L’ÉCLAIRCISSEMENT AMBULATOIRE EXTERNE, LA BASE DE LA DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

La couleur est aujourd’hui la première cause d’insatisfaction du sourire de nos patients. L’éclaircissement externe ambulatoire est un procédé fiable, sûr et efficace à condition qu’il soit supervisé par un dentiste. (1) Or aujourd’hui, un dentiste sur cinq seulement réalise des éclaircissements à ses patients. (2) Il est donc nécessaire que les praticiens apprennent à réaliser et à proposer ces techniques qui consistent simplement à faire porter des gouttières remplies de gel d’éclaircissement à nos patients mais il est important d’en connaitre le protocole et d’être en mesure de répondre aux questions, nombreuses, qu’ils se posent à ce sujet.

Les dyschromies intrinsèques que l’on peut traiter par des méthodes d’éclaircissement sont à différencier des dyschromies extrinsèques acquises qui se résolvent généralement par un simple nettoyage et un polissage des surfaces dentaires. Si les indications de l’éclaircissement peuvent être la simple coquetterie, ils vont aussi nous permettre d’améliorer l’intégration pré-prothétique et post prothétique et d’harmoniser la couleur de l’ensemble des dents dans le sourire. attention toutefois, la législation européenne interdit actuellement leur réalisation chez les jeunes de moins de 18 ans.

QUEL PRODUIT CHOISIR ?

Les gels d’éclaircissement sont à base de péroxyde de carbamide ou de péroxyde d’hydrogène. Leur mécanisme d’action consiste en la libération de molécules d’eau oxygénée de faible poids moléculaire qui vont diffuser dans la trame organique de l’émail et surtout de la dentine pour avoir une action éclaircissante essentiellement sur les substances organiques, donc essentiellement sur la dentine. Le peroxyde de carbamide contient du peroxyde d’hydrogène dans un ratio de 1:3. ainsi du peroxyde de cardamide à 10 % équivaut à du peroxyde d’hydrogène à 3,3 %. Là encore la législation européenne intervient pour limiter chez le dentiste l’utilisation du péroxyde de carbamide à une concentration de 18 % et le peroxyde d’hydrogène à une concentration de 6 % et insiste sur la nécessité d’une démonstration de leur utilisation par un professionnel. En vente libre, la concentration maximale est beaucoup plus drastique à 0,1 % de péroxyde d’hydrogène. Si le péroxyde d’hydrogène présente une durée d’action d’1 à 2 heures, elle est plus longue pour le peroxyde de carbamide (6 à 10 h) qui se décompose plus lentement. (3) a concentration équivalente (PC 10 % / PH 3,3 %), le peroxyde de carbamide a par ailleurs un effet éclaircissant plus efficace dans le temps et une action plus douce sur l’émail dentaire. (4) La molécule de choix pour les éclaircissements ambulatoires externes est donc le péroxyde de carbamide.

QUELLE CONCENTRATION CHOISIR ?

Le peroxyde de carbamide à 10 % et 16 % permet l’obtention de résultats équivalents mais avec moins de risque et moins de sensibilité à 10 %. (5, 6) La concentration la plus bénéfique est donc le péroxyde de carbamide à 10 %.

QUELLE DURÉE CHOISIR ?

Quel que soit le type de gel, le port de gouttière pendant toute une nuit permet des résultats plus performants que pendant 1 heure. (7) Ces résultats sont d’autant plus stables dans le temps que le traitement est réalisé sur une période de 3 semaines en comparaison à 2 semaines. (8) Le port nocturne des gouttières est préférable au port diurne car le débit salivaire est diminué et le patient n’est pas amené à boire, à manger ou à parler pendant cette période. (9) Le traitement idéal est donc obtenu avec des gouttières de péroxyde de carbamide à 10 % portées toute la nuit pendant 3 semaines.

PRÉCAUTIONS INITIALES

Un contrôle clinique et radiographique doit d’abord être réalisé pour vérifier la présence de caries, de fêlures ou d’obturation non étanches qui devront être restaurées préalablement. En cas d’hypersensibilités présentes, elles devront être traitées aussi en amont.

Le patient doit être prévenu que l’éclaircissement ne concerne que les dents naturelles et non les restaurations qui devront certainement être refaites en fin de traitement pour harmoniser le résultat esthétique. Le traitement ne consiste pas à « blanchir » les dents mais bien à les « éclaircir », ce qui signifie que le patient ne doit pas s’attendre à des résultats irréalistes que seules des restaurations indirectes de type facettes pourraient permettre.

PROTOCOLE OPÉRATOIRE

L’éclaircissement nécessite 3 séances cliniques et une étape de laboratoire.

