Full arch chez le patient parodontal : extraction totale ou conservation stratégique ?

Critères de décision, sélection du patient et planification bio-prothétique

RÉSUMÉ

Une parodontite de stade IV peut conduire à proposer une réhabilitation complète sur implants, parfois dès la première consultation. Or l’extraction ne soigne pas la parodontite. Les implants d’un patient parodontal survivent aussi bien que ceux d’un patient sain, mais ce patient développe plus souvent une péri-implantite, surtout s’il ne suit pas sa maintenance. Le pronostic des dents ne suffit donc pas à décider de les extraire. Cet article propose une démarche en trois étapes. La première aide à décider : trois questions, posées après le traitement parodontal, distinguent l’arcade à conserver de celle qui relève d’une réhabilitation complète. La deuxième guide la conception de cette réhabilitation selon notre concept bio-prothétique (biologique, chirurgical, prothétique), centré sur une prothèse que le patient peut nettoyer. La troisième décrit une extraction stratégique per-opératoire : quelques dents sont conservées le temps de l’intervention pour stabiliser le guide et servir de repères à l’empreinte. Deux cas suivis sept ans illustrent les deux issues possibles : une denture conservée chez un patient adressé pour tout extraire, et une réhabilitation complète maxillaire face à une denture mandibulaire conservée.

Mots-clés : full arch ; réhabilitation complète sur implants ; parodontite de stade IV ; dentition terminale ; péri-implantite ; maintenance ; conservation stratégique ; planification prothétique.

INTRODUCTION

Avec la large diffusion de l’implantologie, de la mise en charge immédiate et des outils numériques, le praticien peut aujourd’hui poser une prothèse fixe provisoire le jour des extractions (1, 2). Le patient évite ainsi la phase de prothèse amovible transitoire, ce qui représente une avancée considérable. Cette solution convient-elle pour autant à tous nos patients ? La question se pose en particulier quand l’indication d’une édentation totale repose sur des raisons parodontales.

La réhabilitation complète sur implants est souvent proposée à un patient parodontal dont les dents ne paraissent plus conservables. Or l’implant ne traite pas sa maladie. Selon les critères du World Workshop de 2017, la méta-analyse de Reis et al. estime la prévalence de la mucosite péri-implantaire à 63 % des patients et celle de la péri-implantite à 25 % (3), et ce risque est plus élevé chez le patient aux antécédents de parodontite.

Deux situations cliniques, suivies sept ans, illustrent cet enjeu. Dans la première, le courrier d’adressage tenait en une ligne : extractions totales et implants. Le patient avait 32 ans, des dents mobiles qui avaient migré, des abcès à répétition, une gêne pour manger et même pour parler, des saignements au brossage, et il était prêt à tout extraire pour une solution fixe et stable. Sept ans plus tard, il a toujours ses dents ; il en a perdu une, remplacée par un implant. Dans la seconde, une patiente a bénéficié d’une réhabilitation complète maxillaire sur implants dès les premières phases de son traitement. Le jour de la première consultation, les deux situations pouvaient sembler proches. Ce qui les sépare tient à quelques questions posées dans un ordre précis, avant toute décision d’extraction.

Après avoir défini la dentition terminale et rappelé ce que l’on sait du risque implantaire chez le patient parodontal, cet article propose trois questions pour choisir entre extraction et conservation dans les atteintes sévères. Il décrit ensuite la conception d’une réhabilitation complète qui permet le nettoyage et la maintenance, selon notre concept bio-prothétique. La dernière partie présente une autre stratégie d’extraction : quelques dents compromises sont conservées pendant la phase chirurgicale, pour stabiliser le guide et servir de repères à l’empreinte de la prothèse provisoire, en accord avec le projet prothétique validé au préalable.

DENTITION TERMINALE : DIAGNOSTIQUER AVANT DE DÉCIDER

L’expression « dentition terminale » revient souvent dans la littérature, rarement avec une définition précise. En 2025, Keeling et al. rappellent que ce terme flou peut servir à justifier un surtraitement. Ils proposent de le réserver aux arcades dont la longévité est très limitée par une maladie irréversible ou évolutive, ou qui compromettent la fonction, l’esthétique ou la santé du patient (4).

