Le prélèvement osseux rétromolaire est bien souvent indissociable des reconstructions osseuses des crêtes atrophiées. Cette étape de la chirurgie demeure un challenge véritable tant par l’impératif de prélever un bloc de taille suffisante, que par l’anatomie complexe de ce site. Ce faisant, l’instrumentation et les dispositifs de prélèvements se doivent d’être adapté à ce prélèvement afin de sécuriser et de faciliter la tâche du chirurgien. L’objectif de cette étude est d’essayer de déterminer quel dispositif est le plus adapté de la Microsaw® ou de la piezochirurgie (Piezosurgery touch®, Mectron)
INTRODUCTION
L’implantologie moderne ne se contente plus d’un placement implantaire dans suffisamment d’os. Des critères esthétiques et des impératifs prothétiques de positionnement tridimensionnels viennent aujourd’hui compléter le cahier des charges implantaire (Testori, 2000). Ce faisant, il est souvent nécessaire de procéder à une augmentation osseuse pré- ou per-implantaire pour un positionnement correct. Celle-ci amène le chirurgien à utiliser un greffon qui peut être d’origine xénogénique, allogénique ou autologue.
Dans le dernier cas de figure, un prélèvement osseux est alors de mise. Pour l’augmentation de petits défauts osseux, un prélèvement local peut être réalisé sur le site implantaire lui-même par carottage, mais pour des reconstructions de plus larges étendues, et plus complexes, un geste de prélèvement sur un second site est inévitable. Celui-ci peut être extraoral (crête iliaque antéro-supérieure, calvaria, etc..) ou un intraoral (Chiapasco 2009). Bien qu’il soit possible de réaliser un prélèvement osseux maxillaire, la mandibule présente une anatomie qui est plus favorable en termes de quantité et de qualité osseuse. (fig.1) En effet le volume ainsi que l’épaisseur à prélever est significativement plus important au niveau molaire, rétromolaire et symphysaire mandibulaire qu’au niveau zygomatique. (Yates 2013)
Figure 1 : sites de prélèvements mandibulaires permettant d’obtenir de grands blocs osseux.
Toutefois, la symphyse mentonnière ne doit pas être le site de prélèvement de première intention. Les lésions des structures nerveuses sensitives distribuées aux incisives mandibulaires sont fréquentes et les suites post-opératoires plus importantes du fait de larges insertions musculaires. Le volume osseux disponible est souvent plus limité qu’en rétromolaire qui offre deux sites de prélèvements droite et gauche (Chiapasco 2009). Ainsi, le prélèvement mentonnier est plutôt à réserver en prélèvement de deuxième intention, lorsque les zones rétromolaires sont également prélevées lors de la chirurgie, ou lorsque la situation anatomique rétromolaire est défavorable. un prélèvement à la symphyse en première intention sera en revanche privilégié lorsque la greffe est réalisée dans le secteur antérieur mandibulaire, puisque greffe et prélèvement peuvent se faire au travers de la même incision muqueuse.
La zone rétromolaire mandibulaire est une région favorable au prélèvement de par son accès ainsi que par son anatomie en marche d’escalier et ceci en fait le site de prélèvement intraoral de première intention pour les reconstructions osseuses importantes (Yates, 2003, Weibull, 2009, Clavero, 2003)
Dans cette zone anatomique au niveau de la ligne oblique externe, l’épaisseur corticale est variable (mandibule dentée 2,76 mm +/- 0,13 et mandibule édentée 2,52 mm +/- 0,32). Plusieurs structures anatomiques sont à prendre en compte lors du prélèvement. Lors de la réalisation de l’incision muqueuse, il faut respecter l’anatomie nerveuse. Le nerf lingual chemine le long de la face interne de la branche montante pour rejoindre le plancher buccal, qui au niveau de la zone rétro molaire se trouve aux distance moyenne verticalement par rapport à la crête osseuse à 3,01 mm et horizontalement par rapport au bord lingual de la mandibule à 2,06 mm. De plus dans 22,27 % des cas le nerf lingual est en contact intime avec la face linguale de la mandibule (Behina, 2006, Kazemi, 2009).
Lors du geste du prélèvement osseux lui-même, une attention particulière doit être portée au nerf alvéolaire inférieur. Il est très vestibulaire depuis la lingula jusqu’à la limite antérieure du ramus, puis redevient linguale dans le corps mandibulaire jusqu’à son émergence par le foramen mentonnier. (Février 2015).
