Face à une dent présentant un délabrement important de son parodonte, l’extraction sans technique de préservation alvéolaire suivie d’une reconstruction osseuse différée est la démarche la plus commune (Buser et al. 2017). Les techniques de préservation alvéolaire ont montré des résultats satisfaisants comme indiqué dans la littérature scientifique (Tan et al. 2012).
Elles permettent de réduire en moyenne de moitié la résorption post extractionnelle. Cependant, ces publications sont limitées aux cas où la résorption osseuse de la table vestibulaire ne dépasse pas le tiers de la hauteur de l’alvéole.
Grâce aux membranes non résorbables en d-PTFE volontairement laissées exposées, l’alternative de régénérer le procès alvéolaire le jour de l’extraction est possible. De plus, cette technique peu invasive n’alourdit pas les suites opératoires de l’extraction et évite une reconstruction osseuse pré-implantaire ultérieure du site par coffrage à l’aide de blocs autogènes ou par régénération osseuse guidée.
Dans ce qui suit, un jeune patient (28 ans) présente une indication d’extraction d’une centrale maxillaire présentant une perte osseuse importante sur un fond de maladie parodontale débutante avec comme facteur de risque une consommation tabagique.
Cliniquement, on note la présence d’une fistule vestibulaire à mi-hauteur de la racine et d’un sondage parodontal profond sur toute la largeur de la face vestibulaire (Figs. 1, 2, 3 et 4).
Le cone beam pré-extractionnel montre une perte osseuse au niveau de la table osseuse vestibulaire en regard du trait de fracture horizontal qui se situe au milieu de la racine (Fig. 5).
Figs 1, 2, 3, 4, 5 : dent 21 présente une fracture radiculaire horizontale située au milieu de la racine. La gencive marginale est oedématiée. Le sondage vestibulaire laisse supposer que la table osseuse vestibulaire est absente sur une certaine largeur. Ceci est confirmé par l’examen CBCT.
Cette perte osseuse est étendue en mésio-distal. Si une extraction-implantation immédiate associée à un comblement osseux protégé par une membrane serait indiquée dans cette situation par certains auteurs (Chu et al. 2015), ce n’est pas le choix qui a été retenu.
Nous considérons qu’en présence d’une perte large et profonde de la table externe, défaut de type 3 selon notre classification (Cherfane 2022), il est plus prévisible au niveau du résultat esthétique de régénérer le volume osseux en premier et de poser l’implant dans un deuxième temps.
Après une thérapeutique parodontale, l’extraction de la dent 21 est réalisée d’une façon atraumatique (Figs. 6 et 7). Une fois le tissu de granulation méticuleusement cureté, le bord osseux de l’alvéole est repéré à l’aide d’une sonde parodontale (Fig. 8).
Figs 6, 7 : extraction aromatique de la dent 21. Mise en évidence
de la perte osseuse et de la fistule vestibulaire.
Fig 8 : repérage du bord, osseux crestal à l’aide d’une sonde parodontale droite.
A l’aide d’une curette de Lucas ou d’une curette de tunnelisation, les tissus mous sont décollés sur 3 à 4
mm au-delà du rebord osseux (Fig. 9).
Fig. 9 : utilisation de curette de tunnelisation pour soulever les tissus
mous 3 à 4 mm, au-delà du bord osseux.
Une membrane d-PTFE est taillée en fonction de la taille de l’alvéole et du défaut à recouvrir (Fig. 10).
Fig. 10 : détourage d’une membrane Permamem (d-PTFE) de façon
à ce qu’elle recouvre les limites du rebord osseux.
Le bord de la membrane est inséré entre les tissus mous et la crête alvéolaire à l’endroit où le défaut est le plus profond (Fig. 11). La membrane est suturée aux tissus mous la recouvrant par un ou deux points de sutures ce qui va la fixer. Le comblement osseux après asepsie de l’alvéole est réalisé, les particules de l’allogreffe sont compactées pour avoir une masse homogène. La membrane est ensuite rabattue par-dessus le comblement et son bord libre est à son tour inséré entre la crête osseuse et les tissus mous palatins puis suturé (Fig. 12).
Fig. 11 : la membrane est insérée et fixée en vestibulaire entre l’os
et les tissus mous. L’alvéole est comblée par une allogreffe.
Fig. 12 : situation finale. Des points de suture plaquent, la gencive
marginale contre de la membrane.
Des points de sutures croisés permettent de rapprocher les bords gingivaux. Un bridge provisoire collé préparé à l’avance est posé évitant au patient une altération de son esthétique (Fig. 13).
Fig. 13 : mise en place d’un bridge provisoire à ailettes métalliques palatines.
Le patient est demandé de commencer les bains de bouche à raisons de 3 fois par jour pendant 14 jours et de poursuivre le traitement antibiotique (amoxicilline et métronidazole) initié 48 heures avant l’extraction sur 6 jours. A dix jours, les points croisés sont retirés et le patient commence à utiliser une brosse chirurgicale et du gel antiseptique pour brosser le site pendant 4 semaines (Fig. 14).