La classification de 2017 des maladies parodontales donne un premier cadre. Le stade IV regroupe les parodontites avec une perte d’attache d’au moins 5 mm, une alvéolyse au-delà du tiers moyen de la racine et au moins cinq dents perdues pour raison parodontale. S’y ajoute un besoin de réhabilitation complexe, défini par plusieurs critères non cumulatifs : moins de vingt dents restantes (dix paires antagonistes), dysfonction masticatoire, mobilité de degré 2 ou plus, défauts de crête sévères, effondrement occlusal ou encore migrations (5, 6). Le grade décrit la vitesse de progression. Un rapport alvéolyse/âge supérieur à 1 classe en grade C ; un tabagisme d’au moins dix cigarettes par jour ou une HbA1c d’au moins 7 % y conduisent aussi (5).

Il faut garder en tête qu’un stade IV ne signe pas une arcade perdue. La recommandation de l’European Federation of Periodontology (EFP) pour le stade IV distingue quatre profils de patients. Les trois premiers gardent leur denture : mobilité contenue par une contention, migrations corrigées par l’orthodontie, édentement partiel compensé sans réhabilitation complète. Seul le quatrième relève d’une réhabilitation complète de l’arcade : il réunit des patients partiellement édentés dont la restauration passe par une prothèse d’arcade complète, dento- ou implanto-portée, fixe ou amovible. Quand cette prothèse est implanto-portée et impose d’extraire la denture terminale d’une ou des deux arcades, l’EFP prévoit d’extraire et d’implanter dès la fin de l’étape 1 du traitement parodontal, si une arcade garde des dents naturelles (6). Le même texte fait de la conservation des dents la première ligne de traitement et déconseille fortement l’extraction précoce d’une dent au pronostic seulement douteux (6).

Le pronostic dent par dent est indispensable. Nous le posons selon la classification de l’école de Berne, qui range chaque dent en trois catégories : sûre, douteuse ou « irrationnelle à traiter ». Une dent douteuse (par exemple une lésion interradiculaire de classe II ou III, un défaut angulaire ou une alvéolyse horizontale au-delà des deux tiers de la racine) demande un traitement complémentaire pour redevenir sûre. Une dent irrationnelle à traiter (abcès parodontaux à répétition, lésion endo-parodontale, perte d’attache jusqu’à la région apicale) s’extrait dès la phase initiale (7). Ce pronostic peut pécher par pessimisme : dans l’essai randomisé de Cortellini et al., des dents jugées condamnées, avec une perte d’attache atteignant l’apex, étaient encore en fonction dans 92 % des cas cinq ans après une régénération, et dans 88 % des cas à dix ans (8, 9). Ce résultat ne doit pas conduire à l’excès inverse : les défauts étaient sélectionnés, et les auteurs déconseillent eux-mêmes de généraliser. La décision d’une réhabilitation complète sur implants se prend donc à l’échelle de l’arcade : combien de dents restent, où sont-elles, peuvent-elles porter un projet prothétique stable et maintenable ?

Fig. 1 : cas 1. Situation initiale : a) vue de face ; b) bilan radiographique long cône. Le patient est adressé pour des extractions et une réhabilitation complète bimaxillaire sur implants.

Fig. 2 : cas 1. Bilan parodontal : parodontite de stade IV, grade B. La plupart des dents gardent un support suffisant.

Fig. 3 : cas 2. Situation initiale.

Fig. 4 : cas 2. a) Radiographie panoramique initiale. b) Pronostic dent par dent selon la classification de l’école de Berne : vert, dent sûre ; orange, douteuse ; rouge, irrationnelle à traiter. Les dents absentes sont en pointillés ; le niveau osseux, les migrations (égression des dents postérieures maxillaires, versions mésiales de 48 et 38) et la mobilité des incisives maxillaires sont schématisés.

LE PATIENT PARODONTAL : LA MAINTENABILITÉ D’ABORD

La littérature est claire : le patient parodontal est implantable. Dans la cohorte prospective de Roccuzzo et al., suivie sur vingt ans, la survie implantaire atteint 94,9 % chez les patients sains, 91,8 % et 93,1 % chez les patients modérément et sévèrement atteints, sans différence significative (10). La recommandation de l’EFP pour le stade IV retient une survie d’au moins 94,7 % au-delà de cinq ans, mais un risque relatif de péri-implantite de 3,3 (6), un risque à ne pas négliger.

