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MISE EN FONCTION IMPLANTAIRE INSTANTANÉE À L’AIDE DU SYSTÈME DE CHIRURGIE GUIDÉE À ÉTAGES POUR UNE RÉHABILITATION IMPLANTAIRE COMPLÈTE

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INTRODUCTION

L’objet de cet article est de proposer une solution de mise en fonction instantanée sur implant grâce au digital work flow du software R2gate® développé par la société Megagen® en utilisant la technique du guide à étages pour une réhabilitation implantaire complète. En préambule, il faut préciser que le protocole de la mise en charge immédiate est de nos jours parfaitement validé et documenté, montrant des taux de succès similaires aux mises en charge retardées(1).

De plus, l’utilisation de cette technique doit avant tout prendre en considération les impératifs de mise en fonction instantanée (à noter que l’on entend par mise en fonction instantanée, la fixation de la prothèse au moment de la chirurgie implantaire) qui sont liés au concept de la mise en charge immédiate(2) :

  • Une stabilité primaire de l’implant importante étroitement liée à la densité osseuse du site implantaire, au protocole chirurgical et à un design implantaire favorisant un ancrage maximum.
  • Une connectique prothétique stable, hermétique et vissée.
  • Un concept occlusal générant des contraintes minimales voire nulles en propulsion et latéralité.

En ce sens le flow numérique R2gate® proposé, utilise l’implant Anyridge® de chez Megagen® qui répond parfaitement aux impératifs d’un design implantaire et d’une connectique prothétique favorable pour la mise en fonction instantanée. (Fig. 1)

Figure 1 : implant Anyridge® : design et connectique prothétique.

Le software R2gate Megagen® lui, permet 3 points fondamentaux du flux numérique : la planification implantaire, le forage et la mise en place implantaire guidée et la réalisation d’une prothèse provisoire à visée de connexion transvissée réalisée en PMMA par Cad Cam en amont de la chirurgie. Si la planification et le système de guidage sont maintenant parfaitement établis et validés par de nombreux systèmes(9), l’apport d’un guide à étage permettant le concept full guided et le positionnement de la prothèse reste peu souvent proposé et utilisé.

À PROPOS DU CONCEPT DE GUIDE À ÉTAGES

Ce concept propose la mise en fonction instantanée des implants dans des cas de réhabilitation unitaire plurale et/ou totale. Basé sur les principes biologiques, fonctionnels et esthétiques de l’implantologie, le flux numérique utilisant le guide à étage permet :

  • De prédire et d’anticiper le traitement final à partir d’un logiciel de planification basé sur les données CBCT du patient.
  • De planifier le positionnement des implants en accord avec les principes de l’ostéo-intégration et de la prothèse implantaire,
  • D’intégrer des fichiers STL du projet prothétique et les matcher au fichier DICOM du CBCT.
  • De réaliser un guide chirurgical permettant le transfert des données numérique en clinique
  • De délivrer une prothèse avant le jour de la chirurgie en utilisant la technologie Cad Cam.
  • De proposer un système de guide dit « à étages » qui permet d’interchanger sur un guide assise base différents éléments pour fixer, en finalité, une prothèse transitoire en accord avec la fonction, l’occlusion et l’esthétique du projet esthétique initial.
Une planification implantaire

Le planning digital par définition permet une simulation chirurgicale et un positionnement implantaire virtuel en 3D en accord avec les principes biologiques ; c’est à dire un positionnement virtuel respectant :

  • La distance biologique avec les éléments environnants : dents, implants et épaisseur du mur osseux vestibulaire ou palatin/lingual ;
  • Les zones anatomiques à risque : sinus, nerfs et artères ;
  • Un positionnement implantaire endo osseux en accord avec le concept de switching platform.

Le but étant de trouver l’axe idéal et le positionnement implantaire parfait en accord avec la biologie pour la partie osseuse et en accord avec l’esthétique et la fonction pour la partie prothétique.

Le logiciel R2gate® nous permet d’avoir des informations sur la densité osseuse par colorisation des images du CBCT.

