L’utilisation des implants dentaires comme alternative à la perte dentaire, représente la thérapeutique de choix validée scientifiquement depuis de nombreuses années (1). L’utilisation des implants dans le traitement des édentements unitaires, sectoriels ou totaux permet aux patients de retrouver l’intégrité de leur denture (2). Le remplacement de dents par des implants peut avoir simplement un but fonctionnel comme restaurer la mastication chez les édentés totaux en réalisant des prothèses supra implantaires ou bien fixes.
Dans les secteurs antérieurs, l’implantation doit respecter des objectifs esthétiques pour harmoniser les tissus péri-implantaires et les éléments cosmétiques.
Les implants sont capables de remplacer les dents avec succès mais, comme pour la dent naturelle, se pose le problème de la pérennité à long terme des prothèses implanto-portées.
Les implants se comportent-ils différemment des dents ? Sont-ils susceptibles aux maladies parodontales (2) ? Le pronostic implantaire est-il supérieur au pronostic dentaire (3) ?
Les données actuelles sur ce sujet montrent malheureusement que l’idée d’un implant exempt de pathologie est remise en question (4). La pathologie infectieuse péri-implantaire est bien une réelle et nouvelle entité. Il nous faut reconsidérer notre position sur les états de surface macro et micro texturés (5-6) potentialisant l’ostéointégration et rendre fiable à long terme les restaurations implanto-portées (7). Les états de surface implantaires, lisses à l’origine ont évolué vers des textures micro et macro texturées, ceci afin d’augmenter la qualité et la rapidité de l’ostéointégration. A l’inverse, ces surfaces semblent très sensibles à l’infection en facilitant la colonisation bactérienne et diminuant la fiabilité des restaurations implantaires au long terme (8). L’enjeu va être de trouver la possibilité d’enrayer la perte osseuse péri-implantaire et de régénérer les tissus lésés.
Prévalence et différentes formes de péri implantites
Déjà en 1986, ALBRETISSON se posait la question de savoir s’il était normal qu’un implant perde de l’os au delà de sa première année. Nous constatons que le taux de péri-implantites évolue avec le temps. Le nombre d’implants posés a augmenté, c’est un fait, mais le type de poseurs aussi.
A l’origine, seuls des praticiens expérimentés posaient des implants mais actuellement avec la simplification de l’acte, nous trouvons des praticiens généralistes poseurs occasionnels, des praticiens généralistes poseurs confirmés et des spécialistes en implantologie.
Nos critères de succès se sont modifiés ainsi que les implants eux-mêmes : design, état de surface et type de restauration. Il faut dans les résultats prendre en compte ces critères mais aussi comparer entre eux les mêmes types d’implants. La prévalence des péri-implantites (9) semble se situer entre 7 et 9 %
On constate aussi que le taux de péri-implantites augmente avec le temps. Le pourcentage de péri-implantites est supérieur chez les édentés totaux aussi bien porteurs d’overdentures que de reconstitutions fixes en comparaison avec les bridges sectoriels ou les unitaires (10). Les résultats des études varient de 15 % (11) à 25 % ou 28 % (12). Ces mucosités sont comparables aux gingivites avec les mêmes signes cliniques (rougeur, œdème, saignement, etc.) et la même réversibilité. Leur prévalence avoisinerait 77 % à 15 ans. Les péri-implantites par analogie avec les parodontites c’est à dire perte d’attache et perte osseuse, présentent 2 formes principales : les péri implantites apicales et les péri-implantites proprement dites.
Elles se présentent sous 3 formes :
- les péri-implantites précoces, à différencier du défaut d’osteo-intégration, caractérisées par une perte extrêmement rapide de l’implant (moins d’un mois après la pose) avec des douleurs, suppurations et une expulsion spontanée des implants. Elles représenteraient environ 0.5 % des cas.
- la péri-implantite modérée dont la perte osseuse avoisine les 3 mm.
- la péri-implantite avancée, entre 1/3 et 1/2 de la hauteur de l’implant. Ces péri-implantites présentent une prévalence comprise entre 6 et 9 % des implants posés au-delà de 5 ans.
Après 10 ans, les études semblent montrer une stabilisation de la fréquence des pertes osseuses.
Quelle attitude adopter face à une péri-implantite ?