La proximité du nerf alvéolaire inférieur avec la corticale vestibulaire varie ainsi de 4,3 à 6,2 mm en fonction de la localisation antéro-postérieur du prélèvement (Drikes 2011). Concernant la technique de prélèvement sur le site rétromolaire mandibulaire, deux techniques et deux instrumentations se distinguent principalement: le prélèvement à la Microsaw®, et celui à la piezochirurgie. L’objectif de cet article est de déterminer quelle technique de prélèvement rétromolaire mandibulaire est la plus sûr et la moins morbide pour le patient.
1 – MATÉRIEL & MÉTHODE
Au cours de cette étude, deux dispositifs de prélèvement ont été comparés. 20 patients ont bénéficié d’un prélèvement et d’une greffe ont pu être inclus dans l’étude. Celle-ci a été réalisée en accord avec les principes énoncés par la Déclaration d’Helsinki de la World Medical Association et les Good Clinical Practice Guidelines. Les critères d’inclusion pour cette étude était la nécessité d’un prélèvement osseux rétromolaire pour la réalisation d’une augmentation osseuse autogène.
Les critères d’exclusion de cette étude étaient les suivants :
– présence d’une contre-indication d’ordre général à la réalisation d’une chirurgie implantaire comme un diabète non contrôlé ou la prise de bisphosphonates par voie intraveineuse par exemple.
– allaitement ou femme enceinte.
– parodontite sévère non traitée avec une mauvaise hygiène intraorale.
Tous les prélèvements ont été réalisés soit avec la Microsaw® (10 au total), soit avec la piezochirurgie (Piezosurgery touch®, Mectron) (10 au total) par le même opérateur. Afin d’éviter tout biais dans cette étude prospective randomisée, une enveloppe opaque a été ouverte à chaque chirurgie, et indiquait quel dispositif serait utilisé pour le prélèvement.
1-1 – PROCÉDURE CHIRURGICALE
Le prélèvement osseux intra buccal comporte des contre-indications relatives ou absolues comme toutes chirurgies orales (Biphosphonate IV, haut risque d’endocardites infectieuses, radiothérapie cervico-faciales, diabète non équilibré, immunodépression, trouble de l’hémostase et de la coagulation). un examen clinique est essentiel permettant d’objectiver l’ouverture buccale mais également par une palpation digitale de la ligne oblique externe. un bilan radiologique pré-chirurgical est également requis. Lors que l’état général du patient permet la chirurgie de prélèvement osseux, le premier examen radiologique réalisé est l’orthopantomogramme. Un CBCT est nécessaire afin de mettre en évidence l’anatomie de la région rétro molaire et de la ligne oblique externe du patient et les structures et risques anatomiques. Bien que l’intervention soit réalisable sous anesthésie locale, les alternatives sédatives tel que la sédation per os, par voie intraveineuse ou en anesthésie générale sont envisageable. Afin de limiter le risque infectieux une prescription d’antibiothérapie prophylactique (2 gr. d’Amoxicilline per os 1 heure avant l’intervention) ainsi qu’une antibiothérapie de couverture sur 7 jours (2 x gr. d’Amoxicilline per os par jour) sont réalisées, plutôt pour la greffe elle-même que pour le site de prélèvement.
Une cure de corticoïdes de 3 jours (Prednisolone 1mg/kg/jour) est prescrite débutant le jour précédent l’intervention ainsi qu’un antalgique de palier I (paracétamol 1 x gr.) Une anesthésie locale en infiltration vestibulaire et linguale (Articaïne 4 x % et épinéphrine 1 :100000) est réalisée. Le tracé d’incision est commun à toutes les techniques de prélèvement. une incision vestibulaire paramarginale en trapèze au contact osseux est réalisée du bord antérieur de la branche montante, longeant la ligne oblique externe jusqu’à la première molaire. un contact osseux direct est recherché lors de l’incision, puis un lambeau mucopériosté est récliné. (fig. 2)
Figure 2 : exposition de la ligne oblique externe.
a) Dispositif Microsaw
La MicroSaw® (Dentsply Sirona) a initialement été développée par F. Khoury pour la résection apicale des
molaires mandibulaires par volet osseux. Naturellement, elle a ensuite été utilisée à des fins implantaires. Le kit se compose d’un disque diamanté (0,25 mm d’épaisseur) monté sur une pièce à main ou sur un contre-angle chirurgical. L’avantage de ce dispositif est qu’il permet la réalisation d’une ostéotomie sans léser les tissus mous. un carter de protection englobe dans son diamètre le disque de 3,2 mm de rayon.
Le prélèvement est réalisé selon le protocole décrit par Khoury (2006).