La survie diffère du succès : elle ne renseigne pas sur la santé des tissus péri-implantaires. Onze des douze implants perdus dans la cohorte de Roccuzzo et al. l’ont été par péri-implantite (10). À vingt ans, une péri-implantite définie par une perte osseuse d’au moins 3 mm touche 40,3 % des anciens parodontaux contre 13,6 % des patients sains (11). Heitz-Mayfield et Huynh-Ba rapportent des odds ratios de 3,1 à 4,7 pour la péri-implantite après une parodontite traitée (12). Chez des patients traités pour une parodontite autrefois dite agressive généralisée, Swierkot et al. observent un risque multiplié par 14 (13). Pour Chen et al., l’antécédent de parodontite reste le principal facteur de risque de péri-implantite (14), et l’EFP recommande d’en informer le patient avant tout traitement implantaire (6).

Dans la cohorte de Roccuzzo et al., la maintenance fait basculer le pronostic. Comparé à un patient sain suivi, l’ancien parodontal qui respecte ses rendez-vous de maintenance ne présente pas de sur-risque significatif de perte implantaire ; celui qui ne vient pas multiplie ce risque par 14,6 (10). Chez des patients atteints de mucosite suivis pendant cinq ans, Costa et al. observent une péri-implantite chez 18 % des patients maintenus contre 43,9 % des autres (15) (fig. 5).

Fig. 5 : extraire ne soigne pas la parodontite. Le patient garde sa susceptibilité ; la maintenance décide du devenir de l’implant.

Le contrôle de plaque pèse autant. À vingt ans, un score de plaque supérieur à 20 % multiplie par 5,3 le risque de péri-implantite, un indice de saignement supérieur à 30 % par 2,8 (11). Le tabac aggrave le pronostic, seul ou associé à la parodontite (12), et son sevrage fait partie, avec le contrôle du diabète, de la première étape du traitement parodontal (16). Le critère de sélection décisif est donc la maintenabilité du patient, plus que son passé parodontal (fig. 6).

Fig. 6 : trois leviers de maintenabilité chez le patient parodontal : contrôle de plaque, suivi régulier, santé générale.

Fig. 7 : cas 1. Avant (à gauche) et après (à droite) le traitement parodontal.

Fig. 8 : cas 1. Correction orthodontique des migrations par aligneurs, une fois la stabilité parodontale obtenue : a) avant ; b) après.

EXTRACTION OU CONSERVATION STRATÉGIQUE : TROIS QUESTIONS

L’idée d’extraire toutes les dents pour « repartir de zéro » n’a pas d’appui scientifique. La littérature ne soutient pas l’extraction stratégique de dents pour les remplacer par des implants : dans la cohorte de Roccuzzo et al., les patients maintenus ont perdu de 0,3 à 1,3 dent chacun entre la dixième et la vingtième année, selon la sévérité initiale (10). Dans la série de Hirschfeld et Wasserman, la moitié des 600 patients traités et suivis en moyenne vingt-deux ans n’a perdu aucune dent (18). L’extraction ne fait pas disparaître le risque : il se reporte sur l’implant (fig. 5).

La réhabilitation complète sur implants garde pourtant de vraies indications, chez le patient aux antécédents de parodontite comme dans les situations cliniques très délabrées. Quand les dents restantes sont trop peu nombreuses, mal réparties ou mal positionnées, quand l’occlusion s’est effondrée sans possibilité de correction, garder quelques dents isolées au milieu d’un projet implantaire complique la prothèse et la maintenance : la conservation peut alors devenir contre-productive. L’EFP déconseille les bridges associant dents et implants, et retient le bridge implanto-porté sur au moins quatre implants quand la conservation des dents est impossible (6).

Avant toute décision de plan de traitement, nous nous posons trois questions (fig. 9). Chaque « non » ouvre une autre voie que l’extraction totale.

Fig. 9 : trois questions avant d’extraire toutes les dents, puis les deux temps de la réalisation. Chaque « non » ouvre une autre voie que la réhabilitation complète.

