Le développement des nouveaux outils numériques (avec notamment des CBCT de plus en plus précis, des empreintes optiques toujours plus efficaces, des logiciels de conceptualisation et des techniques de fabrication assistées par ordinateur plus performantes…) a considérablement changé notre manière de concevoir et mettre en place nos traitements. De nouvelles possibilités s’offrent désormais à nous. En effet, il est aujourd’hui possible de prévisualiser et planifier un soin et de le matérialiser pour le reporter en bouche de manière précise et reproductible. Il est aussi possible de créer des situations cliniques, de concevoir des modèles dentaires ou des dents entièrement en numérique, et d’en imprimer une copie, ou plusieurs, strictement identiques entre elles et au projet virtuel. Cela permet donc, par exemple, de prévisualiser une situation complexe voire planifier un traitement afin de minimiser le risque iatrogène, de produire des gestes de plus grande précision en étant plus économe en tissu ou encore de créer des modèles dentaires.
En endodontie, cela peut donc par exemple être utilisé pour les traitements orthogrades grâce à des guides de forage, en chirurgie endodontique, notamment pour réaliser les fenêtres osseuses, ou pour produire des dents en résine utilisées dans le cadre de travaux pratiques (1)
EN ENDODONTIE ORTHOGRADE
La perméabilité canalaire est l’un des objectifs principaux des traitements endodontiques orthogrades. Toutefois, de nombreuses situations compliquent son obtention. Le soin peut alors devenir long et fastidieux et engendrer des pertes tissulaires inutiles voire des perforations iatrogènes.
On retrouve ainsi décrit des guides permettant de réaliser la préparation de la cavité d’accès (2), de forer le long d’un canal calcifié jusqu’à la portion instrumentable (3), de retrouver le canal physiologique après une fausse route (4), ou de traverser un tenon fibré (5).
Le principe est généralement toujours similaire. Il s’inspire des planifications implantaires déjà décrites depuis quelques années(6). Une étape de préparation est alors nécessaire et passe par la réalisation d’un CBCT et d’une empreinte optique intra-orale. On considère que le CBCT doit être d’une résolution suffisamment élevée pour permettre de distinguer le ou les canaux et présentant le moins d’artéfacts pour permettre un bon repositionnement avec l’empreinte optique. Toutefois, dans le cas de canaux calcifiés, le canal n’est pas toujours visible au cone beam dans sa partie coronaire, quelle que soit la résolution de ce dernier, la taille du plus petit voxel étant généralement supérieur au diamètre d’un canal calcifié (souvent inférieur à 0,1 mm). Il est néanmoins possible de réaliser la planification en repérant la sortie apicale et en centrant l’axe de forage dans la racine et par rapport à l’apex estimé(7). L’empreinte optique, elle, doit englober la ou les dents à traiter et être le plus large possible afin de maximiser les surfaces de repositionnement avec le CBCT.
Les images DICOM et STL, issues du CBCT et de l’empreinte optique respectivement, sont alors mises en correspondance sur un logiciel dédié. Le logiciel permet alors de personnaliser un trajet de forage au sein de la dent, aux largeurs et longueurs voulues8. Il existe plusieurs largeurs et longueurs de foret disponibles selon la marque sélectionnée mais la plupart ont des diamètres autour du millimètre pour des longueurs autour des 20 mm. Des douilles peuvent être mises en place dans le guide ou celui-ci peut être conçu avec un tube de forage en résine pleine. La décision doit être prise en amont et le guide conçu en fonction. A ce jour, il n’existe pas de preuve de supériorité de l’une ou l’autre de ces techniques sur la précision finale.
Il est alors possible de concevoir un guide et d’en exporter un fichier STL permettant son impression.
Certains industriels proposent alors des résines dédiées aux guides chirurgicaux, autoclavables, qui
permettent la matérialisation du guide conçu précédemment. Toutes ces étapes peuvent être
réalisées par le dentiste, ou bien par un prothésiste en correspondance avec le praticien.
En clinique, le soin consiste alors à préparer légèrement la surface amélaire afin d’avoir une
surface de contact stable avec le foret, puis de réaliser le forage jusqu’à la longueur planifiée. Le
mouvement doit s’effectuer selon un pompage, avec une pression modérée et l’instrument régulièrement
retiré et ses spires nettoyées. Le canal est testé à intervalles pour retrouver une accroche et la suite du
traitement endodontique se déroule à la manière d’un traitement conventionnel (8).
Cette méthode de traitement apparait comme une méthode fiable, reproductible et facilement accessible
même pour des praticiens peu confirmés(9).
