INTRODUCTION
Qu’elle soit statique ou dynamique, la chirurgie guidée a pour intérêt principal de positionner un implant selon une planification chirurgicale issue d’un projet prothétique initial, ce qui prend tout son sens pour la réhabilitation de l’édenté complet pour lequel la conception et la modélisation du projet est parfois complexe. Les étapes de virtualisation de la situation clinique initiale, de conception du projet prothétique et de planification chirurgicale nécessitent un temps de travail préopératoire relativement important, crucial pour la gestion de reconstructions d’arcades complètes. Il parait donc légitime de vouloir retranscrire ce travail de planification numérique dans la réalité chirurgicale et prothétique.
Néanmoins, nous pouvons nous heurter à des problèmes techniques qui rendent difficile la réalisation chirurgicale et prothétique.
En réhabilitation globale, et d’autant plus en mise en charge immédiate, les objectifs sont de positionner les implants selon le projet prothétique préconçu et de positionner précisément la prothèse provisoire à la bonne dimension verticale avec les rapports occlusaux prédéfinis. Malgré l’utilisation de guides, ces objectifs ne sont pas toujours remplis.
dans le but de répondre à ces objectifs, les guides à étage ont connu un essor important durant ces dernières années.
Le principe de ces guides à plusieurs éléments est de positionner une base qui sera maintenue pendant toutes les phases chirurgicales et prothétiques. Sur cette base fixe rigide qui sera clavetée au niveau des maxillaires, le guide de forage des implants sera stabilisé à l’aide de différents moyens de rétention puis la prothèse provisoire issue du projet prothétique pourra être positionnée à la bonne dimension verticale, avec les bons rapports d’occlusion sans risquer une instabilité. Cet article a pour but de comprendre les difficultés inhérentes au traitement de réhabilitation globale à l’aide de chirurgie guidée et de faire le point sur les différentes conceptions guides à étages proposés.
Mots clés : Chirurgie guidée, guides à étages, réhabilitation complète sur implant, guides à étage
LA CHIRURGIE GUIDÉE EN RÉHABILITATION COMPLÈTE
La chirurgie guidée statique s’aide d’éléments imprimés ou usinés afin de réaliser la séquence de forage et/ou la pose de l’implant au travers d’un fût de guidage. La précision de ces guides est largement démontrée dans la littérature (1), et dépasse la chirurgie à main levée (2), rendant prédictible et reproductible la pose d’implants selon une planification initiale (3). Néanmoins, la rotation d’un foret dans une douille ou une cuillère nécessite inéluctablement un espace pour permettre un jeu de rotation, appelé tolérance d’usinage (4). Cette tolérance d’usinage ainsi que les différents systèmes de guidage (avec douille, sans douilles, cuillères, forets auto-guidant) constituent la cause majeure de déviation en chirurgie guidée dont il faut tenir compte lors de la planification chirurgicale et prothétique (5). Par ailleurs, la littérature est unanime sur le fait que la déviation de la pose des implants est plus importante en réhabilitation complète comparé à un édentement encastré (6). Ce risque de déviation varie en fonction de la surface d’appuis données à ces guides (7). En effet, la stabilité et la faible dépressibilité des dents ainsi que leurs surfaces discriminantes apportent une grande précision du positionnement du guide sur sa surface d’appui. Il en ressort que les guides à appuis dentaire sont les plus précis, ce qui minore le risque de déviation implantaire par rapport à la planification chirurgicale. La précision des guides à appuis muqueux semble inférieure et s’explique par la dépressibilité muqueuse, d’autant plus important au maxillaire, ainsi que par une surface d’appui peu discriminante rendant le contrôle per-opératoire du bon positionnement des guides plus difficile.
Ces résultats peuvent s’expliquer par différents points :
– les guides à appuis osseux sont exclusivement réservés aux réhabilitations de l’édenté complet, or c’est dans le cadre de ce type d’intervention que les déviations les plus importantes sont constatée dans la littérature,
– la modélisation du guide nécessite un modèle STL issu des fichiers radiologiques DICOM. La transformation des fichiers en fichiers STL s’appelle la segmentation.
