L’apport des nouvelles technologies en ODF est considérable, et le numérique s’est énormément développé récemment. nous sommes à la recherche du « clone virtuel », c’est-à-dire une représentation numérique la plus proche possible de notre patient, avec tous les éléments permettant d’analyser et de simuler son traitement.
L’imagerie CBCT (Cone Beam Computed Tomography) est une technique d’imagerie tridimensionnelle. c’est un excellent outil pour un diagnostic précis, une planification de traitement plus affinée, une gestion des patients plus efficace, des objectifs de traitements améliorés et une meilleure satisfaction globale du patient et du praticien.
UN DIAGNOSTIC PRÉCIS
Le CBCT permet de visualiser les dents, les os maxillofaciaux et les tissus mous de la bouche en trois dimensions, offrant ainsi une vue plus précise des structures anatomiques que les radiographies dentaires traditionnelles en deux dimensions. Le CBCT peut détecter des anomalies dentaires ou osseuses qui peuvent être manquées avec d’autres techniques d’imagerie, permettant ainsi un diagnostic plus précis et un plan de traitement plus approprié.
C’est également extrêmement intéressant pour évaluer l’os qui entoure les dents, ou encore les sites dans lesquels nous souhaitons déplacer les dents.
Prenons cet exemple (Figure 1) dans lequel un odontome de très faible dimension est retrouvé en lingual de cette 36, élément qui passerait totalement inaperçu sur une radiographie panoramique vu sa localisation. Il faudra bien entendu en tenir compte si l’on souhaite déplacer cette 36 lors d’un traitement orthodontique.
Figure 1 : odontome en position linguale de 36, limitant les mouvements orthodontiques
de la dent.
PLANIFICATION DU TRAITEMENT
Le CBCT peut aider les orthodontistes à planifier des traitements plus efficaces pour leurs patients. En utilisant des images en trois dimensions, les orthodontistes peuvent mieux évaluer l’espace disponible pour les dents et prévoir les mouvements dentaires nécessaires pour corriger les anomalies dentaires. Cela peut minimiser les temps d’attente et maximiser l’efficacité du traitement.
Aujourd’hui, c’est encore plus intéressant car nous pouvons associer l’imagerie CBCT et l’imagerie issue
du scanner intra-oral (empreinte optique), et avec la dernière évolution logicielle, nous avons les racines
réelles des patients obtenues à partir du CBCT, fusionnées avec les couronnes réelles, obtenues à partir de l’empreinte optique (Figures 2 et 3).
Figure 2 : fusion et intégration d’un CBCT avec des fichiers STL,
et simulation d’un traitement par aligneurs avec le système SPARK® (ORMCO).
Figure 3 : fusion et intégration d’un CBCT avec des fichiers STL, et
simulation d’un traitement par aligneurs avec le système iOrtho®
(AngelAligner).
Nous pouvons illustrer cette notion avec le cas de cette patiente adulte, dont les incisives centrales maxillaires notamment doivent changer d’angulation (Figure 4).
Figure 4 : vue intraorale droite d’une patiente présentant une classe II avec supraclusion d’origine mixte, associée à une rétroalvéolie maxillaire.
L’utilisation du CBCT, couplée à nos logiciels de planification de traitement [1], permet d’envisager les mouvements radiculaires des dents tout en respectant l’enveloppe osseuse (Figures 5 à 9), et donc sans risque pour l’os et le parodonte (Vidéo 1).
Figure 5 : image CBCT initiale montrant la différence d’angulation
entre l’incisive maxillaire et son procès alvéolaire, et superposition
de la position programmée lors du setup à l’aide du logiciel Spark Approver®.
Figure 6 et 7 : superposition de la vue 3D des dents avec racines en début et fin de traitement prévu.
Figures 8 et 9 : axes des prémolaires maxillaires compatibles avec de l’expansion transversale (mouvement de vestibuloversion). Fig. 8 : axes initiaux. Fig. 9 : axes programmés à l’aide du setup.
L’utilisation du CBCT est également très intéressante lors de la préparation orthodontique à visée implantaire, notamment dans les cas d’agénésies des incisives latérales (Figure 10 et vidéo 2). En effet, c’est au niveau des incisives latérales et des canines que les imprécisions entre la réalité et la radiographie panoramique sont les plus importantes. En effet, d’après Bouwens et al [2], les divergences d’axes sont en moyenne de 10° dans cette zone entre ce que l’on observe à la radiographie panoramique et ce que l’on observe au CBCT.