En effet, l’évaluation de la densité osseuse nous est donnée par l’évaluation des différents degrés de gris des images du CBCT. Mais est-ce bien fiable ? Chaque scanner ou CBCT ayant son propre réglage en termes d’exposition, brillance et luminosité ; il peut y avoir des rendus de gris différents entre 2 CBCT ou scanner. Sachant que les images natives des coupes CBCT propose 4096 degrés de gris alors que l’œil humain ne peut en dénombrer qu’entre 16 à 32, comment optimiser l’analyse de la densité osseuse ? Le logiciel R2gate propose un algorithme, appelé Dental Eye®(5), qui colorise les pixels de différents groupes de gris pour définir une nouvelle vision de la qualité osseuse, à savoir une densité faible, moyenne et dure. (Fig. 2)

Figure 2 : planification implantaire sur coupe coronale et analyse de densité par colorisation.

Ces informations sont importantes pour l’approche biologique et l’élaboration du plan de traitement car elles permettent d’adapter la séquence de forage et le design implantaire en fonction de la densité osseuse du site. De fait, une densité osseuse faible imposera un sous forage pour permettre une stabilité primaire de l’implant maximale tout en respectant la biologie et une densité osseuse importante nécessitera un surforage pour assurer l’angiogenèse et la néo vascularisation tout en permettant une stabilité primaire efficiente. 

De plus, le software R2gate détermine une séquence de forage approprié pour obtenir un ancrage primaire maximal en fonction de l’analyse de la densité osseuse par cet algorithme de colorisation et du choix de l’implant

Le guide à étages

Il est réalisé par assistance informatique en correspondance avec le planning digital et permet le transfert du positionnement virtuel des implants en clinique. La particularité de ce concept est de confectionner différents éléments imprimés numériquement qui se positionnent en se clipsant ou s’encastrant sur un guide assise base préalablement fixée. Ainsi réalisés, les différents éléments vont se mettre sur cette assise base de façon interchangeable pour assurer le protocole de forage, de guidage implantaire et de mise en place de la prothèse.

Ces éléments sont au nombre de 3 :

– un guide occlusal,
– un guide chirurgical,
– une prothèse réalisée en PMMA par Cad Cam en amont de la chirurgie.

Le guide assise base

C’est la pièce maitresse du puzzle. Elle est réalisée numériquement en résine imprimée mais aussi en métal usiné. Elle peut être conçu soit à appui muqueux, soit à appui osseux et englober ou non un appui dentaire. Sa conception doit assurer une stabilité et une précision parfaite, intégrer un système de fixation (clavettes ou vis) et permettre la mise en place des différents éléments qui vont s’y encastrer. (Fig. 3)

Figure 3 : guide assise.

Le guide occlusal

C’est le premier élément à se positionner sur le guide assise base. Il est conçu en résine imprimé à partir du fichier STL de la validation occlusale de l’aesthétic set up réalisé en amont. Sa fonction est d’assurer le parfait positionnement du guide assise base en occlusion. (Fig. 4)

Figure 4 : guide occlusal et guide assise.

Le guide chirurgical

2° élément de ce concept à étages. Désigné à partir d’un logiciel de modélisation et conçu en résine imprimé, il s’adapte parfaitement au guide assise base. Sa fonction est d’assurer le forage et l’insertion implantaire guidée pour transférer en clinique le placement implantaire virtuel de la planification.

La particularité du guide R2gate est qu’il n’utilise pas de cuillères de réduction comme on retrouve dans de nombreux systèmes. C’est un «no sleeves guide » c’est- à-dire que le foret est directement guidé par le tube de forage, ce qui est un gage de précision car chaque ajout de matériel entre le tube guide et le foret (bague ou cuillère de réduction) impose un espace de tolérance supplémentaire qui augmente l’imprécision. Le concept R2aestheticgate n’ayant pas d’intermédiaire entre le tube et le foret, la déviation de l’axe de forage est quasi nulle et de fait la précision en est améliorée. De plus le guide R2gate présente un système d’indexation assurant un parfait repositionnement 3D de l’implant lors de son insertion ; ce qui permet notamment la mise en place de multi-unit abutments angulés à connexion hexagonale en accord avec le projet prothétique du planning dans les 3 sens de l’espace lors de la mise en fonction instantanée. (Fig. 5)

Figure 5 : guide chirurgical et guide assise.