Fig. 14 : situation clinique, 10 jours après l’extraction.
Au bout de 6 semaines après l’extraction (Fig. 15), la membrane est déposée sans recours à une anesthésie à l’aide de précelles révélant un tissu conjonctif saignant (Figs. 16 et 17).
Fig. 15 : la dépose de la membrane se fait à 6 semaines environ. On note l’exposition de la membrane au niveau de l’emplacement de la fistule.
Fig. 16 : retrait de la membrane à l’aide de précelles sans dépose du bridge.
Fig. 17 : vue clinique un mois après le retrait de la membrane.
Le patient reprend le bain de bouche antiseptique pendant une semaine. Un cone-beam pré-implantaire est réalisé à 3 mois révélant un volume osseux régénéré permettant un positionnement optimal de l’implant vis-à-vis du projet prothétique (Fig. 18).
Fig. 18 : le CBCT pré-implantaire est réalisé 3 mois après l’extraction montrant la régénération de la table vestibulaire.
Figs 19, 20 et 21 : pose de l’implant à 3 mois, les vues cliniques confirment la maturation des tissus mous et la présence d’une corticale vestibulaire régénérée. L’implant est posé de façon optimale par rapport à la position du col et à l’axe prothétique.
Le tissu mou recouvrant le site étant fin, du tissu conjonctif tubérositaire enfoui vient renforcer la partie cervicale vestibulaire (Figs. 22 et 23).
Figs 22 et 23 : un greffon conjonctif tubérositaire renforce l’épaisseur du lambeau vestibulaire. Il est fixé par des points 6.0 monofilament résorbables (Biosyn).
Une couronne provisoire implanto-portée est rebasée sur un pilier titane provisoire pour remplacer le bridge collé. Son profil d’émergence est optimisé pour retrouver un niveau de collet le plus symétrique possible à celui de la dent controlatérale (Figs. 24 à 27).
Figs 24, 25 et 26 : une couronne provisoire immédiate est préparée avec une attention particulière au profil d’émergence transgingival et à l’état de surface.
Fig. 27 : vue clinique à 10 jours après la pose de l’implant.
L’ostéointégration de l’implant est validée trois mois après et le feu vert prothétique est donné au dentiste correspondant (Figs. 28 à 30).
Figs 28, 29 et 30 : 3 mois après la pose de l’implant, la couronne provisoire est déposée pour vérifier l’ostéo-intégration de l’implant.
Noter l’épaisseur de la gencive marginale vestibulaire
Une couronne vissée à armature zircone est réalisée offrant une solution esthétique et fonctionnelle au patient. Le niveau osseux crestal et l’intégration périimplantaire de la couronne sont optimaux à deux ans après le traitement (Figs. 31 à 33).
Figs 31, 32, 33 : une couronne céramique vissée à armature zircone est posée par le dentiste correspondant (Dr Yvan PAWLOFF, Paris). La vue clinique et la radiographie rétroalvéolaire à deux ans montrent une intégration esthétique favorable de la couronne et une stabilité du niveau osseux. La vue occlusale permet d’apprécier le maintien dans le temps du profil vestibulaire régénéré.
CONCLUSION
Les suites opératoires réduites, le nombre limité d’interventions et les résultats cliniques favorables font de cette technique minimalement invasive l’approche de choix pour régénérer le volume osseux des dents à parodonte délabré préalablement à la pose de l’implant. Il est cependant nécessaire d’affiner certains paramètres comme l’impact de la nature du matériau comblement osseux, le délai de pose de l’implant ou la gestion des tissus mous par des études prospectives et multicentriques.
BIBLIOGRAPHIE
1. Chu S, Sarnachiaro G, Hochman M, Tarnow D. Subclassification and Clinical Management of Extraction Sockets with Labial Dentoalveolar Dehiscence Defects. COMPENDIUM July/August 2015 Volume 36, Number 7
2. Buser D, Chappuis V, Belser U, Chen S. Periodontol 2000 2017 Feb;73(1):84-102. doi: 10.1111/prd.12170. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late?
3. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. A systematic review of postextractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb; 23 Suppl 5:1-21. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02375.x. PMID: 22211303.
4. Cherfane P. Gestion de l’alvéole en implantologie : Approche conservatrice et régénératrice. CDP editions. France. 2022
5. Bartee BK. The use of high-density polytetrafluoroethylene membrane to treat osseous defects: clinical reports. Implant Dent 1995; 4: 21–6.
6. Bartee BK. Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 2: Membrane-assisted surgical technique. The Journal of Oral Implantology 2001; 27(4): 194–197.
7. Barber HD, Lignelli J, Smith BM, Bartee BK. Using a dense PTFE membrane without primary closure to achieve bone and tissue regeneration. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 748–52.
8. Sun DJ, Lim HC, Lee DW. Alveolar ridge preservation using an open membrane approach for sockets with bone deficiency: A randomized controlled clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2019; 21: 175-182.