Figure 10 : mesure de l’espace inter-radiculaire lors d’une
préparation orthodontique pré-implantaire pour la dent 22.
ÉVALUATION DES DENTS INCLUSES
Le CBCT peut également aider à évaluer les dents incluses ou enclavées, qui peuvent causer des problèmes dentaires tels que des infections, des kystes ou des résorptions radiculaires (Figure 11 et vidéo 3).
De très nombreuses étiologies peuvent expliquer des éléments dentaires inclus [3]. En utilisant le CBCT, nous pouvons évaluer la position et l’orientation des dents incluses et décider du traitement approprié.
Figure 11 : résorptions radiculaires sévères sur 11 et 12 liées à l’éruption de 13.
C’est là l’une de ses indications majeures en orthodontie, et c’est également une obligation légale : en cas d’élément inclus, il est aujourd’hui obligatoire de réaliser une imagerie 3D avant toute intervention ou traitement, ceci afin de pouvoir justifier l’état initial des dents incluses et adjacentes, comme nous pouvons le voir à travers de nombreux exemples (Figures 12 à 17).
Figures 12 à 16 : cas clinique présentant une 13 incluse en position palatine, avec proximité de la 12 dont l’intégrité est respectée, mais « poussée » en position vestibulaire, entrainant un défaut parodontal majeur.
Figure 17 : dents 13 et 23 incluses en position palatine, entourées d’un sac péricoronaire inflammatoire, provoquant notamment un début de résorption de la racine de la dent 22.
Il est à noter également que nombre d’inclusions sont liées à des éléments surnuméraires qui bloquent le chemin d’éruption des dents (Figures 18 et 19, vidéo 4).
Figures 18 et 19 : odontome qui gêne l’éruption de 21.
Une autre étiologie des dents enclavées peut également venir d’une courbure radiculaire apicale de la dent concernée (Figure 20) ou d’un encombrement postérieur avec la présence précoce du germe de la dent de
sagesse qui vient gêner l’éruption de la 2ème molaire (Figure 21).
Figure 20 : coudure apicale de 17, bloquant son éruption naturelle.
Figure 21 : minéralisation précoce de la 38 et encombrement postérieur majeur, avec 37 retenue sous la ligne de plus grand contour de la 36.
Enfin, il existe des syndromes avec de nombreuses dents surnuméraires et inclusions multiples, où seule une imagerie 3D peut nous permettre de prendre une décision thérapeutique et envisager un plan de traitement pour extraire les dents surnuméraires, et désinclure le reste des dents (vidéo 5).
MESURE DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES
L’étude des voies aériennes par l’imagerie ne permet pas à elle seule de porter un diagnostic du syndrome obstructif du sommeil mais elle permet d’obtenir des images objectives qui, associées à l’interrogatoire et à un examen clinique rigoureux, permettent d’obtenir des arguments qui corroborent la possibilité d’un SAOS présent ou à venir [4]. La segmentation des voies aériennes est réalisée de façon automatique. Le logiciel du système différencie l’air des tissus mous environnants, ce qui permet ainsi de mesurer le volume des voies respiratoires sur l’ensemble de sa trajectoire, et de visualiser ce volume sur différentes vues 3D (Figure 22) ou de réaliser des coupes sectionnelles.
Figure 22 : visualisation du volume des voies aériennes supérieures.
Des codes couleurs peuvent être associés, mettant en avant les zones de constriction où les résistances au passage de l’air sont les plus importantes (Figure 23).
Figure 23 : mesure automatique du volume des voies aériennes supérieures et visualisation des zones de constriction (code couleur rouge).
ETUDE DES ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES
Le CBCT s’est imposé comme l’examen radiologique de choix à visée squelettique des articulations temporo-mandibulaires [5]. Il est indiqué, en complément d’un panoramique dentaire :
♦ en cas de suspicion de dysfonctionnement discal : syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) ou Désordre Temporo Mandibulaire (DTM) ;
♦ dans d’autres situations évocatrices de pathologies de l’ATM (traumatisme, contexte inflammatoire, malformation congénitale…).