1. La parodontite est-elle traitée et réévaluée ? L’EFP prévoit des réévaluations après la thérapeutique initiale, puis après la thérapeutique chirurgicale s’il y en a une (6). Sauf arcade à l’évidence condamnée, nous ne décidons pas d’une réhabilitation complète sur une parodontite active.
2. Le patient est-il compliant ? Plaque contrôlée, sevrage tabagique engagé, assiduité prouvée pendant l’assainissement : la phase de traitement parodontal sert de test.
3. L’arcade est-elle perdue, et pas seulement des dents ? Le nombre et la répartition des dents restantes, la possibilité de corriger l’occlusion et le pronostic de la majorité des dents décident (4). Si la réponse est non, nous conservons ce qui sert le projet : régénération, orthodontie, implants ponctuels.

Quand les trois réponses sont positives, la réhabilitation complète est indiquée. Elle se réalise ensuite en deux temps. Le premier respecte le concept bio-prothétique : il fixe, avant la chirurgie, les objectifs d’une prothèse qui permet le nettoyage et la maintenance. Le second est une extraction stratégique per-opératoire, qui garde quelques dents le temps de l’intervention pour atteindre les objectifs fixés au premier temps.

Entre garder et extraire, la conservation prend donc deux formes. La conservation à long terme garde les dents qui servent le projet, parfois toute une arcade face à une réhabilitation complète antagoniste. La conservation per-opératoire, décrite dans la dernière partie, garde quelques dents condamnées le temps de l’intervention.

Fig. 10 : cas 1. Sept ans après : vue clinique (à gauche) et CBCT de contrôle, en reconstruction tridimensionnelle (au centre) et en coupe (à droite).

Fig. 11 : cas 1. La seule dent perdue en sept ans, la 44, remplacée par un implant posé en extraction-implantation immédiate, associé à une greffe de tissu conjonctif. a) De gauche à droite : la 44 avant l’extraction, la pose de l’implant, la greffe de tissu conjonctif. b) Contrôle : reconstruction panoramique du CBCT, empreinte optique et coupe de l’implant.

PLANIFIER UNE RÉHABILITATION COMPLÈTE QUI PERMET LE NETTOYAGE ET LA MAINTENANCE

Chez le patient parodontal, tout ce qui gêne le contrôle de plaque est un facteur de risque, y compris la prothèse. Smith et al. associent fortement la conception prothétique et l’excès de ciment à la péri-implantite, à côté de l’hygiène, de l’antécédent de parodontite et du tabac (19). Monje et al. retiennent comme facteurs locaux prédisposants à la péri-implantite une bande de muqueuse kératinisée de moins de 2 mm, une muqueuse de moins de 2 mm d’épaisseur, une prothèse non nettoyable et une distance de moins de 1,5 mm entre la prothèse et l’os (20).

Les données propres au full arch sont rares et vont dans le même sens. Six mois après la pose de prothèses maxillaires selon un protocole de type All-on-4, la plaque couvre 28 % de l’intrados, surtout côté palatin (52,5 % contre 17,3 % côté vestibulaire) (21). Sur 71 prothèses complètes implanto-portées suivies 5,2 ans en moyenne, un score de plaque élevé est associé à la perte osseuse, et les auteurs contre-indiquent les intrados en selle (ridge-lap) (22). Chez des patients partiellement édentés traités pour une péri-implantite, la maladie touchait 65 % des implants sans accès à l’hygiène contre 18 % de ceux qui en avaient un (23). Aucune étude comparative n’a encore évalué l’espace d’hygiène sous un full arch (24).

Pour le patient parodontal, nous appliquons un concept personnel, le concept bio-prothétique. Son principe : la prothèse se conçoit autour des tissus qu’elle doit préserver, et chaque choix se juge à son effet sur la santé péri-implantaire à long terme et sur le contrôle de plaque. Il s’organise en trois anneaux, biologique, chirurgical et prothétique, dont nous donnons ici les grandes lignes (fig. 12).

Fig. 12 : le concept bio-prothétique pour le patient parodontal (S. Melloul) : trois anneaux et, pour chacun, les points vérifiés à chaque étape. Implant et pilier : rendus MIS Implants ; dent : illustration.