Sous irrigation une première ostéotomie verticale distale est réalisée avec la pièce à main sur la ligne oblique externe. Il faut rester en mésial de la limite ramique si l’on souhaite utiliser le disque sur sa pleine profondeur de travail, afin d’éviter toute lésion du V3. (fig. 3 et 4) un prélèvement ramique plus distal est possible, mais il faudra veiller à ne pas pénétrer la totalité du disque dans l’os, car le nerf alvéolaire inférieur est plus proche de la corticale vestibulaire dans cette région anatomique que dans la zone rétromolaire.
Figure 3 : limite anatomique entre la région rétromolaire et ramique mandibulaire
Figure 4 : ostéotomie verticale distale à la MicroSaw pièce à main.
Parallèlement à la première ostéotomie, une seconde ostéotomie verticale est réalisée en mésiale avec la Microsaw pièce à main également. (fig. 5)
Figure 5 : ostéotomie verticales mésiale à la MicroSaw pièce à main.
Une ostéotomie horizontale et basale est réalisée reliant les deux ostéotomies verticales. Elle utilise le même disque diamanté, monté sur la Microsaw contre angle. Celle-ci doit surcroiser les deux incisions verticales afin de connecter les ostéotomies en profondeur. (fig. 6)
Figure 6 : ostéotomie horizontale apicale à la MicroSaw contre angle.
Des perforations au foret drill de 1mm de diamètre sont réalisées entre les deux ostéotomies verticales parallèlement à l’ostéotomie basale et au bord latéral. (fig. 7)
Figure 7 : perforations au foret drill 1 mm en crestal.
Le ciseau à os est impacté au maillet au niveau des perforations (fig. 8).
Figure 8 : le ciseau à os crée une ligne de fracture en bois vert qui expulse le bloc en vestibulaire.
Un trait de fracture reliant les perforations se dessine et le bloc est automatiquement expulsé, sans avoir besoin d’enfoncer le ciseau à os dans la mandibule grâce à la force générée par le trait de fracture (Khoury, 2015). (fig. 9)
Figure 9 : greffon cortico-spongieux.
b) Piezochirurgie
Le piezochirurgie est basée sur oscillation linéaire transmise à un insert travaillant (environ 28.500 Hz). Dans le cadre de prélèvement d’un bloc osseux la piezochirurgie a l’avantage de vibrer ce qui est moins agressive pour le tissu osseux que les instruments rotatifs.
Pour cette étude, le prélèvement a été réalisé en utilisant le système Piezosurgery touch® (Mectron, Italie) suivant le même protocole pré-opératoire ainsi que les mêmes repères anatomiques que pour la technique utilisant la MicroSaw® décrite précédemment. Les ostéotomies crestale et mésiale sont réalisées à l’aide de l’insert OT12, l’ostéotomie apicale est réalisée avec l’insert OT8 (R ou L en fonction du côté opéré) et l’ostéotomie distale avec l’insert OTL8 (inversement r ou L en fonction du côté opéré) (figures 10, 11, 12, 13 et 14).
Figure 10: site de prélèvement rétro molaire, ligne oblique externe.
Figure 11 : ostéotomie verticale mésiale et distale, ostéotomie horizontale coronaire
Figure 12 : ostéotomie horizontale apicale (insert Mectron® doublement coudé.
Figure 13 : greffon cortico-spongieux luxé.
Figure 14 : greffon cortico-spongieux.
L’utilisation de la piezochirurgie ne supprime pas complétement le risque de lésion du V3 et la même vigilance anatomique que pour le dispositif précédent doit être appliquée. (Mouraret 2014). La luxation du bloc nécessite une pénétration du ciseau à os plus en profondeur dans le corps mandibulaire pour permettre une luxation, le bloc étant intégralement délimité par des ostéotomies. (Hanser, 2018, rullo, 2013)
Pour chaque prélèvement ont été documentés :
– le temps de prélèvement
– le volume du bloc prélevé
– la casse d’instruments
– les complications chirurgicales et lésions de structures anatomiques
– les douleurs post opératoires
RÉSULTATS
Vingt patients (14 femmes et 6 hommes) ont bénéficié d’un prélèvement rétromolaire à des fins d’augmentations osseuses implantaires. Les patients étaient âgés de 57,2 ans en moyenne. Quatre d’entre eux étaient fumeurs (entre 10 et 20 cigarettes par jour).
Le temps de prélèvement moyen après élévation du lambeau a été de 4,5 (+- 1,1) minutes en utilisant la Microsaw et de 9,1 (+-2,1) minutes en utilisant la piezochirurgie. Le volume moyen prélevé de la ligne oblique externe a été de 1,7 (+-0,62) cm3 pour les blocs prélevés à la Microsaw et de 1,4 (+-0,43) cm3 pour les blocs prélevés avec la piezochirurgie.
