L’implantologie moderne est devenue une pratique courante. Les connaissances dans ce domaine sont de plus en plus vastes. Les propriétés de biocompatibilité et d’ostéo-intégration du titane font aujourd’hui partie des données acquises de la science. Des protocoles et de nombreuses techniques chirurgicales ont été mises au point depuis des années pour obtenir des résultats reproductibles approchant les 100 % de succès.
L’implantologie fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique en odonto-stomatologie. Le champ des indications s’est considérablement étendu ces vingt dernières années grâce à la mise au point de nouveaux matériels et de nouvelles techniques chirurgicales. L’état de surface des implants a évolué au cours des années permettant une ostéo-intégration plus rapide du titane. Mais aussi la forme des implants a été modifiée dans le but d’augmenter les performances.
Pour insérer des implants chez un patient qui présente un déficit en épaisseur, il existe deux principales méthodes : l’expansion osseuse ou l’utilisation préalable des greffes. La méthode la plus pratiquée est la greffe osseuse. Elle permet d’augmenter l’épaisseur par apposition de greffons stabilisés par des vis d’ostéosynthèse. Cette technique demande beaucoup plus de temps. Il faut attendre l’intégration des greffons avant de pouvoir insérer les implants. De plus, il faut intervenir sur un deuxième site chirurgical pour réaliser le prélèvement. Ces inconvénients des greffes osseuses ne se retrouvent pas si on utilise la technique de l’expansion osseuse.
Avec l’expansion osseuse, nous exploitons le volume osseux tel qu’il est au début des examens. Nous réalisons simplement un clivage de l’os en deux parties et nous plaçons les implants dans l’ostéotomie ainsi obtenue (Fig. 1a et 1b).
Fig 1a et 1b : coupe scanner du maxillaire (à gauche, 6,5 mm d’épaisseur et à droite, 4 mm d’épaisseur). Fig 2 : ostéotomie longitudinale à l’aide du piézotome.
Technique
La crête osseuse doit présenter une hauteur suffisante pour l’introduction d’implants de longueur standard (10 – 11 mm) c’est-à-dire entre 11 et 13 mm. L’épaisseur minimale de la crête doit être d’environ 3 mm.
Nous utiliserons le matériel suivant : implants « Shark » d’Implantdiscount.fr, expanseurs coniques, piézotome, ciseau à os droit de 4 mm.
Les implants « Shark » d’implantdiscount.fr présentent une forme idéale pour l’expansion osseuse car ils sont coniques et à ce titre, présentent un apex relativement pointu.
- En premier lieu, nous pratiquons une incision de la gencive attachée au sommet de la crête. Cette incision est légèrement déportée en palatin. Ensuite, les lambeaux sont décollés. Nous réalisons des lambeaux mucopériostés de pleine épaisseur.
Les lambeaux sont décollés complètement jusqu’au vestibule, en prenant soin de réaliser des incisions de décharge. - Dans un deuxième temps, nous réalisons une incision d’ostéotomie au sommet de la crête. Cette ostéotomie peut être pratiquée à l’aide d’une pièce à main chirurgicale et d’un disque diamanté fin. L’irrigation au sérum physiologique stérile est nécessaire lors d’une telle intervention pour éviter tout échauffement de l’os.
Nous pouvons aussi réaliser cette ostéotomie grâce au piézotome. Cet instrument, plus moderne et plus sûr dans le respect de l’intégrité des tissus mous, est un instrument de choix dans ce type d’intervention. Cette ostéotomie doit être suffisamment longue et doit dépasser de quelques millimètres de chaque côté, les sites destinés aux implants situés aux extrémités (dans le cas d’une implantation plurale).
S’il s’agit d’une édentation unitaire, l’ostéotomie doit dépasser de quelques milimètres le site d’insertion de l’implant. L’ostéotomie doit être pratiquée sur une profondeur au moins égale à la longueur de l’implant. - Après avoir réalisé l’incision d’ostéotomie, il est nécessaire de l’améliorer à l’aide d’un ciseau à os. Nous l’enfonçons en suivant l’axe longitudinal de la crête osseuse jusqu’à la profondeur voulue correspondant à la longueur de l’implant. L’os médullaire étant assez malléable, il n’est pas nécessaire d’utiliser un maillet chirurgical. Nous réalisons cet acte le long de toute l’ostéotomie. Puis, il faut appliquer au ciseau un mouvement de levier pour légèrement ouvrir cette ostéotomie. Ce mouvement écarte la crête osseuse (Fig. 2a et 2b).