Biologique. L’anneau biologique réunit les tissus mous, les tissus durs et la position 3D de l’implant. L’absence de muqueuse kératinisée et une muqueuse fine sont associées à plus de complications : dans une cohorte suivie vingt ans, la péri-implantite touchait 25 % des implants sans muqueuse kératinisée contre 4,2 % des autres (25) ; sous une muqueuse de 2 mm ou moins, la perte osseuse crestale atteignait 1,45 mm à un an, contre 0,17 mm au-delà de 2,5 mm (26). Pour Chen et al., l’exposition de la surface rugueuse de l’implant au sillon est le facteur primaire de la péri-implantite, et une crête trop étroite, une régénération incomplète ou une malposition y conduisent (14). La position 3D se déduit donc du projet prothétique et de la hauteur des tissus supracrestaux, qu’un phénotype péri-implantaire « haut » situe à 3 mm ou plus (27).

Chirurgical. La chirurgie est a minima autant que possible et prothétiquement guidée : la position de l’implant suit le projet. Quand les tissus mous ou durs manquent, nous les épaississons avant ou pendant la pose.

Prothétique. Le pilier intermédiaire (multi-unit dans de très nombreux cas) est posé le jour de la chirurgie et n’est plus déposé, selon le concept de l’« immediate abutment » (28). Éviter les déconnexions répétées épargne de 0,2 à 0,6 mm d’os dans les essais sur des restaurations unitaires ou partielles, sans étude en full arch (29, 30). Le profil d’émergence suit la logique du concept EBC (31, 32). Sous une prothèse FP3, il se traduit par une fausse gencive convexe et polie, qui affleure la muqueuse au sommet de la crête sans recouvrir ses versants, et sous laquelle passe une brossette (fig. 13) ; nous vérifions ce passage sur le projet numérique, avant la chirurgie. Pour une prothèse FP1, sans fausse gencive, les profils d’émergence comptent encore davantage ; ils suivent aussi le concept EBC, mais leur description dépasse le cadre de cet article. Au contact des tissus, nous n’utilisons que le titane et la zircone, sur lesquels la barrière muqueuse reste stable chez l’animal (33), et la prothèse est vissée, sans ciment (34).

Reste la maintenance : l’EFP recommande un rappel tous les trois mois au début, puis un intervalle adapté au risque (6). À chaque séance : score de plaque, sondage, relevé des sites qui saignent ou suppurent, motivation, radiographie en cas de saignement ou de perte osseuse. Déposer périodiquement la prothèse donne accès à l’intrados et aux sites de sondage ; une revue systématique propose une dépose au moins annuelle, sur des preuves de faible niveau (35).

Fig. 13 : deux situations de réhabilitation implantaire de type FP3. À gauche, une fausse gencive concave plaquée sur la crête : la brossette bute et la plaque s’accumule. À droite, une fausse gencive convexe et polie, qui affleure la muqueuse : la brossette passe, sur un pilier intermédiaire posé une seule fois.

Fig. 14 : cas 2. Planification des implants à partir du projet prothétique : a) position des implants, avec la coupe au niveau de chaque site ; b) modèles et guides successifs, un par étape de l’intervention.

PENDANT L’INTERVENTION : L’EXTRACTION STRATÉGIQUE

Le second temps se joue au bloc opératoire. La conservation per-opératoire garde quelques dents condamnées le temps de l’intervention. Elles stabilisent le guide, avec ou sans clavettes osseuses (fig. 15), puis servent de repères pour l’empreinte postopératoire : la superposition de cette empreinte à la situation initiale et au projet se fait sur ces dents, et le provisoire se fabrique sans réenregistrer l’occlusion. Avant l’intervention, ces mêmes dents ont fourni les repères du bord incisif, du plan d’occlusion et de la dimension verticale (1). Quand elles sont trop mobiles pour stabiliser seules le guide, des clavettes osseuses prennent le relais et deviennent le référentiel de l’empreinte (2). La chirurgie guidée statique est plus précise chez le patient partiellement édenté que chez l’édenté complet (écart moyen de 0,9 mm contre 1,3 mm au point d’entrée) (36), ce qui plaide pour garder ces appuis le plus longtemps possible pendant l’intervention. La technique des guides successifs appuyés d’abord sur la denture terminale ne repose toutefois que sur de petites séries (37). Reste l’extraction raisonnée des dents qui compromettent le projet.

Fig. 15 : autre patient. Guide chirurgical stabilisé par des dents conservées le temps de l’intervention, sans clavette osseuse ; ces dents servent ensuite de repères pour superposer l’empreinte postopératoire au projet.

