ci existent. Dans les secteurs prémolo-molaires, l’EII est aussi réalisable mais les axes radiculaires et la largeur osseuse inter-radiculaires peuvent être des contre-indications. Une mise en charge immédiate sera réalisable si la stabilité de l’implant est suffisante (30 – 50 N/cm), la prothèse transitoire sera alors en inocclusion totale (intercuspidie, mouvements de latéralité et propulsion). La prothèse transitoire, respectant tous ces critères, va permettre de guider la cicatrisation des tissus mous péri-implantaires.
Bibliographie
1. Araujo M.G., Sukekava. F,Wennstrom J.L., Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresch extraction sockets. Clin Oral Implant Res. 2006 Dec;17(6) : 615-24
2. Araujo M.G., Sukekava. F,Wennstrom J.L., Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005 Jun;32(6):645-52
3. Degedi M., Piattelli A.,Carinci F. Immediate loaded dental implants : comparison between fixtures inserted in post-extractive and healed bone sites. J Craniofac Surg 2007;18:965-971
4. Iasella J.M., Greenwell H., Miller R.L., Hill M., Drisko C., Bohra A.A., Scheetz J.P. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development : a clinical and histologic study in humans. J Periodontol. 2003 Jul;74(7):990-9
5. Lekovic V., Camargo P.M., Klokkevold P.R., Weinlaender M., Kenney E.B., Dimitrijevic B., Nedic M. Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes. J Periodontol. 1998
6. Novaes A.B. Jr., Marcaccini A.M., Souza S.L., Taba M. Jr., Grisi M.F. Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dogs: a histomorphometric study of bone-implant contact. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 May-Jun;18(3):391-8
7. Schropp L., Kostopoulos L., Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets : a prospective clinical study. Int J Oral Maxillo fac Implants. 2003 Mar-Apr;18(2):189-99