Cet acte permet de libérer les contraintes osseuses. Il doit être réalisé avec prudence et nécessite beaucoup de douceur et de finesse. Il ne faut surtout pas fracturer l’une des parois osseuses. - Après avoir réalisé cette ostéotomie préliminaire, nous allons pouvoir utiliser les expanseurs coniques. Il faut connaître à l’avance le diamètre de l’implant que nous allons utiliser (en général 3,3 ou 3,7 mm) ; le diamètre de l’expanseur final correspond au diamètre de l’implant.
En ce qui concerne la longueur, les expanseurs coniques présentent sur leur surface travaillante des marquages pour les longueurs de 8, 10 et 13 mm. Il faut faire travailler les expanseurs sur une profondeur égale à la longueur de l’implant.
Il faut visser le premier expanseur doucement et lorsque la longueur voulue est atteinte, l’instrument doit être laissé en place pendant quelques minutes. Puis, on passe les expanseurs suivants jusqu’au diamètre correspondant au diamètre de l’implant.
Lorsque le dernier expanseur a été passé, nous le retirons pour laisser la place à l’implant. Celui-ci est donc vissé immédiatement dans le site préparé par les expanseurs. Nous pouvons procéder de cette manière pour chaque implant.
Nous préparons les sites les uns après les autres. Lorsqu’un site est préparé, nous y engageons l’implant, et nous passons au site suivant.
Parfois, lors de l’insertion de l’implant, la corticale osseuse peut se fissurer. A cet endroit, du matériau de comblement osseux doit être apposé en vestibulaire (Fig. 3).
Il est également possible de préparer tous les sites en même temps sur toute la longueur de l’ostéotomie préliminaire.
Nous utilisons alternativement les expanseurs pour réaliser l’expansion osseuse sur toute sa longueur au lieu de préparer site après site.
- Lorsque tous les implants ont été insérés, nous constatons qu’entre eux, une béance persiste dans la crête osseuse. Cette « ouverture » peut être comblée par de l’os autogène ou par un matériau de comblement, mais cela n’est pas absolument nécessaire.
- La dernière étape est la suture des lambeaux. La crête étant dorénavant plus large, les lambeaux ne peuvent pas être suturés berges contre berges. Il faut donc libérer le lambeau en vestibulaire pour gagner les quelques millimètres manquants. Une suture en matelassier peut-être envisageable.
En général la mise en charge immédiate des implants à l’aide d’un bridge provisoire en résine est contre-indiquée dans ce genre d’intervention car la stabilité primaire des implants est souvent assez limitée (Fig. 4).
Discussion
Lors de l’insertion de l’implant dans un site préparé grâce aux expanseurs, une fissure de la corticale peut apparaître contre l’implant. Plus le praticien visse l’implant et plus la fissure s’agrandit. Le tissu osseux étant un tissu dur, l’expansion osseuse a ses limites.
Le profil de l’implant joue un rôle primordial pour limiter l’apparition de ces fissures.
Il apparaît logique qu’un implant de profil conique et présentant un apex pointu, provoquera moins de contrainte lors de son insertion.
Les implants « Shark » d’Implantdiscount.fr présentent une forme idéale pour l’expansion osseuse car ils sont coniques et présentent un apex relativement pointu.
Fig 3 : préparation de l’expansion avec les expanseurs coniques. Fig 4 : une fracture de la corticale peut apparaître.
Conclusion
L’expansion osseuse est une technique assez difficile. Elle nécessite une certaine dextérité et la possession de matériel.
Elle n’a pas toujours été pratiquée dans des conditions de sécurité optimum. Auparavant, cette intervention pouvait être réalisée à l’aide de disques montés sur pièce à main pour l’ostéotomie de clivage de la crête osseuse et d’expanseurs à impaction pour la préparation des sites implantaires.
Aujourd’hui cette technique est plus sûre grâce à l’utilisation des expanseurs coniques, du ciseau à os droit, et surtout du piézotome.
De plus l’évolution de la forme des implants a considérablement amélioré cette technique. L’utilisation d’implants coniques à apex pointu comme le « Shark » est préférable pour éviter les contraintes osseuses.
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