SÉANCE 1 : 30 MINUTES

Des photos du sourire et intra buccales avec une teinte de référence sont réalisées. Un détartrage et un polissage sont préalablement effectués avant de prendre des empreinte alginate précises des 2 arcades. Il faudra veiller à reproduire fidèlement les collets pour permettre une adaptation précise des gouttières.

LABORATOIRE

Les empreintes sont coulées en plâtre en forme de fer à cheval pour améliorer l’aspiration des plaques à thermoformer dans la thermoformeuse. Les modèles en plâtre sont contrôlés et correctement nettoyés et grattés au niveau des collets pour optimiser l’adaptation cervicale des gouttières. Les 2 modèles sont posés en quinconce sur une machine à thermoformer et une gouttière en polyvinyle souple de 1 mm y est placée puis plaquée après ramollissement. Les gouttières doivent être fines, souples et sans action orthodontique. après thermoformage, une découpe cervicale est réalisée à 2 mm des collets. La réalisation de réservoirs n’est plus nécessaire car ils n’améliorent pas le résultat, ne diminuent pas le risque de sensibilité et même, au contraire, augmentent le risque d’inflammation gingivale en augmentant le volume de gel en place. (10, 11)

Cette étape de laboratoire peut être réalisée au cabinet et il devient généralement rapidement rentable d’investir dans une machine à thermoformer lorsque l’éclaircissement est intégré de manière régulière dans les traitements esthétiques.

SÉANCE 2 : 20 MINUTES

Les gouttières sont essayées et validées en bouche. Elles sont remises au patient avec les seringues d’éclaircissement et une boite de conservation.

EXPLICATIONS À DONNER AU PATIENT

• Une goutte de gel d’environ 2 mm3 doit être placée contre la face vestibulaire de chaque dent. Les dents restaurées par des couronnes peuvent être notées par une marque de feutre indélébile sur la gouttière pour ne pas y mettre inutilement du gel.
• Le gel se conserve au réfrigérateur.
• Avant de se coucher, le patient se brosse les dents. Il sort le gel du réfrigérateur et garnit précisément les gouttières avant de les mettre en bouche. Le gel est remis au réfrigérateur.
• Le gel ne doit pas déborder, ce qui signifierait qu’il est mis en trop grande quantité. Les éventuels excès sont retirés avec la brosse à dent.
• Les gouttières sont portées toute la nuit.
• Au réveil, le patient retire les gouttières et les rince à l’eau froide (l’eau trop chaude risquant de déformer les gouttières). Il se brosse les dents pour éliminer le gel persistant.
• Les gouttières sont conservées dans leur boite de rangement.
• Le traitement doit être réalisé de manière continue et régulière sur 3 semaines

RÉPONDRE AUX QUESTIONS LES PLUS FRÉQUENTES

• Est ce que je peux fumer ? Oui car la cigarette n’affecte pas le résultat de l’éclaircissement. (12) Ce traitement est toutefois le moment d’inciter le patient à l’arrêt de la cigarette et de lui rappeler que les taches extrinsèques liées au tabac gâcheront le résultat final et nécessiteront des nettoyages réguliers.
• Est ce que je peux boire du café ? Oui car le café n’affecte pas le résultat de l’éclaircissement. (13) Il est cependant préférable d’éviter les substances colorantes durant les 30 minutes suivant le retrait des gouttières.
• Est ce que le gel abime les dents ? Les produits d’éclaircissement semblent provoquer des altérations superficielles de l’émail et de la dentine favorisant l’adhérence de la plaque bactérienne. (14) Ces risques seraient cependant minimisés par l’action antimicrobienne du péroxyde de carbamide à 10 %. (15) Ces altérations sont en fait comparables à une exposition au coca ou au jus d’orange pendant 2 minutes. (16)
• Est ce que le gel est toxique ? Aucune étude n’a démontré la présence d’effets généraux ni de sensibilisation allergique de l’éclaircissement des dents vitales. (17) 
• Combien de temps dure le résultat ? Il est estimé que le résultat reste stable sur une durée moyenne de 4 ans. (18) Une maintenance du résultat peut être obtenue en conseillant au patient de conserver ses gouttières et de refaire un éclaircissement de 3 nuits tous les 1 à 2 ans de manière à limiter la récidive et la saturation de ses dents.
• Est ce que le gel rend les dents sensibles ? Environ 50 % des patients de 20 à 40 ans peuvent ressentir des sensibilités. (19) Ce risque de sensibilité augmente avec le temps de contact et la concentration. (20) Il est donc préférable de privilégier le péroxyde de carbamide à 10 % et il peut être intéressant de préconiser au patient de se brosser les dents avec un dentifrice désensibilisant durant le traitement, de mâcher du chewing gum sans sucre pour stimuler la salivation et de réduire le temps de port des gouttières en cas de trop fortes sensibilités. Si nécessaire, le patient est revu au cabinet pour réévaluer le protocole. Dans tous les cas, le patient doit être rassuré car cette sensibilité est réversible et disparait avec la fin du traitement.
• Est ce que vous faites des éclaircissements plus rapides au fauteuil ? L’utilisation d’une source de lumière n’influence pas le degré d’éclaircissement et peut même accroitre la sensibilité dentinaire. (21, 22, 23) La technique combinée éclaircissement ambulatoire + éclaircissement au fauteuil n’amène aucune différence significative, quelles que soient les concentrations du gel. (24)