La prothèse implantaire transitoire

C’est le 3° élément à se positionner sur le guide assise base. Réalisée et modélisée à partir du fichier STL de l’aesthétic set up, qui a validé la fonction et l’esthétique en amont, et qui est matché au fichier DICOM du scanner pour la planification. Elle est conçue en PMMA usiné mono ou multilayer. Elle s’encastre parfaitement dans le guide assise base sans l’utilisation d’aimants ou de poutres de rétention aménagées sur les faces vestibulaires ou palatines des dents de la prothèse.

Néanmoins, la prothèse en PMMA doit respecter les impératifs de conception liés aux propriétés du PMMA : pas d’extension postérieure et pontique d’un élément, maximum 2 sur les secteurs antérieurs. Cette prothèse transitoire est ajourée en regard des localisations de l’axe prothétique de chaque implant définies lors de la planification pour permettre la mise en place des connecteurs prothétiques et leurs solidarisations. (Fig. 6)

Figure 6 : guide prothétique et guide assise.

À PROPOS D’UN CAS CLINIQUE

ETUDE DU CAS

La patiente âgée de 59 ans consulte pour une parodontose chronique. L’examen clinique ne montre pas des signes inflammatoires majeurs.

Néanmoins, de nombreuses dents présentent des mobilités sévères. Le biotype gingival est favorable en secteur antérieur et fin en secteur postérieur. L’examen radiologique au CBCT ne montre pas de signe infectieux particulier mais met en évidence une perte osseuse horizontale importante et généralisée sur les coupes coronales et axiales, le mur osseux vestibulaire est fin et réduit, voire inexistant par endroit.

On note la présence d’une canine incluse en secteur 1. Le questionnaire médical ne met pas en évidence de pathologie d’ordre générale contre-indiquant la pose d’implants. 

La demande du patient est aussi esthétique car il y a un décalage de l’axe inter incisif maxillaire et une légère béance. A la mandibule, il a été réalisé en 2018 une réhabilitation implantaire qui est totalement validée. (Fig. 7)

Figure 7 : cas clinique et panoramique initial.

PLAN DE TRAITEMENT

A la vue de l’état parodontal et de la résorption osseuse verticale et pour répondre à la demande esthétique du patient, la décision d’une réhabilitation maxillaire sur implants avec conservation des 27 et 17 est proposé au patient et accepté.

L’étape initiale du plan de traitement va consister à préparer le maxillaire pour une mise en fonction instantanée complètement guidée avec l’utilisation d’un guide à étages. Il est réalisé tout d’abord l’extraction de la dent incluse avec comblement et l’extraction de la 26 associée à un sinus lift.

Après un délai de 6 mois, un bridge provisoire de 17 à 27 est réalisé après retrait de 16, 13, 12, 11, 21, 22. Ce provisoire servira de projet prothétique final et devra valider la fonction, l’occlusion et l’esthétique. En ce sens, une étude numérique du sourire est faite avec le logiciel Smile+ (logiciel de smile design simple et rapide qui donne suffisamment d’information au technicien de laboratoire) associée à un face scan Bellus Pro® (logiciel permettant la visualisation du sourire modélisé sur la face virtuelle en 3D du patient). (Fig. 8)

Figure 8 : étude numérique du sourire et face scan.

Une maquette esthétique et fonctionnelle est essayée et validée. La préparation prothétique des dents conservés est réalisée. A ce stade, les extractions des dents antérieurs sont réalisées et la prothèse transitoire initiale est posée. (Fig. 8bis)

Figure 8 bis : étape préopératoire, bridge provisoire correspondant au projet prothétique initial.

Réalisation du guide à étages

Cette prothèse provisoire sert donc de base au projet prothétique final. Une empreinte numérique est faite ainsi qu’un CBCT du maxillaire. Les fichiers STL de l’empreinte numérique et les fichiers DIOCOM du CBCT sont matchés (fusionnés) pour visualiser sur les images du planning d’une part le volume osseux disponible et d’autre part le volume prothétique. 8 implants Anyridge Megagen® sont planifiés en regard de 16, 15, 14, 12, 22, 24, 25 et 27 dans le respect des règles de la biologie osseuse et de l’ostéointégration.

