Les déviations du maxillaire et les défauts d’axes dans le sourire de nos patients constituent un défi majeur dans notre exercice au cabinet. Nous verrons, à travers cet article, deux cas cliniques décrivant la gestion de ces défauts en esthétique dentaire, et de quelle manière le numérique et la planification peuvent nous simplifier la prise en charge de ces patients.
LOUIS SERA NOTRE PREMIER PATIENT
Lorsqu’on analyse la position de son maxillaire par rapport à son visage, nous observons une déviation de celui-ci. Cela entraine une altération des axes du sourire dans le plan frontal entre le secteur 1 et le secteur 2 (fig. 1).
Fig. 1 : patient Louis.
Nous décidons alors de réaliser une planification en 2d via le logiciel Smilecloud Biometric®. Nous pouvons ainsi voir qu’il faudra réaliser :
- Une gingivectomie associée à une élongation coronaire sur les dents 11-21-22-23-24.
- Un allongement du bord libre des dents 11-12-13-14. de cette façon nous réussirons à ramener les axes du sourire parallèles à la ligne bi-pupillaire (fig. 2).
Fig. 2 : planification Smilecloud® : gingivectomie secteur 2 et allongement du bord
libre secteur 1
Deux choses s’imposent alors : il est nécessaire d’obtenir la validation du projet auprès du patient et de recueillir sa motivation mais nous devons également nous affranchir du stress inhérent à la technique en essayant d’être le plus reproductible possible et de se rapprocher au mieux de la planification établie.
Nous allons donc demander à l’équipe de Smilecloud® deux mock-up :
- Un premier mock-up dit « de motivation », qui servira à valider avec le patient le futur résultat sans avoir à préparer ni toucher la gencive. On le place en vestibulaire des dents et de la gencive ;
- Une fois cet essayage validé, nous demandons un mockup dit « final » qui, lui, représentera le positionnement définitif des céramiques.
Ce mock-up ne peut être mis en place sans une pré-préparation des dents et de la gencive (fig. 3).
Fig. 3 : mock up final représentant le positionnement final des céramiques.
de ce dernier, nous pourrons également en tirer un guide de gingivectomie qui servira pour la gestion du rose (figs. 4 et 5).
Fig. 4 : guide de gingivectomie issue du design final 3D
Fig. 5 : guide de gingivectomie
ETAPES CLINIQUES
- Après planification et préparation des guides, la première étape sera donc de gérer le rose. Nous réalisons la gingivectomie, à travers le guide, à l’aide d’un bistouri électrique sur 11-21-22-23-24 (fig. 6). une élongation coronaire sans lambeau est réalisée grâce à un piézotome et l’insert PK1 de la marque CVDENTUS® : nous passons l’insert délicatement sous la gencive pour amener l’os à 3 mm du futur collet prothétique (fig. 7).
Fig. 6 : gingivectomie au bistouri électrique.
- Dans la même séance, la préparation est ensuite réalisée et l’empreinte prise. Le mock-up finalservira de provisoire (fig. 8).
Fig. 8 : préparation dans la même séance.
- A deux semaines, le Laboratoire Prothésia® nous livre les céramiques feldspathiques, qui imitent les formes et les dimensions du mock-up final (travail manuel des formes par le prothésiste). Le collage est réalisé sous digue (fig. 9).
Fig. 9 : collage sous digue à 15 jours.
- Le résultat à 6 mois est très satisfaisant (fig. 10, 11 et 12). Nous pouvons voir que les axes du sourire de notre patient sont rétablis.
Fig. 10 : céramiques feldspathiques du Laboratoire Prothésia® (Travail de Mickael
Griet).
Fig. 11 : résultat final.
Fig. 12 : avant/après de Louis
Le sourire de Louis aurait pu être complexe à prendre en charge à cause de la déviation de ces axes. Pourtant, une planification numérique minutieuse a permis d’une part de valider le projet avec le patient et d’autre part de gérer toutes les étapes clés du traitement : la phase chirurgicale (guide de gingivectomie) et la phase prothétique (guidage des préparations à l’aide du mock-up final et usage en provisoire).