Fig. 16 : cas 2. Intervention par guides successifs. Chaque vignette montre à gauche la planification, l’étape en cours en couleur, et à droite la situation clinique correspondante. a) Premier guide, appuyé sur toutes les dents maxillaires : il positionne les clavettes osseuses qui stabilisent les guides suivants. b) Extraction des dents antérieures, puis pose des implants antérieurs avec un guide appuyé sur les dents restantes et les clavettes. c) Extraction des dents du secteur droit ; celles du secteur gauche restent en place. d) Pose des implants du secteur droit, avec un guide appuyé sur les dents du secteur gauche et les clavettes. e) Extraction des dernières dents. f) Pose des implants du secteur gauche, avec un dernier guide stabilisé par les seules clavettes. g) Piliers intermédiaires en place, reliés aux clavettes par une clé en résine pour l’empreinte postopératoire (concept I²).

Fig. 17 : cas 2. Mise en charge immédiate : à gauche, la prothèse provisoire posée trois heures après l’intervention ; à droite, la prothèse usinée et le disque dont elle est issue.

Fig. 18 : cas 2. Panoramique postopératoire : sept implants maxillaires, denture mandibulaire conservée et implant en 36.

Fig. 19 : cas 2. Tissus péri-implantaires à la dépose de la prothèse provisoire, après quatre mois de cicatrisation.

Fig. 20 : cas 2. Prothèse définitive vissée.

Fig. 21 : cas 2. Sept ans après : vue clinique.

DISCUSSION

Les deux patients ont suivi la même grille et reçu deux traitements opposés. Le premier, adressé pour l’extraction de toutes ses dents, présentait une parodontite de stade IV ; une fois la maladie traitée et le patient motivé, ses dents servaient encore le projet. La seconde avait perdu son arcade maxillaire, et sa denture mandibulaire méritait d’être gardée. Ces deux cas n’ont valeur que d’illustration : dans les deux, la décision a été prise après le traitement parodontal, et surtout après avoir expliqué à chaque patient les tenants et aboutissants des options possibles.

La grille repose sur des données limitées. Une grande partie vient d’une même équipe et d’un seul opérateur, avec des effectifs modestes et des intervalles de confiance larges (10, 11, 25). Les définitions de la péri-implantite varient : dans la même cohorte, la prévalence à vingt ans passe de 33,3 % à 17,9 % des patients selon que l’on exige ou non une poche d’au moins 6 mm en plus de la perte osseuse (11). La conception prothétique d’un full arch n’a jamais été comparée dans un essai randomisé (24). Nos trois questions ne constituent pas un algorithme validé. Elles ordonnent des données biologiques convergentes, ce qui est le travail quotidien du clinicien.

Le patient arrive souvent avec une demande précise : des dents fixes, et souvent rapidement. La réhabilitation complète sur implants y répond très bien, et le temps du traitement parodontal paraît long à côté. C’est pourtant ce temps qui renseigne sur la maladie, sur la motivation du patient et sur sa capacité à entretenir une prothèse. Moins d’un patient sur trois suit sa maintenance de façon complète, et le manque d’information ou de motivation est le premier motif d’abandon (38). Le rendez-vous de maintenance se prépare donc dès la première consultation, au moment où le praticien explique au patient que l’implant ne le guérira pas de sa parodontite.

CONCLUSION

Chez le patient parodontal, la réhabilitation complète sur implants répond à une indication précise : une arcade perdue, chez un patient traité et maintenable, avec une prothèse qu’il pourra nettoyer. Cette indication se pose après le traitement parodontal, au terme de trois questions : la maladie est-elle traitée et réévaluée, le patient est-il compliant, l’arcade est-elle perdue, et pas seulement des dents ? Une fois la décision prise, la réalisation suit deux temps. Le premier conçoit, selon le concept bio-prothétique, une prothèse qui permet le nettoyage et la maintenance. Le second extrait de façon stratégique, en gardant quelques dents le temps de l’intervention pour stabiliser le guide et repérer l’empreinte. Chez nos deux patients, cette démarche a conduit à deux traitements opposés, stables à sept ans. Après la pose, la maintenance dure aussi longtemps que la prothèse, car la parodontite ne disparaît pas avec les dents.

DÉCLARATIONS

Conflits d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Éthique : les cas cliniques ont été réalisés dans le cadre de soins courants ; le consentement éclairé écrit des patients a été recueilli pour l’utilisation des données à des fins de publication.

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