Les implants en 15, 14, 24, 25 répondent aux règles de l’extraction implantation. La dent 23 est conservée pour stabiliser le guide occlusal et sera retirée en fin d’intervention. Il est noté que le logiciel R2gate de planification permet de choisir la hauteur et le diamètre des implants selon le volume osseux disponible, mais aussi la hauteur gingivale et le diamètre d’un multi unit abutment droit ou angulé et de visualiser le connecteur prothétique. (Fig. 9)

Figure 9 : planning 3D et visualisation 3D de l’implant, du MUA et du connecteur prothétique.

La planification respecte aussi les impératifs en positionnant l’axe prothétique de chaque implant dans le centre de la face occlusale de chaque dent pour permettre un concept prothétique vissé et esthétique La colorisation « Dental eye® » (5) des pixels objective un os de bonne densité osseuse assurant une stabilité primaire de qualité pour une mise en fonction instantanée. Le logiciel R2gate® permet une rotation tous les 0.2° et un déplacement de tous les 0,1 mm dans le plan à l’aide des touches clavier sur les différents plans de coupe pour affiner son placement idéal. Pour finir, les vis de blocage du guide sont planifiées en s’assurant que leur axe n’interfère pas avec les implants et permettent en clinique un vissage possible et facile. 

L’étape suivante est la réalisation du guide chirurgical et de la prothèse provisoire. Ils sont confectionnés par les infographistes et techniciens de laboratoire du centre R2gate.

Tous les fichiers de planification leurs sont envoyés par internet avec confirmation de commande. Le guide chirurgical est conçu à partir des données STL de la planification et imprimé par stéréolythographie. Le point important à ce stade est de partir de la modélisation du projet prothétique final pour designer et modéliser le guide assise base, le guide occlusal et le guide chirurgical pour assurer la parfaite dimension verticale, occlusion et esthétique de la prothèse temporaire. 

Le design du guide assise base doit anticiper des problèmes de torsion ou de fragilité de la résine de fait, il est important de modéliser un guide avec des renforts, des appuis muqueux larges et poutre de rigidification si nécessaire. Sa conception se fait sur appui dentaire 16, 23, 27 et appui muqueux vestibulaire et palatin avec 4 points de fixation dont un en palatin pour stabiliser un basculement antérieur. Sur les appuis dentaires, des fenêtres sont faites pour permettre de valider l’ajustage des différents guides La prothèse temporaire est modélisée en 3D à partir des fichiers STL de la planification et des maxillaires. La teinte demandée est A2. Celle-ci est ensuite usinée à partir d’un disque de méthacrylate de polyméthyle multicouche. Toutes ces conceptions numérisées se réalisent avec des logiciels spécifiques de modélisation R2gate®, Exocad® ou autres, présents sur le marché. (Figs.10 et 10 bis)

Figure 10 et 10 bis : modélisation des différents guides à étages.

De plus le software R2gate par un algorithme dédié propose une guideline du séquentiel de forage définie en fonction de la qualité osseuse et de l’implant choisi afin d’optimiser la stabilité primaire d’insertion implantaire R2gate. (Fig. 11)

Figure 11 : guideline de forage proposée par le software Megagen en fonction du choix de l’implant et la densité osseuse.

La phase chirurgicale

Tous les éléments doivent être bien vérifiés avant l’intervention: 

  • Plateau technique conventionnel d’intervention implantaire
  • Le guide chirurgical R2gate® à étages
  • La prothèse transitoire réalisée en cad cam par le
  • Centre R2gate
  • La guideline de séquentiel de forage proposée par
  • Le logiciel R2gate®

 

 

La mise en place du 1° guide : guide assise et guide occlusal

La première étape sera la mise en place du guide assise base à l’aide du guide occlusal. Après une anesthésie de la gencive attachée, l’assemblage du guide assise et du guide occlusal encastré sert de guide à appui dentaire et muqueux pour positionner et fixer le guide assise. De fait, le positionnement et la fixation du guide assise se font en occlusion pour s’assurer d’une répartition égale des forces, du parfait positionnement du guide assise et de la bonne position occlusale de la prothèse temporaire à venir.

Le parfait placement du guide répond à différents points qui sont à mettre en avant :

  • Le positionnement est validé par des fenêtres qui permettent de visualiser le bon ajustage du guide sur l’arcade dentaire. (Fig. 12)

Figure 12 : mise en place et fixation du guide assise par l’utilisation du guide occlusal.

