Après avoir envisagé l’indication de la mise en temporisation ayant des implications esthétiques, nous allons à présent appréhender l’indication qui a participé à démarrer l’essor actuel de la mise en charge immédiate, celle du traitement du patient en voie d’édentement à la mandibule (Davarpanah & Szmukler-Moncler 2007).
Dans cette indication, l’esthétique ne joue pas de rôle particulier. Ce sont à la fois la fonction et la simplification du traitement implantaire qui en sont les bénéficiaires. La mise en charge de la prothèse est totale. En effet, maintenir une prothèse complète en sous-occlusion n’est pas de l’ordre du faisable alors que cela l’était dans le cas précédent (unitaire) ou le suivant (partiel). Cet état de fait ne pose pas de problème particulier lorsque les différentes manières d’optimiser les contraintes ainsi que la manière d’offrir une résistance à ces dernières sont maitrisées.
Lorsque ces règles sont bien intégrées, ce protocole ne pose pas de problèmes spécifiques en termes de prédictibilité (Del Fabbro et coll. 2006). Le cas suivant illustrera l’indication dont il est question.
Traitement de la mandibule en voie d’édentement
Présentation du cas clinique
Un patient partiellement édenté à la mandibule (fig. 1a, b) se présente pour cause de mobilité de son bridge antérieur. La radiographie (fig. 1b) révèle une lyse osseuse autour des piliers dentaires qui sont par ailleurs fracturés. Les dents résiduelles doivent être extraites. Le patient requiert une réhabilitation immédiate pour des raisons professionnelles.
Traitement proposé
Un protocole de mise en charge immédiate est proposé avec mise en place de 7 implants. Certains implants seront posés dans les alvéoles d’extraction, d’autres dans des sites guéris postérieurs. L’implant le plus distal ne sera pas inclus dans la temporisation pour des raisons de sécurité.
Le déterminant principal de traitement est le confort. La prothèse sera donc posée le ou les jours suivant l’intervention selon le schéma d’intervention de la figure 2. Immédiatement après la chirurgie, une empreinte au plâtre sera prise afin de préparer une prothèse provisoire transvissée au laboratoire qui devra être délivrée dans les 24 heures après la chirurgie afin d’interférer au minimum sur l’activité professionnelle du patient.
Phase pré-chirurgicale
Des empreintes sont prises dans le but de couler des modèles d’études, la teinte des dents est aussi sélectionnée. Cela permettra au laboratoire de commander les dents prothétiques du commerce ainsi que les composants prothétiques implantaires, à savoir les répliques de piliers et les piliers temporaires en titane. Un porte-empreinte est aussi préparé au laboratoire avant la chirurgie, à utiliser lors de la prise d’empreinte consécutive à la chirurgie.
Phase chirurgicale
Le bridge est sectionné pour livrer accès à la crête (fig. 2a). La canine droite et la prémolaire gauche sont extraites au début de l’intervention. La canine gauche est conservée afin de servir de guide et repère lors de la pose des 7 implants (fig. 2b). Des implants cylindriques Replace (Nobel Biocare, Kloten, Suisse) sont posés dans les sites guéris où une stabilité primaire satisfaisante est anticipée. Les autres sites dont les sites post-extractionnels reçoivent des implants Nobel Active auto-forant. Dans les alvéoles, seul le forage pilote est appliqué au-delà de l’apex. Le torque d’insertion de tous les implants était ≥ 40 Ncm. Des piliers coniques MUA sont alors vissés sur les implants afin de surélever le plan prothétique. Après avoir vissé les capuchons de protection la gencive est suturée.
Phase prothétique de la temporisation
Le praticien-prothésiste est en possession du porte-empreinte individuel (PEI) préparé avant la chirurgie (fig. 3a). Les transferts d’empreinte de piliers, et non d’implants, sont vissés sur les piliers après avoir ôté les capuchons (fig. 3b). Une solidarisation à la résine n’est pas nécessaire, l’usage du plâtre les en dispense. L’empreinte au plâtre (fig. 3c) apporte la précision nécessaire pour anticiper une bonne passivité. Les capuchons de protection sont replacés avant de libérer le patient.
Au laboratoire, un maître-modèle est coulé. Puis, une prothèse provisoire en résine renforcé est préparée dans les 24 heures (fig. 3d).
Le lendemain, le patient revient pour recevoir sa prothèse provisoire (fig. 3e, f) transvissée sur les piliers (fig. 3g, h). La radiographie de contrôle confirme la bonne assise de la prothèse en résine renforcée (fig. 3h) qui sera portée durant au moins 3 mois. La cicatrisation de l’implant distal droit se déroulera à l’abri des sollicitations mécaniques. En cas d’échec, il sera mis à contribution en tant qu’implant de “secours” (Davarpanah et Szmukler-Moncler 2007).
Préparation et pose de la prothèse d’usage
Au terme de 3 mois ou davantage selon la disponibilité du patient, la phase prothétique de la préparation de la prothèse d’usage peut débuter. La prothèse provisoire est dévissée et les 7 transferts d’empreinte sur piliers sont vissés sur les piliers MUA sans être solidarisés (fig. 4a, b). L’empreinte au plâtre (fig. 4c) mène au maître-modèle puis à sa validation en bouche (fig. 4d, e).
Sur le modèle de travail, l’armature est réalisée en cire par réduction homothétique à partir de clés en silicones prises sur le bridge provisoire. L’armature est coulée puis sa passivité est validée en bouche (fig. 4f). Les dents en céramiques sont montées à leur tour sur l’armature métallique avec une fausse gencive en céramique (fig. 4g, h). La prothèse d’usage est transvissée (fig. 4i) et subit le contrôle radiographique (fig. 4j).
Conclusion
La mise en charge immédiate a simplifié le concept du traitement et l’a rendu attractif. Pour le patient partiellement édenté perdant sa prothèse fixe dento-portée, la perspective de rester édenté quelques jours ne pose pas un problème psychologique majeur. La coordination étroite avec le laboratoire de prothèse a permis de poser les implants dans les 24h mais il est possible d’exploiter différemment les 24 à 72 heures disponibles pour réaliser la prothèse temporaire.
La bonne stabilité primaire obtenue auprès de chacun des implants a été optimisée par un choix sélectif des implants à l’intérieur d’un système implantaire multiple. Cela a augmenté la crédibilité du succès de ce protocole dont il faut néanmoins savoir gérer l’échec implantaire ou prothétique (Davarpanah et Szmukler-Moncler 2007, Davarpanah et coll. 2007).
Bibliographie
1. Davarpanah M, Caraman M, Jakubovicz-Kojhen B, Kebir-Quelin M, Szmukler-Moncler S. Prosthetic success with a maxillary immediate loading protocol in the multiple risk patient. Int J Periodontics Rest Dent 2007, 27, 161-169.
2. Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Théorie et pratique de la mise en charge immédiate. Quintessence Internationale, Paris, 2007.
3. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein RL. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26 : 249-263.
Avec l’aimable autorisation des Éditions CdP.
Davarpanah M. et coll. Manuel d’implantologie clinique. Éditions CdP, 2012 : 335-360.
Disponible sur www.editionscdp.fr