Cependant, le CBCT est un examen montrant uniquement les tissus osseux, il ne remplace donc pas une IRM, indiquée dans les cas où l’on suspecte un dysfonctionnement discal.
PRÉPARATION DE LA CHIRURGIE ORTHOGNATIQUE
Le CBCT est également utile pour la planification de la chirurgie orthognatique, qui est une intervention chirurgicale pour corriger les anomalies de l’occlusion dentaire et des malformations faciales. En utilisant des images en trois dimensions, les orthodontistes peuvent mieux évaluer les structures osseuses (Figures 24 et 25) et planifier la chirurgie avec plus de précision (Figure 26), en concertation avec le chirurgien maxillo-facial.
Dans ces cas, on peut également incorporer des photographies 3D du patient, afin d’avoir une simulation du résultat chirurgical sur le profil cutané du patient.
Figures 24 et 25 : anomalie de forme : asymétrie de l’épaisseur de le mandibule, visualisable en coupe ou en reconstruction 3D.
Figure 26 : simulation d’une chirurgie maxillo-mandibulaire à l’aide du logiciel Dolphin Imaging®
RÉDUCTION DE L’EXPOSITION AUX RADIATIONS
Bien que le CBCT utilise des rayons X, il émet beaucoup moins de radiations que les scanners médicaux traditionnels. Cela est dû à la conception du faisceau de rayons X conique qui permet de cibler précisément la zone d’intérêt sans affecter les autres parties du corps.
Cela permet de réduire l’exposition aux radiations et d’améliorer la sécurité des patients.
A l’heure actuelle, les principales indications orthodontiques [6] à l’examen CBCT sont :
♦ la chirurgie orthognathique
♦ la mise en place des dents incluses
♦ l’évaluation osseuse dans les fentes labio-alvéolo-palatines
♦ l’établissement du diagnostic ou du plan de traitement lorsque la radiographie conventionnelle laisse subsister des doutes.
En effet, on se basera toujours sur le principe ALADA : As Low As Diagnostically Acceptable. Le CBCT s’identifie parfaitement à ce nouveau paradigme en diminuant l’exposition du patient aux radiations ionisantes tout en améliorant la résolution et en offrant une meilleure aide au diagnostic. De plus, l’évolution de la technologie a permis la récente mise en place de protocoles ultra low dose. La démocratisation des appareils qui permettent de délivrer ces très faibles doses (inférieures à un bilan radiographique 2D conventionnel) devrait permettre d’élargir dans un futur proche les indications de l’examen CBCT en orthodontie [7].
CONCLUSION
le CBCT est un outil de diagnostic et de planification de traitement précieux pour les orthodontistes. En utilisant des images en trois dimensions, le CBCT permet une visualisation plus précise des structures osseuses et des tissus mous de la bouche, ce qui permet un diagnostic plus précis et un plan de traitement plus approprié. Le CBCT peut également aider à évaluer les dents incluses, à planifier la chirurgie orthognatique et à réduire l’exposition aux radiations.
BIBLIOGRAPHIE
- Dahan S. CBCT et Spark® : l’intégration de l’imagerie 3D dans les traitements par aligneurs. Rev Orthop Dentofac 2023;57:97-105.
- Bouwens DG, Cevidanes L, Ludlow JB, Phillips C. Comparison of mesiodistal root angulation with posttreatment panoramic radiographs and cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:126-32.
- Felizardo R. Imagerie des inclusions dentaires en CBCT. Rev Orthop Dentofac 2023;57:25-48.
- Solyom E. Étude des voies aeriennes dans la pratique de l’orthodontie et de la chirurgie orthognatique. Rev Orthop Dentofac 2023;57:73-90.
- Cavezian R, Pasquet G, Nguyen TH. Imagerie diagnostique des articulations temporo-mandibulaires. Inf Dent 2015;10:36-44.
- Indications et champ d’application du Cone Beam (CBCT) en Orthodontie Recommandations de Bonne Pratique. FFO;2017.
- Foucart JM, Papelard N, Petitpas L, Bourriau J. Cone beam « low dose » et orthodontie : une nouvelle modalité d’imagerie. Rev Orthop Dentofac 2021;55:29–51.