L’origine des péri-implantites est tout à fait superposable aux lésions parodontales (13), qu’il s’agisse de l’agent étiologique bactérien composé des bactéries destructrices anaérobies strictes, des complexes rouge et orange aussi bien que l’histopathologie de l’attache (14,15).
Au niveau histologique, le système d’attache de l’implant est différent de celui de la dent
Il faut le souligner, l’absence de desmodonte est extraordinairement défavorable à la réponse immune face aux agressions. L’implant est très fragile et répond mal aux attaques bactériennes. L’os, surtout l’os cortical, peu irrigué est très susceptible à l’infection et donc à la l’ostéolyse.
Le desmodonte représente en effet le système de défense de la dent, moyen de réparation (vascularisation et cellules pro génitrices in situ), d’adaptation et d’amortissement des surcharges occlusales (16).
D’autres facteurs associés, comme l’hygiène, la présence de foyers infectieux parodontaux, péri-apicaux dentaires, l’environnement mucogingival (17), le bruxisme et les maladies générales ou spécifiques intéressant le métabolisme osseux sont des facteurs aggravants ou favorisants.
Encore une fois, toute agression en l’absence de réparation desmodontale induira une destruction directe de l’os péri-implantaire.
Autre facteur : le tabac
Seul ou associé à l’alcoolisme, au stress (18) ; (19) : il induirait un risque de perte 30 fois plus élevé.
Enfin, au niveau de l’implant lui-même, positionnement, design, état de surface, matériau, volume osseux, proximités radiculaires ou implantaires (20), influeraient sur la survie des implants.
L’acte thérapeutique devra donc avoir pris en considération les facteurs aggravants précédemment cités, tenir compte du niveau d’alvéolyse mais aussi du type de lésion (verticale ou horizontale).
Dans le cas des péri-implantites modérées ou débutantes, la dépose des éléments prothétiques et un ré- enfouissement associé à des matériaux de comblements ou l’utilisation de membranes de régénération tissulaire donne d’excellents résultats(20) ; (21).
Une alvéolyse importante va conduire à envisager deux alternatives :
- soit les lésions sont horizontales – La meilleure attitude semble être une apicalisation des tissus avec ou non une modification de l’état de surface implantaire exposé à la maladie. Dans ce cas de figure, la surface sera meulée puis polie pour potentialiser l’efficacité des thérapeutiques de maintenance.
- soit nous interviendrons pour traiter les lésions osseuses angulaires en utilisant l’arsenal thérapeutique dont nous disposons pour traiter les lésions parodontales dentaires : débridement, comblements, régénération tissulaire, Emdogain®, etc.
La décontamination de la surface du titane reste le problème majeur dans ce type de chirurgie. Comment peut-elle être traitée ? Surtout, il ne faut en aucun cas en modifier les caractéristiques (22).
Les thérapeutiques non chirurgicales apparaissent inappropriées et inefficaces (23, 24, 25).
L’utilisation d’antiseptiques (Chlorhexidine, Hexetidine, H2O2, etc.) (26, 27) est sans effet sur la réparation osseuse aussi bien en non chirurgical qu’en per chirurgical.
Notre attitude doit surtout consister à modifier l’anatomie locale, faciliter le nettoyage, enlever les tissus infectés et traiter la surface implantaire (28).
En présence de lésions supra-osseuses La suppression des macro et microporosités présente un effet positif pour la cicatrisation et la maintenance des surfaces exposées à la maladie et contaminées. Dans les techniques chirurgicales additives ou reconstructrices en revanche, la modification de la surface implantaire n’a en aucun cas d’utilité ou d’indication. Il faut, de ce fait, être extrêmement prudent lors de l’élimination des tissus pathologiques en utilisant des curettes spécifiques ou en évitant de toucher la surface implantaire.
Les techniques de sablage ou polissage sont néfastes car elles détériorent de façon irréversible les qualités de la surface implantaire et par voie de conséquence les possibilités de réparation.
L’intérêt de techniques physiques efficaces sans détériorer la surface implantaire prend alors tout son sens (29). L’utilisation des lasers répond à cet impératif et semble donner les meilleurs résultats (30 ; 31 ; 32).
Dans le cas d’alvéolyse avancée, il faut être vigilant et ne pas compromettre les chances de pouvoir réimplanter ultérieurement. La quantité d’os résiduel doit être évaluée. Si besoin, il ne faut pas hésiter à explanter de façon à éviter par la suite des techniques de reconstruction osseuse lourdes.