Il y a eu une fracture d’un insert Ot12 lors de l’étude. Cet insert n’était pas neuf. Il y a eu 3 fractures de disque Microsaw au cours de cette étude.
Aucune fracture ni saignement important n’a été documenté au cours de l’étude.
Aucune lésion majeure du V3 n’a été enregistrée dans cette étude. Chez un patient, le nerf alvéolaire inférieur a été largement exposé suite à un prélèvement à la Microsaw®. Aucune paresthésie persistante à 6 semaines de cicatrisation n’a été enregistrée.
Les douleurs postopératoires enregistrées ont été faibles sur le site de prélèvement et identiques pour les deux dispositifs. Aucun des 20 sites n’a présenté de retard de cicatrisation.
DISCUSSION
Chacun des deux dispositifs de prélèvement, Microsaw® et Piezosurgery touch® a permis un prélèvement permettant une bonne précision des ostéotomies et un espace visuel de travail confortable, et ce malgré différents les différences anatomiques entre les patients. Le temps de prélèvement a été sensiblement plus court en moyenne avec la Microsaw® grâce à la puissance de coupe de son disque diamanté.
Cependant, cette différence d’approximativement 4 minutes en moyenne avec le temps d’ostéotomie avec la piezochirurgie, ne représente pas un inconvénient fondamental considérant le temps chirurgical global d’une greffe osseuse.
En revanche, les blocs prélevés avec la Microsaw® ont de manière générale été plus importants en terme de volume que ceux prélevé avec le Piezosurgery touch®. Ceci peut très simplement s’expliquer par la largeur du trait d’ostéotomie sensiblement plus important des inserts. Le volume du plus gros bloc qui a été prélevé à la Microsaw® a été de 4,5 cm3 (fig. 15)
Figure 15 : prélèvement osseux en bloc de 30 mm x 10 mm environ
Il est cependant indéniable que la piezochirugie et la Microsaw® permettent tout deux des prélèvements beaucoup plus importants en terme de volume que des prélèvements à la fraise chirurgicale conventionnelle. L’ostéotomie des sites préparés à la piezochirurgie a permis à 3 reprises de luxer le bloc sans utiliser de maillet, en exerçant seulement une petite pression vestibulaire sur le ciseau à os. Ceci est impossible à réaliser avec le protocole de la Microsaw® qui utilise la force du trait de fracture entre les perforations pour la luxation.
En revanche, le ciseau à os est pénétré plus profondément lors d’une préparation à la piezochirurgie, ce qui expose l’opérateur et son patient à une lésion éventuelle du nerf alvéolaire inférieur. Ceci est complètement évité grâce au protocole de la Microsaw. (fig.16)
Figure 16 : exposition du nerf alvéolaire inférieur sur toute la longueur du prélèvement. Le nerf n’a pas été blessé lors du prélèvement et le patient a conservé l’intégralité de sa sensibilité dans la lèvre et la région du menton
La situation postopératoire après un prélèvement rétromolaire est très similaire à celle suivant les extractions des dents de sagesses mandibulaires : oedème, hématome et douleurs. uniquement de légère douleurs ont été décrites par les patients dans les 3 premiers jours postopératoires, jugulées à chaque fois avec une prise d’antalgiques de niveau 1. (Paracétamol 1 gr.)
Aucune différence significative dans la quantité d’antalgiques prises dans la première semaine postopératoire n’a été relevée entre les patients des deux groupes.
Par ailleurs, aucun accident de cicatrisation postopératoire.
CONCLUSION
Dans le cadre des procédures d’augmentations osseux en coffrage (Khoury 2006) nécessitant de
l’os autologue, le prélèvement osseux représente une étape primordiale de la reconstruction. De la qualité
de ce prélèvement découlera la qualité et la quantité d’os greffé. La MicroSaw® ainsi que le Piezosurgery touch® Mectron représente aujourd’hui les deux alternatives permettant un prélèvement sûr, reproductible et maitrisé. En effet, d’autres alternatives techniques telles que la fraise ou le trépan ont trop de répercussions histologiques ou la géométrie du prélèvement ne permettent pas une réalisation optimale de la reconstruction osseuse. Lors de cette étude clinique prospective randomisée, les différences enregistrées entre les deux dispositifs ont été minimes. Chaque opérateur appréciera selon son expérience clinique et ses sensibilités les avantages et les inconvénients de chacun des deux pour faire le juste choix clinique en fonction de la situation rencontrée.
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