Ce processus peut être réalisé de différentes manières (manuelle, semi-automatique, automatique) ce qui impacte la qualité du fichier final. Par ailleurs, la précision de la segmentation est directement dépendante de la qualité des fichiers radiographique. L’inadéquation entre le fichier représentatif du volume osseux sur lequel a été conçu le guide et la réalité clinique constitue alors une source d’imprécision d’adaptation (9),
– la réflexion des lambeaux muqueux peut interférer avec le bon positionnement des guides alors que le contrôle visuel peut parfois être difficile,
– l’élasticité et la flexion de pièces imprimées de grande étendue. C’est pourquoi l’usinage et/ou l’impression de guides en métaux sont proposés (10).
Ces variables d’imprécision sont d’autant plus importantes en chirurgie de réhabilitation globale et doivent être prises en compte lors de la conception des guides.
Outre le positionnement tridimensionnel précis des implants dentaires, il est essentiel, lors de mise en charge immédiate notamment, de positionner de manière fidèle la prothèse provisoire selon la planification prothétique validée par le patient et le praticien-prothésiste. Cela est rendu possible par les guides à étage.
GUIDES À ÉTAGE, LES CLÉS DU SUCCÈS
Malgré l’utilisation des protocoles de chirurgie guidée en réhabilitation complète, la mise en place de la prothèse provisoire nécessite systématiquement une empreinte (conventionnelle ou numérique) puis l’utilisation d’une base d’occlusion. Ces protocoles mènent souvent à la réadaptation complète du projet prothétique sur les implants positionnés.
Pour pallier la nécessité de réadaptation du projet prothétique et faciliter la procédure de mise en charge immédiate, les guides à étage ont vu le jour.
Le principe est de bénéficie d’un support stable, fixe durant toute les phases chirurgicales et prothétiques dans le but de placer les implants selon le projet prothétique préconçu et de positionner précisément la prothèse provisoire à la bonne dimension verticale avec les rapports occlusaux prédéfinis au moment de la chirurgie.
En effet, un des avantages majeurs est de pouvoir pré-usiner ou pré-imprimer la prothèse provisoire selon le projet prothétique validé précédemment et de pouvoir ajuster celle-ci extemporanément pendant la chirurgie.
Ces guides à étage peuvent être constitués de différents éléments :
– guide d’appui qui constitue le socle de base (Fig.1)
– guide de positionnement de la base (Fig. 2)
– guide de forage (Fig.3)
– guide de résection osseuse (Fig.4)
– guide d’alvéolectomie (Fig.5)
– prothèse provisoire pré-usinée (Fig.6)
Fig. 1 : guide d’appui qui constitue le socle de base.
Fig. 2 : guide de positionnement de la base : ce guide sera discriminant dans la position du guide de base, afin de permettre un clavetage dans la bonne position.
Fig. 3 : guide de forage.
Fig. 4 : guide de résection osseuse.
Fig. 5 : guide d’alvéolectomie.
Fig. 6 : prothèse provisoire usinée en amont de la chirurgie.
L’élément principal est le guide d’appui qui va constituer la base du positionnement des différents éléments.
de la bonne mise en place de ce guide dépend le bon déroulement du traitement tant d’un point de vue chirurgical que prothétique.
Il parait donc indispensable de s’assurer d’une parfaite stabilité et rigidité de la base ainsi que de valider son positionnement adéquat afin de sécuriser l’intervention.
De fait, le design de ce guide d’appui doit respecter les bases fondamentales et les données acquises scientifiques de la chirurgie guidée notamment en termes de précision des différents appuis.
En effet, il faut privilégier l’appui dentaire de la base ou utiliser un guide de positionnement de la base qui sera à appui dentaire dans les cas de protocole d’extraction implantation immédiate, voire s’aider de la rigidité d’implants résiduels (Fig.7).
Fig. 7 : guide prenant appui sur les organes dentaires restants, qui seront extraits à la fin de la chirurgie, afin d’optimiser stabilité et placement.
Dans les cas de crêtes édentés, lorsqu’un appui osseux est envisagé, il est possible de limiter le risque d’interférences muqueuses en s’aidant d’un guide d’incision (Fig.8) ainsi que du modèle imprimé du volume osseux maxillaire permettant ainsi un contrôle visuel per-opératoire par comparaison avec la situation clinique (Fig.9).
Fig. 8 : guide d’incision, servant de repère afin d’éviter toute interférence muqueuse lors du positionnement des différentes parties du guide.
Fig. 9 : modèle imprimé reflétant la position théorique des différentes parties du guide lors de la chirurgie : il sera important d’avoir systématiquement ce modèle afin d’effectuer un rétrocontrôle peropératoire, en particulier sur les guides à appuis osseux.