Même dans les cas d’explantation, de surcroît quand le milieu est infecté, le traitement laser est utile.
L’effet de bio stimulation de l’os semble activer le potentiel de réparation local.
Les sources du rayonnement laser donnent des effets très différents : CO2, Diode, Er-Yag, Nd-Yag, etc. et tous ne sont pas adaptés au traitement des lésions péri-implantaires et de la décontamination des surfaces implantaires (33).
Les lasers CO2 en particulier, augmentent trop la température localement (34 ; 35 ; 36).
Les diodes très utiles en chirurgie des tissus mous ont un effet négatif sur les surfaces métalliques (37).
Les lasers Er-Yag semblent actuellement les plus polyvalents et les plus indiqués pour ce type de traitement (38).
L’action principale des lasers se fera à trois niveaux :
- l’élimination du tissu de granulation qui s’effectue sans risque de modifier ou endommager l’état de surface (39 ; 40). Le laser permet d’éliminer le tissu de granulation dans les zones difficiles à traiter par des moyens classiques une puissance de 400Mj et une fréquence de 17 Hz produiraient une énergie suffisante pour volatiliser les tissus sans altérations pour l’os ou l’implant (41 ; 42).
- le remodelage osseux obtenu avec une énergie de 300 mJ pour une fréquence de 25 Hz ne concernerait qu’environ 30 μm d’épaisseur osseuse. L’effet obtenu de volatilisation des tissus infiltrés permettrait aussi la bio stimulation de la vascularisation. L’effet de bio stimulation augmente la production de PDGF et la réparation osseuse. La production de PDGF qui s’arrête normalement au 2ème jour, resterait active au-delà de la 2ème semaine (43). La revascularisation serait aussi plus intense dans les zones traitées.
- enfin, l’utilisation du rayonnement laser sur la surface implantaire apparaît supérieure à toute autre technique pour nettoyer les porosités de surface de la smear layer, des débris tissulaires et des bactéries. Une puissance de 60 mJ supprimerait 99,5 % des bactéries (44) tandis qu’une puissance de 120 mJ permettrait le nettoyage de 99,94 % toujours sans altération de la surface. L’effet obtenu est aussi positif sur l’élimination des dépôts tartriques pouvant recouvrir la surface de l’implant.
Quelques précautions sont à prendre comme veiller à n’être pas trop près de la surface implantaire et éviter les énergies fortes. On parle de rayonnement Low dose ou Low energy. Ce sont des puissances de 120 à 150 mJ pour des fréquences ne dépassant pas 45 Hz qui sont conseillées (45).
En conclusion
- Quelles questions doit-on se poser lorsque nous posons des implants ?
- Quel pourcentage de nos patients revoyons-nous ?
- Quelle est la fréquence des visites de contrôle ?
- Quels sont nos critères d’examen ?
- Y-a-t-il des cas favorables ? Des patients qui résistent mieux ?
- A-t-on des problèmes avec les patients à haut degré d’hygiène ?
- Avons-nous évalué lors de la pose, les facteurs de risque ?
- Existe-t-il des états de surface plus favorables ?
Notre activité doit alors viser à arrêter la progression de la maladie en changeant l’environnement péri-implantaire et agissant à la fois sur la flore bactérienne et les agents favorisants.
Les traitements chirurgicaux sont la seule voie à utiliser pour mettre en place ces thérapies.
La fragilité de la surface implantaire est le point faible de la réparation. Actuellement, les thérapies utilisant le laser et en particulier les lasers Er-Yag, montrent une efficacité maximale. L’action des lasers cible en effet l’élimination des tissus infectés, le traitement des surfaces osseuses et la bio-stimulation de la réponse histologique des tissus ainsi que la production de PGF.
Enfin, le laser reste le moyen le plus efficace de stériliser et de nettoyer sans modifier la surface de l’implant.
Les surfaces implantaires sont à la fois clé de l’ostéointégration mais aussi de l’apparition de péri-implantites. Si les surfaces très texturées apparaissent comme les meilleures pour l’ostéointégration, à l’inverse elles semblent les moins bonnes pour l’évolution des péri-implantites.
En dehors des traitements réparateurs, l’effort de la recherche devra donc se porter sur la découverte de nouveaux états de surface voire de nouveaux matériaux.
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