Malgré la réduction de la perte des dents observée dans la plupart des pays industrialisés, le nombre de patients édentés complets s’accroît avec le vieillissement de la population. Le traitement de première intention reste, en particulier au maxillaire, le recours à la prothèse adjointe complète.
La réhabilitation de l’édenté complet mandibulaire par une prothèse complète traditionnelle est insatisfaisante lorsque l’on s’intéresse à la notion de « Service rendu ». Elle ne permet pas, entre autre, une réduction significative et prédictive de la morbidité associée à l’édentement complet. Les derniers consensus d’experts internationaux plaident pour le recours, en complément de rétention, à un nombre réduit d’implants symphysaires. Cette alternative a, en effet, montré son efficacité, avec un taux élevé de survie implantaire et une satisfaction accrue des patients.
Une PACSI est une prothèse adjointe complète recouvrant des implants. Les implants sont alors utilisés pour améliorer la rétention, et la stabilisation de la prothèse. Depuis le symposium de McGill en mai 2002, la PACSI est considérée comme la thérapeutique de référence dans le traitement de l’édentement total mandibulaire (Fromentin O., 2003).
Ce type de réhabilitation prothétique procure un avantage :
- Fonctionnel : phonation, mastication, qualité de vie,
- Psychologique : sécurisant
- Biologique : préservation osseuse
- Esthétique : compensation des anomalies squelettiques Les quelques critiques que l’on peut émettre vis-àvis des PACSI sont le surcoût, l’allongement de la durée de traitement, et la maintenance.
Dans un premier temps, les facteurs décisionnels permettant de choisir parmi les différentes alternatives thérapeutiques face à l’édentement total mandibulaire, sont abordées. Dans un deuxième temps, nous décrivons la démarche clinique à adopter pour la réalisation d’une PACSI avec des attachements axiaux ou une barre de conjonction. Pour conclure, nous abordons la maintenance de ces systèmes et les critères de décision entre attachements axiaux et barres.
Généralités
Différentes alternatives thérapeutiques
Face à un édentement complet mandibulaire plusieurs solutions prothétiques sont envisageables :
- prothèse adjointe complète avec ou sans armature métallique ;
- PACSI à complément de rétention : attachements axiaux ou barres de conjonction ;
- PACSI avec barre/contre-barre ;
- Prothèse fixée implanto-portée : bridge sur pilotis transvissé et bridge complet scellé sur faux-moignons.
Ces différentes options ne peuvent pas être proposées systématiquement à tous nos patients ; il convient de mettre en évidence lors de l’examen clinique préimplantaire un certain nombre de facteurs décisionnels.
Les facteurs décisionnels (Tableau n°1)
Tableau 1 : Les différentes alternatives thérapeutiques face à un édentement mandibulaire.
Selon la solution retenue, l’encombrement en bouche est très variable (présence ou non d’une prothèse complète, présence ou non d’une fausse gencive). La notion d’encombrement s’applique aussi au système de rétention choisi. La réalisation d’une barre de conjonction sur quatre implants nécessite un espace prothétique plus important que pour les boutons pressions.
Le non respect de ce critère aboutit à la réalisation d’une prothèse volumineuse et inconfortable.
L’entretien de ces systèmes prothétiques supra-implantaires peut parfois être difficile, notamment chez des patients âgés dont la dextérité et l’acuité visuelle sont diminuées.
D’autres facteurs sont également à prendre en compte :
- Le décalage des bases osseuses : la gestion des classe II et III de Ballard est facilitée par la mise en place d’un minimum de deux implants permettant un montage prothétique respectant le soutien des tissus labiaux et cohérent avec les tests de phonation et de déglutition, mais à distance de la crête osseuse ;
- L’harmonie entre l’arcade supérieure et inférieure doit être respectée : une prothèse complète maxillaire s’accorde mieux avec une PACSI mandibulaire ;
- Pour des raisons biomécaniques, il est nécessaire de limiter l’alignement des implants supportant un bridge sur pilotis transvissé afin de créer un arc de contention et de permettre des extensions distales.
La PACSI
Démarche clinique
La démarche clinique à adopter quelle que soit la solution prothétique retenue doit être standardisée (Diagramme n°1).
Les attachements type boutons pression constituent un standard privilégié par la plupart des praticiens prothésistes. Ils représentent le meilleur rapport coût/bénéfice/sécurité/simplicité. Ce complément de rétention d’une PAT améliore grandement le confort du patient, mais ne constitue qu’un double ancrage pour une prothèse de quatorze dents.
Indications des attachements axiaux et des barres
Différents critères sont à prendre en compte pour choisir entre attachements axiaux et barres de conjonction. Ces principaux facteurs sont regroupés dans le tableau n°2.