  • La mise en place du guide ne doit induire aucun mouvement de bascule.
  • L’utilisation d’un guide à appui muqueux impose une fixation avec des vis (ou pins) d’ancrage osseux.

 

Mise en place du 2° guide : guide assise et guide chirurgical

Le positionnement par incrustation du guide de chirurgical dans le guide assise doit être parfaitement stabilisé et validé.

Le séquentiel de forage guidé est ensuite réalisé. Il doit répondre à plusieurs impératifs pour optimiser la précision du guidage. Les séquences de forage se font avec maîtrise et calme. Le foret est introduit dans le tube de guidage jusqu’à l’engagement de la partie guidante du foret. Ce n’est qu’à ce moment que le moteur est activé. Tous les forets doivent être guidés tout le long du forage osseux ; c’est-à-dire que lorsque le foret entre en contact avec la corticale osseuse, il doit être guidé ; si ce n’est pas le cas, il peut y avoir une déviation. De fait, la trousse R2gate propose pour les 2 premiers forages, des forets courts qui permettent un parfait guidage sur les premiers mm de forage. (Fig. 13)

Figure 13 : mise en place du guide chirurgical et séquentiel de forage.

Le forage est effectif jusqu’à ce que la partie guidante du foret soit en butée. Un rinçage au sérum physiologique est effectué entre chaque étape de forage de façon à éliminer les débris cellulaires.

La dernière étape est l’insertion de l’implant guidée. L’insertion et la mise en place de l’implant guidée se fait manuellement sur les 2 premiers tiers et se finalise à la clé dynamométrique sur le dernier tiers. Ce protocole permet d’avoir un meilleur contrôle de l’engagement du porte implant et de son guidage dans le tube guide. Tous les implants sont placés avec un torque de 45 N/cm et un ISQ de 75 relevée par le système MegaOstell® génération ce qui valide une stabilité primaire favorable à la mise en fonction instantanée.

Mise en place du 3° guide : mise en place de la prothèse transitoire

Le guide chirurgical est retiré du guide assise. Chaque implant reçoit son multi-unit abutment dédié et prédéfini lors de la planification. La dent 13 est extraite. La prothèse est présentée sur le guide assise pour contrôler la bonne localisation implantaire en regard des trous dans la prothèse transitoire. Cette étape étant validée, la prothèse transitoire est retirée pour fixer les connecteurs prothétiques par vissage sur chaque multi unit abutments à 15N/cm. La prothèse transitoire est alors repositionnée sur le guide assise, lors de cette manipulation chaque connecteur prothétique va s’introduire dans les trous préfinis sur la prothèse transitoire.

Dès lors, la prothèse transitoire, parfaitement incrustée et stabilisée sur le guide assise, est positionnée en occlusion, dimension verticale, fonction et esthétique. La fixation entre les connecteurs prothétiques et la prothèse transitoire se fait par collage à la résine monomère Anaxdent®. (Fig. 14)

Figure 14 : guide assise et MUA vissé et étape de fixation par collage au connecteur prothétique de la prothèse transitoire stabilisée sur le guide assise

Celle-ci est retirée, chaque profil d’émergence au niveau de chaque location implantaire est optimisé et poli. Le guide assise est retiré. La prothèse temporaire est alors mise en place et vissée sur l’implant à 15 N/Cm.

L’ajustement en hauteur et en rotation est parfait. Un contrôle de l’occlusion est effectué pour valider aucune contrainte en propulsion et latéralité. (Fig. 15)

Figure 15 : contrôles occlusal et esthétique.

Un contrôle radiologique montre un placement implantaire idéal et en conformité avec la planification. (Fig. 16)

Figure 16 : contrôle panoramique.

DISCUSSION

Sur la mise en fonction instantanée.

De nombreux auteurs mettent en évidence des taux de succès équivalents aux techniques de mise en charge retardées. Néanmoins, cette approche impose des impératifs spécifiques et notamment une stabilité primaire importante de l’implant ; Celle-ci est étroitement liée à un design implantaire assurant un ancrage méca- nique maximal tout en respectant la biologie osseuse pour un ancrage biologique pérenne. Le design novateur de l’implant Anyridge® est parfaitement indiqué pour ce protocole thérapeutique.