Néanmoins, cette technique se limite à des canaux rectilignes, ou à la portion rectiligne d’un canal et nécessite que le patient ait une ouverture buccale permettant le passage et du guide et de la tête du contre-angle au-dessus de la dent. Le temps – ou le coût – dédié à la planification et sa préparation peut également apparaitre comme un frein. Cependant, ces traitements sont généralement indiqués dans des cas où la difficulté intrinsèque du canal nécessiterait une intervention chronophage et présentant un risque iatrogène. L’utilisation d’un guide lève alors à la fois le risque iatrogène et diminue le temps passé au fauteuil.
CAS CLINIQUE
Cas clinique d’un patient de 35 ans, adressé pour retraitement de 21 et 22. Un diagnostic d’abcès apical chronique a été posé.
Rétro-alvéolaire initiale.
Planification du trajet de forage sur coupe CBCT.
Prévisualisation du guide (en bleu) positionné sur l’import de l’empreinte optique (en vert).
Le guide, une fois imprimé et post-traité.
Guide en place et début du forage.
Vue de la cavité d’accès une fois le forage réalisé.
Rétro-alvéolaire lime en place.
Rétro-alvéolaire post-opératoire.
EN ENDODONTIE CHIRURGICALE
Les indications sont ici différentes et les guides peuvent avoir différentes fonctions, qui peuvent apparaitre sur un même guide. Le guide prend appui sur les dents et s’étend sur la face vestibulaire pour rejoindre la zone d’intérêt. Selon la forme que prendra alors le guide, peuvent figurer des tracés vestibulaires visant à guider la désobturation, le tracé d’une fenêtre vestibulaire visant à découper précisément la corticale(10) ou encore une gouttière visant à faire passer un trépan(11).
La phase préparatoire est similaire à un traitement orthograde et nécessite un CBCT et une empreinte de la zone. Le guide peut être plus subtil à réaliser numériquement que les guides précédant. Ici, tous les logiciels ne permettent pas de manipuler l’ensemble des paramètres voulus, notamment ceux orientés vers la chirurgie implantaire. Des compétences un peu plus poussées en manipulation de logiciel prothésiste peuvent être nécessaire afin d’obtenir un guide abouti. Le guide sera imprimé avec une résine spécifique pour guide, autoclavable. Pour pouvoir suivre précisément le tracé du guide lorsque telle est l’indication, il est recommandé d’utiliser un piezotome.
Une fois l’ouverture réalisée à l’aide du guide, la suite de la chirurgie, dont la désobturation et la réobturation, est poursuivie de manière conventionnelle.
Source: Georg D. Strbac et al., « Guided Modern Endodontic Surgery: A Novel Approach for Guided Osteotomy and Root Resection ».
L’AUTO-TRANSPLANTATION
Le succès d’une auto-transplantation est hautement corrélé à la préservation du ligament alvéolodentaire.
Cependant, les volumes alvéolaires de la dent extraite et de la dent transplantée ne sont jamais
strictement similaires. Il est donc nécessaire de s’assurer que la dent à transplanter pénètre sans
contrainte dans l’alvéole receveuse. La modélisation et l’impression d’une copie de cette dent permet alors
de disposer d’une aide permettant de valider l’insertion de celle-ci avant de mettre en place la vraie
dent ou de continuer l’agrandissement de l’alvéole.
Ainsi la dent à transplanter n’est extraite de son alvéole qu’au dernier moment, limitant aussi par là le
temps extra-oral à un minimum. Une gouttière-guide peut aussi être imprimée pour valider l’insertion
idéale de la dent transplantée(12).
Source: Shuang Han et al., « Application effect of computer-aided design combined with three-dimensional printing technology in autologous tooth transplantation: a retrospective cohort study “.
CONCLUSION
Les guides obtenus par CFAO sont des outils fiables qui méritent de faire partie de notre arsenal thérapeutique par la sécurité qu’ils apportent. Des études sont encore nécessaires pour standardiser la procédure mais, dans l’ensemble, les résultats sont très satisfaisants.
Néanmoins, les progrès technologiques sont rapides et sortent déjà des technologies de navigation guidées, qui, grâce à une conceptualisation par ordinateur et une aide robotique, permettraient de se passer de l’impression d’un guide…
BIBLIOGRAPHIE
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- Georg D. Strbac et al., « Guided Modern Endodontic Surgery: A Novel Approach for Guided Osteotomy and Root Resection », Journal of Endodontics 43, no 3 (1 mars 2017): 496‑501, https://doi.org/10.1016/j.joen.2016.11.001.
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- Shuang Han et al., « Application effect of computer-aided design combined with three-dimensional printing technology in autologous tooth transplantation: a retrospective cohort study », BMC Oral Health 22 (11 janvier 2022): 5, https://doi.org/10.1186/s12903-021-02030-z