Réalisation PACSI avec attachements axiaux
Lorsque les attachements boules ont été retenus, trois protocoles cliniques sont envisageables en fin de période d’ostéointégration (Fig. 1 à 4). Le choix du protocole dépend du degré d’adaptation de la PAT :
- Si la prothèse est bien adaptée et si la solidarisation directe en bouche des parties femelles est envisageable : on parle de réfection partielle ;
- Si cette prothèse nécessite un renouvellement intégral de la base en résine, on réalise une surempreinte permettant une solidarisation des parties femelles au laboratoire et dans le même temps un rebasage de l’intrados : on parle de réfection totale ;
- Si cette prothèse est inadaptée, on réalise une nouvelle prothèse ainsi que la solidarisation des parties femelles dans le même temps.
Fig. 1 : Contrôle du parallélisme des axes implantaires lors de la phase chirurgicale. Fig. 2 : Vue du site opératoire une fois la mise en place des fixtures implantaires. Fig. 3 : Orthopentomogramme de contrôle post-opératoire. Fig. 4 : Contrôle clinique à 4 mois postopératoire.
Réfection partielle de la base prothétique
- Positionner les attachements boules (Fig. 5) puis les parties femelles
- Évider l’intrados prothétique
- Contrôler l’espacement pour éviter une solidarisation sous contrainte
- Positionner les carrés de digue (Fig. 6)
- Solidariser avec une résine autopolymérisable (Fig. 7)
- Finition et pose de la prothèse (Fig. 8)
Ce protocole permet de plus de faire face à une désolidarisation accidentelle ou au changement d’une partie femelle chez un patient déjà traité. Le principal inconvénient de cette technique est l’utilisation de résine chémopolymérisable dont les propriétés mécaniques et la pérennité dans le temps sont limitées.
Fig. 5 : Mise en place des parties femelles des attachements axiaux. Fig. 6 : Mise en place de carré de digue pour limiter les fusées de résine.
Fig. 7 : Solidarisation en occlusion. Fig. 8 : Contrôle de l’intrados prothétique.
Réfection totale de la base prothétique
- Positionner les attachements axiaux
- Évider l’intrados prothétique et éliminer les surextensions périphériques
- Contrôler l’espacement
- Appliquer l’adhésif approprié au matériau d’empreinte choisi
- Réaliser la surempreinte (Fig. 9)
- Repositionnent des analogues d’attachements dans l’empreinte
- Envoyer au laboratoire pour le rebasage et la mise en place des parties femelles
Fig. 9 : Sur-empreinte réalisée à l’IMPREGUM®. Fig. 10 : Activation des parties femelles.
Réalisation d’une nouvelle prothèse complète mandibulaire
- Empreinte primaire, vis de cicatrisation en place
- Confection d’un PEI fenestré
- Choix de la hauteur transgingivale des parties mâles (plateau supra-gingival de 1 mm)
- Empreinte secondaire en deux temps (empreinte anatomo-fonctionnelle puis de position implantaire)
- Traitement de l’empreinte et réalisation d’une base d’occlusion transvissée
- RIM teinte et empreinte antagoniste
- Montage en articulateur et montage esthétique
- Essayage primaire
- Polymérisation parties femelles en place
- Pose et activation (Fig. 10)
Dans le cas où l’on souhaite réaliser une PACSI sur barre, la démarche clinique est identique (Fig. 11). Cependant, l’empreinte direct implant est alors obligatoire et l’ajustement de la barre doit être validé cliniquement (en bouche) lors d’une étape supplémentaire.
Fig. 11 : Vue intrabuccale d’une barre de conjonction sur deux implants.
Conclusion : synthèse des avantages et inconvénients des PACSI
PACSI sur attachements axiaux
Avantages
- Réalisation simple
- Entretien simple pour le patient
- Sustentation fibro-muqueuse préservée
- Maintenance professionnelle simple
- Encombrement limité
Inconvénient :
Phase chirurgicale exigeante (parallélisme).
PACSI sur barres de conjonction
Avantage :
Phase chirurgicale tolérant des axes moins parallèles.
Inconvénients
- Encombrement
- Coût (métal précieux et laboratoire)
- Maintenance patient
- Perte de sustentation fibro-muqueuse inter-implantaire
Pour conclure, si l’on compare une PACSI avec des attachements axiaux ou sur barre, nous observons que l’efficacité rétentive est équivalente mais que le système d’attachements axiaux offre pour le praticien une simplicité de mise en œuvre et d’entretien avec, pour le patient, un coût réduit et une hygiène simple. Dans certaines conditions cliniques (aparallélisme implantaire), la barre de conjonction trouve encore des indications.
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