Sur l’utilisation du système r2gate

La mise en fonction instantanée impose de gérer de nombreux paramètres d’ordre chirurgical, prothétique, occlusal et fonctionnel dans le même temps. L’utilisation d’un logiciel de planification et d’un système de guidage permet d’anticiper les écueils de réalisation et d’optimiser la gestion du traitement implanto-prothétique.

D’utilisation relativement simple, il permet de sécuriser ces paramètres durant le protocole de réalisation. Le système R2gate en plus de proposer une planification virtuelle de qualité et un guide chirurgical apporte des éléments importants.

  • Un concept de foret adapté au tube guide lors du guidage qui évite l’utilisation de cuillères ou de bagues de réduction lors du séquentiel de forage permettant d’assurer une meilleure précision.
  • Un algorithme spécifique de colorisation Dental eye® (4) qui quantifie et colorise les pixels des différents degrés de gris des images natives du scanner ce qui nous donne des informations sur la densité osseuse. Même si, pour certains auteurs, ces données peuvent prêter à controverse, elles n’en restent pas moins des valeurs intéressantes et utilisables pour l’analyse du cas et l’élaboration du plan de traitement.
  • Une guideline de séquence de forage adaptée à la mise en fonction instantanée qui prend en compte le design et la dimension de l’implant utilisé ainsi que l’objectivisation de la densité osseuse pour optimiser une stabilité primaire de l’implant.

 

Sur le concept de guide à étages

Le concept de chirurgie implantaire utilisant des guides à étages apporte un élément supplémentaire au concept de chirurgie guidée.

Il offre la possibilité de fixer une prothèse transitoire réalisée en cad cam de qualité usinée en PMMA et en pré chirurgical. Grâce au flow numérique, cette prothèse répond en tous points au projet prothétique initial : occlusal, fonctionnel, biologique et esthétique. Le projet initial doit donc faire preuve de toutes les attentions et valider tous les principes fonctionnels, occlusaux et esthétiques. Il va de soi que le praticien désireux de réaliser ce type de traitement doit être aguerri à la chirurgie guidée. L’approche numérique associé impose une courbe d’apprentissage certaine pour maitriser toutes les étapes de réalisation. En ce sens, le plan de traitement et le planning virtuel doivent être réfléchis et réalisés avec soin. La moindre erreur ou sous-évaluation de la problématique à ce stade peut avoir des conséquences importantes lors de la réalisation clinique. De la même façon, les étapes cliniques imposent beaucoup de rigueur tant au stade de la mise en place des différents guides que des séquences de forage guidée. De plus, toute la partie cad cam doit être confiée à un centre R2gate® agréé ou à des laboratoires de prothèse spécialisés dans l’utilisation d’outils numériques pour s’assurer de la parfaite réalisation et confection du guide et de la prothèse transitoire. Tout le work flow de cette approche impose une communication praticiens/prothésistes et/ou infographiste effective, professionnelle et au service du patient. A noter que le coût financier reste tout à fait raisonnable.

BIBLIOGRAPHIE

  1. Weber HP, Morton D, Gallucci GO, et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 ;24(suppl.) :180-183.
  2. Weber HP, Corso M, Sirota C, et al. Clinical and histometric analysis of osseointegration of immediately loaded freestanding implants in dogs. Clin Oral Implants Res 1997 ;8 :434.
  3. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: a pilot clinical study. J Prosthet Dent 2007;97
    (6 Suppl):S119-25.
  4. Ersanliu S, Karabuda C, Beck F, Leblebicioglu B. Resonancefrequency analysis of one-stage
  5. Sang-Taek Lee, Jong-Cheol Kim, Seung-yeup Lee. One day implant, chapitre 4: Eureka R2 concept, principle &Clinical cases. first edition; NAERAE publishing, Inc.

 

 

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A propos de l'auteur

Dr. Laurent Sers

Docteur en chirurgie dentaire Cannes DUI de Nice–Sophia Antipolis Certifié DGOI expert en implantologie Orale.
Membre de l’International Congress of Oral Implantologist
Membre de l’Association Française d’Implantologie Board Director France de la Computer Assisted Implantology Academy


Adresse : 54 rue d'antibes

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