SÉANCE 3 : 20 MINUTES

Le patient est revu 3 semaines après le début du traitement d’éclaircissement. Un contrôle dentaire et gingival est effectué. des photos du sourire et intra buccales avec la teinte de référence initiale sont reprises pour évaluer objectivement le contraste obtenu et sont montrées au patient. En cas d’insatisfaction, 1 ou 2 seringues complémentaires peuvent être remises pour optimiser le résultat.

TRAITEMENTS RESTAURATEURS

À la fin du traitement d’éclaircissement, il persiste de l’oxygène résiduel à la surface des dents. Cet oxygène peut partiellement inhiber la polymérisation de la résine et réduire l’infiltration de l’adhésif dans les tissus dentaires mordancés. Lorsque des restaurations directes ou indirectes collées sont prévues, il est donc préférable de patienter au moins 3 semaines après la fin de l’éclaircissement avant de les réaliser. (25) Cette période minimale d’attente permet aussi de limiter le contraste de couleur lié à une légère récidive inévitable durant les premiers jours.

CONCLUSION

L’éclaircissement est un traitement à part entière qui doit être supervisé par un professionnel. La connaissance éclairée des protocoles opératoires, de leur efficacité et de leurs contraintes permet de proposer à nos patients ces solutions thérapeutiques totalement non invasives. La proposition quasi systématique et l’intégration régulière des éclaircissements dans nos plans de traitement augmente la satisfaction de nos patients et facilite l’obtention de résultats esthétiques harmonieux.

BIBLIOGRAPHIE

1. Li Y, Greenwall L. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials. Br dent J. 2013 Jul;215(1):29-34.
2. Attal JP. Proposition pour un temps personnalisé de port des gouttières. BMC Vol 3 n 1 03.2018
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4. Joiner A. the bleaching of teeth: a review of the literature. J dent. 2006 aug;34(7):412-9.
5. De Geus JL, Wambier LM, Boing TF, Loguercio AD, Reis A. at-home Bleaching With 10% vs More Concentrated Carbamide Peroxide Gels: a Systematic review and Meta-analysis. Oper dent. 2018 Jul/aug;43(4)
6. Maran BM, Matos TP, de Castro ADS, Vochikovski L, Amadori AL, Loguercio AD, Reis A, Berger SB. In-office bleaching with low/medium vs. high concentrate hydrogen peroxide: a systematic review and meta-analysis. J dent. 2020 dec;103:103499.
7. López Darriba I, Novoa L, de la Peña VA. Efficacy of different protocols for at-home bleaching: a randomized clinical trial. am J dent. 2017 dec;30(6):329-334.
8. L Darriba I, Cabirta Melón P, García Sartal A, Ríos Sousa I, Alonso de la Peña V. Influence of treatment duration on the efficacy of at-home bleaching with daytime application: a randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2019 aug;23(8):3229- 3237
9. Louis JJ, Bonnet E. techniques d’éclaircissement dentaire et projet esthétique. réalités cliniques, 2003, 14(4): 393-407.
10. Levrini L, Paracchini L, Bakaj R, Diaconu A, Cortese S. dental bleaching during orthodontic treatment with aligners. Int J Esthet dent. 2020;15(1):44-54.
11. Geisinger S, Kwon SR, Qian F. Employment of reservoirs in atHome Whitening trays: Efficacy and Efficiency in tooth Whitening. J Contemp dent Pract. 2015 May 1;16(5):383-8. Kirsten Ga, Freire a, de Lima aa, Ignácio Sa, Souza EM. Effect of reservoirs on gingival inflammation after home dental bleaching. Quintessence Int. 2009 Mar;40(3):195-202.
12. de Geus JL, Bersezio C, Urrutia J, Yamada T, Fernández E, Loguercio AD, Reis A, Kossatz S. Effectiveness of and tooth sensitivity with at-home bleaching in smokers: a multicenter clinical trial. J am dent assoc. 2015 apr;146(4):233-40.
13. Rezende M, Loguercio AD, Reis A, Kossatz S. Clinical effects of exposure to coffee during at-home vital bleaching. Oper dent. 2013 Nov-dec;38(6):E229-36.
14. Hosoya N, Honda K, Lino F et coll. Changes in enamel surface roughness and adhesion of Streptococcus mutans to enamel after vital bleaching. Journal of dentistry, 2003, 31: 543-8.
15. Bentley CD, Leonard RH, Crawford JJ. Effect of whitening agents containing carbamide peroxide on cariogenic bacteria. Journal of Esthetic dentistry, 2000, 12(1): 33-7.
16. Grobler SR, Senekal PJC, Laubscher JA. In vitro demineralization of enamel by orange juice, apple juice, Pepsi Cola, and diet Pepsi Cola. Clinical Preventive dentistry, 1990, 12 :5-9.
17. Dahl JE, Pallesen U. tooth bleaching-a critical review of the biological aspects. Critical reviews in Oral Biology and Medicine, 2003, 14(4): 292-304.
18. Llena C, Villanueva A, Mejias E, Forner L. Bleaching efficacy of at home 16% carbamide peroxide. a long-term clinical followup study. J Esthet restor dent. 2020 Jan;32(1):12-18.
19. Leonard RH Jr, Haywood VB, Phillips C. risk factors for developing tooth sensitivity and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int. 1997 aug;28(8):527- 34.
20. Pugh GJR, Zaidel L, Lin N et coll. High levels of hydrogen peroxide in overnight tooth-whitening formulas: Effects on enamel and pulp. Journal of Esthetic restorative dentistry, 2005, 17: 40-5. Benetti ar, Valera MC, Mancini MN et coll. In vitro penetration of bleaching agents into the pulp chamber. International Endodontic Journal, 2004, 37: 120-4.
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23. Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical evaluation of a combined in-office and take-home bleaching system. Journal of american dental association, 2004, 135(5): 628-34.
24. Cardenas AFM, Maran BM, Araújo LCR, de Siqueira FSF, Wambier LM, Gonzaga CC, Loguercio AD, Reis A. are combined bleaching techniques better than their sole application? a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2019 Oct;23(10):3673-3689.
25. Cavalli V, Reis AF, Giannini M, Ambrosano GM. the effect of elapsed time following bleaching on enamel bon strength of resin composite Oper dent. 2001; Nov-dec; 26(6):597-602.