JULIETTE SERA NOTRE DEUXIÈME PATIENTE
L’orthodontiste qui suit Juliette, nous l’envoie afin de corriger des axes du maxillaire de manière prothétique. En effet, en vue frontale, nous pouvons observer une déviation des axes du sourire avec une ligne inter-incisive déviée vers la gauche. Nous pouvons également voir que la patiente présente une ligne du sourire particulièrement haute, découvrant un sourire gingival dont se plaint notre patiente (fig. 13).
Fig. 13 : Juliette avec la déviation des axes.
Le problème existe aussi en vue sagittale (de profil) où les incisives maxillaires sont projetées en avant par leurs bords libres (fig. 14).
Fig. 14 : déviation des axes sagittaux. Si nous ré-axons à l’aide d’une céramique, le futur profil d’émergence sera incorrect car trop volumineux.
Si en vue frontale nous pouvons rétablir les axes de manière simple, de profil, le problème est plus complexe : rétablir l’axe prothétiquement implique un profil d’émergence des céramiques trop important, incompatible avec un maintien de l’hygiène. Nous devrons donc aménager les tissus mous, notamment en améliorant le biotype gingival afin qu’il soit au bon niveau horizontal par rapport à la future émergence prothétique (fig. 14).
ETAPES CLINIQUES :
- La première étape clinique sera consacrée à l’aménagement tissulaire. Lors d’une première séance, un bio-volume, en PEEK, fabriqué par le Laboratoire Dove Chaouat ®, est fixé au niveau de la concavité du maxillaire. Il a été modélisé numériquement et validé avant création. Ce bio-volume va permettre de limiter la traction de la lèvre supérieure par les muscles élévateurs. une greffe de tissu conjonctif est également placée de 13 à 23 afin d’épaissir le biotype gingival (fig. 15).
Fig. 15 : chirurgie du rose (bio-volume et greffe de conjonctif) afin de retenir la
lèvre supérieure dans son mouvement et épaissir la gencive pour le futur profil
d’émergence.
- Après une cicatrisation d’une durée de deux mois, l’épaississement du biotype est stable. Nous planifions le positionnement des futures restaurations prothétiques grâce au logiciel Smilecloud® (fig. 16 et 17).
Fig. 16 : modélisation des futures axes prothétiques et profil d’émergence idéal dans le sens sagittal
Fig. 17 : planification Smilecloud®
- Grâce cette planification, nous en tirons un mock-up final à partir duquel nous préparons un silicone qui nous guidera dans les préparations. Les préparations ont ici deux objectifs : l’un, connu, est de gérer les épaisseurs pour les céramiques. L’autre, moins connu et pourtant extrêmement important, sera de rétablir les axes grâce à nos préparations (fig. 18,19 et 20).
Fig. 18 : silicone pour le rattrapage des axes lors des préparations, nous prenons un
guide silicone sur le mock up (représentant la position finale des céramiques), que
nous rapportons en bouche du patient, cela aidera à guider nos préparations afin de
ré-axer les dents.
Fig. 19 : préparations des substrats dans le plan frontal et sagittal.
Fig. 20 : résultats des préparations avant/après
- Nous prenons une pré-empreinte afin de la comparer au mock-up final pour valider les différences d’épaisseurs. Cette comparaison se fera grâce au logiciel Smilecloud® (fig. 21).
Fig. 21 : contrôle des préparations avec une pré-empreinte numérique matchant le mock up et les préparations. Un espacement de 0,8 mm est laissé de manière
homogène.
- Les céramiques réalisées par le Laboratoire Guillaume Sabathier ® sont collées en bouche.
- Nous pouvons observer le rétablissement des axes grâce à la prothèse (fig. 22, 23 et 24).
Fig. 23 : avant/après de Juliette : rattrapage des axes dans le sens frontal et sagittal.
Fig. 24 : vues intra-buccales du rattrapage des axes.
Ici, une gestion importante du rose en amont grâce à la planification numérique (modélisation du bio-volume avant création) a permis dans un premier temps, de rendre possible la phase prothétique. dans un second temps, la planification du positionnement des futures céramiques et le mock-up final nous a guidé dans les préparations. Cette étape de travail numérique est indispensable pour accompagner le céramiste dans le rétablissement des axes prothétiques, tant dans le plan frontal que sagittal. Le prothésiste n’aura alors plus qu’à reproduire le mock-up final.