Le design de cette base pourra être adapté en fonction de la situation clinique, notamment si une relocalisation de la ligne de transition prothétique est planifiée, le guide de base, correctement positionné, pourra servir de guide de résection osseuse.
Le recours à des clavettes est indispensable pour maintenir la base fixe. Leur nombre ainsi que la répartition de celles-ci jouent un rôle primordial dans la rigidité globale de la structure, particulièrement avec des guides imprimés en résine (Fig.10).
Fig. 10 : répartition uniforme des clavettes le long de l’arcade à implanter, pour optimiser stabilité et rigidité du guide d’appui.
Afin d’optimiser la stabilité des différents éléments, plusieurs types de moyens de liaison existent. Ceux-ci pourront servir non seulement de stabilisation mais également d’indexation et de rétention afin d’optimiser la précision d’ajustement des pièces et améliorer l’ergonomie de travail (Fig. 11).
Fig. 11 : différents moyens de liaison permettent de positionner et relier les étages des guides.
– Moyens de liaison mécaniques : rainure, boite, cupule sphérique, cône avec ou sans ailettes de rétention, vis, loquet (Fig.12)
– Moyens de liaison magnétiques : aimant rond, aimant carré avec différents forces de rétention (Fig. 13)
– Moyens de liaison combinés mécanique et magnétique (Fig.14)
Fig. 12 : moyens de liaison mécaniques.
Fig. 13 : moyens de liaison magnétiques.
Fig. 14 : moyens de liaison combinés.
CONCLUSION
En réhabilitation complète implanto-portée, une communication précise entre le patient, le praticien prothésiste, le prothésiste de laboratoire et le chirurgien parait indispensable à la bonne conduite du traitement. aujourd’hui, les nombreux outils numériques peuvent faciliter la planification prothétique et chirurgicale. Il parait donc indispensable de mettre en oeuvre tous les moyens permettant la retranscription de ces projets virtuels à la réalité. Le recours à des guides à étage pour la reconstruction d’arcades entières parait être l’option de choix, alliant précision d’adaptation et ergonomie de travail prédictibilité et reproductibilité des procédures de mise en charge immédiate.
BIBLIOGRAPHIE
1 – Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C. the accuracy of static computer-aided
implant surgery: a systematic review and metaanalysis. Clin Oral Implants res. oct 2018;29 Suppl 16:416 35.
2 – Guentsch A, Sukhtankar L, An H, Luepke PG. Precision and trueness of implant placement with and without static surgical guides: an in vitro study. J Prosthet dent. sept 2021;126(3):398 404.
3 – D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, De Bruyn H, Tahmaseb A. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. févr 2017;73(1):121 33.
4 – Van Assche N, Quirynen M. tolerance within a surgical guide. Clin Oral Impla
5 – Cassetta M, Di Mambro A, Di Giorgio G, Stefanelli LV, Barbato E. the Influence of the tolerance between Mechanical Components on the accuracy of Implants Inserted with a Stereolithographic Surgical Guide: a retrospective Clinical Study. Clin Implant dent relat res. juin 2015;17(3):580 8. nts res. 1 avr 2010;21(4):455 8.
- Hämmerle CHF, Cordaro L, van Assche N, Benic GI, Bornstein M, Gamper F, et al. Digital technologies to support planning, treatment, and fabrication processes and outcome assessments in implant dentistry. Summary and consensus statements. The 4th EAO consensus conference 2015. Clin Oral Implants Res. sept 2015;26 Suppl 11:97‑101.
- Raico Gallardo YN, da Silva-Olivio IRT, Mukai E, Morimoto S, Sesma N, Cordaro L. Accuracy comparison of guided surgery for dental implants according to the tissue of support: a systematic review and meta- nalysis. Clin Oral Implants Res. mai 2017;28(5):602‑12.
- D’haese J, Van De Velde T, Elaut L, De Bruyn H. A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clin Implant Dent Relat Res. avr 2012;14(2):293‑303.
- Flügge T, Derksen W, Te Poel J, Hassan B, Nelson K, Wismeijer D. Registration of cone beam computed tomography data and intraoral surface scans – A prerequisite for guided implant surgery with CAD/CAM drilling guides. Clin Oral Implants Res. sept 2017;28(9):1113‑8.
- Chen L, Lin WS, Polido WD, Eckert GJ, Morton D. Accuracy, reproducibility, and dimensional stability of additively manufactured surgical templates. J Prosthet Dent. sept 2019;122(3):309‑14