CAS CLINIQUE 1

Éclaircissement au péroxide de carbamide à 10 % pendant 3 semaines sur chaque arcade. Le contraste entre l’arcade maxillaire et mandibulaire en fin de traitement maxillaire permet d’objectiver le contraste obtenu. Une légère récidive est inévitable après l’arrêt de l’éclaircissement.

CAS CLINIQUE 2

Le protocole photo sourire + vue intrabuccale avec le teintier VIta Bleachedguide 3d-MaStEr® avant/après permet de visualiser objectivement le contraste de couleur obtenu après 3 semaines de port nocturne de gouttières remplies de gel de peroxyde de carbamide à 10 %. Ce protocole rassure souvent le patient qui, sans référence et s’habituant à l’éclaircissement progressif, a souvent l’impression que le résultat est moins performant que la réalité. Il permet aussi de s’affranchir des différences de luminosité des photos.

CAS CLINIQUE 3

Eclaircissement ambulatoire par port de gouttières nocturnes remplies de peroxyde de carbamide à 10 % pendant 3 semaines. Les empreintes alginate des 2 arcades sont coulées en plâtre en forme de fer à cheval pour permettre le thermoformage des gouttières souples. Les gouttières, sans réservoirs, sont découpées à 2 mm des collets.

CAS CLINIQUE 4

Cette jeune patiente de 18 ans est complexée par les taches blanches sur ses incisives et ses canines. Un éclaircissement ambulatoire au peroxyde de carbamide à 10% pendant 3 semaines a permis d’augmenter la luminosité du sourire tout en estompant le contraste de couleur avec les taches. dans cette situation, il n’a pas été jugé nécessaire de traiter les taches par une érosion infiltration à l’Icon.

CAS CLINIQUE 5

L’éclaircissement ambulatoire a permis de réduire le complexe lié aux taches marrons chez cette jeune patiente de 18 ans. Le peroxyde de carbamide, par son action oxydante sur les molécules organiques, permet de diminuer les taches marrons en particulier. dans cette situation, un traitement d’érosion infiltration complémentaire à l’Icon (Pred) a été réalisé.

CAS CLINIQUE 6

Un éclaircissement ambulatoire est systématiquement proposé avant tout traitement prothétique à visée esthétique. Cet éclaircissement présente 2 intérêts : – réaliser des facettes plus lumineuses intégrées dans le sourire. – permettre une maintenance annuelle de la couleur pour minimiser le contraste entre les facettes et les dents naturelles dans la durée.