LES IMPLANTS ZYGOMATIQUES au secours des échecs de réhabilitations implantaires au maxillaire

INTRODUCTION

La réhabilitation implanto-portée du patient édenté complet au maxillaire peut s’avérer complexe. En effet, la résorption osseuse centripète, suite aux avulsions, et la procidence des sinus maxillaires peuvent mener à une atrophie sévère du maxillaire qui complique la prise en charge implantaire. En 1988, Bränemark décrit un nouveau système d’implants qui vient prendre ancrage dans l’os zygomatique. Initialement utilisés chez les patients ayant subi une maxillectomie à viser carninologique, traumatique, ou dans les cas de défects congénitaux. (1) (2) Aujourd’hui, les indications ont été élargies, principalement aux patients présentant une atrophie sévère du maxillaire édenté. Comme validé dans diverses études anatomiques l’os zygomatique constitue un excellent site d’ancrage osseux. (3) (4) Cette technique ce positionne comme une alternative intéressante aux traitements implantaires classiques, de type bridge fixé sur 6 ou 8 implants, pouvant nécessiter des greffes d’apposition et sinus lift au préalable, ainsi que dans certains cas d’atrophie sévère extrême chez des sujets fragile où ces greffes ne peuvent pas être réalisées ou en cas d’échec de thérapeutique conventionnelle. De plus, les implants zygomatiques permettent une solution prothétique fixe ou amovible sur barre transvissée, ainsi qu’une mise en charge immédiate. Ces réhabilitations augmentent considérablement le confort et la qualité de vie du patient édenté. (5) (6) (7)

Nous proposons à travers cet article de présenter la technique de pose de quatre implants zygomatiques en secours des échecs de réhabilitations implantaire au maxillaire.

L’implantologie et les protocoles de mise en charges immédiates ont connu un essor considérable ces dix dernières années.

Plusieurs concepts implantaires se sont succédés dans la prise en charge des patients édentés complets ou des patients en bout de traitement conservateur. Les protocoles d’extraction implantation immédiat avec mise en charge immédiate au protocole de all on four. Pour ce qui est du « All on four » (pose de 4 implants dont 2 implants distaux angulés et mise en charge immédiate) Il a d’abord était promu initialement par Paolo Malo à la mandibule puis adapté au maxillaire. Ainsi, le protocole de « All on four » se démocratise de plus en plus au maxillaire avec un taux de succès équivalent à celui de l’arcade inférieure. Cette technique s’adapte parfaitement aux obstacles anatomiques du maxillaire en contournant les sinus maxillaires la plupart du temps permettant de diminuer les risques chirurgicaux per et post opératoire. La technique de « All on four » permet dans la plupart du temps de réhabiliter les patients jusqu’à la première molaire ou deuxième prémolaire. Cependant, cette technique n’est pas sans risque. En effet, la mise en charge immédiate peut parfois entrainer un échec précoce de la technique et une perte implantaire unique ou totale amenant le praticien dans une impasse thérapeutique avec des patients nécessitant une reprise chirurgicale difficile via des augmentations osseuses qu’elle soit sinusienne et ou 3 D via l’apport de techniques additionnel (greffe osseuse en onlay ou ROG). Enfin, la pérennité des réhabilitations implantaires qu’elle soit bien menée ou non ne peut être garantie dans le temps.

En effet, les péri-implantites mettent parfois en péril nos réhabilitations entrainant elles aussi des pertes implantaires uniques, partielles ou totales accompagnées de défauts osseux verticaux difficiles à corriger. cAS cliNiQuE 1 Le premier cas clinique est celui d’une patiente de 74 ans sans antécédent particulier (ASA1) ayant été réhabilitée au maxillaire et à la mandibule par un double «All on four », il y a moins de quatre ans. Cependant, très rapidement plusieurs fractures de prothèses ont été constatées ainsi que la perte de deux implants maxillaires et mandibulaires. Une nouvelle pose avait alors été réalisée par un confrère sans succès. La patiente nous consulte donc pour une réhabilitation fixe au maxillaire (bien que la mandibule nécessitera aussi d’être reprise). A l’examen clinique, nous constatons un profil normodivergent. Les implants maxillaires et mandibulaires présentent une péri-implantite sévère sans mobilité. (Fig. 1 et 2)

Figures 1 et 2 : état initial

sensibilité de la zone péri implantaire au brossage. Un examen CBCT met en évidence des pertes périimplantaires importantes et une atrophie osseuse maxillaire Cadwood 5 (8) . La patiente ne souhaite pas être sans prothèse durant la phase de cicatrisation et souhaiterait un traitement le plus court et le plus efficace pour solutionner sa problématique. Il est proposé à la patiente du fait de son âge, de son atrophie osseuse et de sa demande fonctionnelle de réaliser une dépose des quatre implants sous anesthésie générale et de poser quatre implants zygomatiques dans le même temps opératoire avec une mise en charge immédiate. Une prothèse amovible complète est préparée en amont par le correspondant pour le jour de l’intervention (Dr .E. TOUBOUL). Cette prothèse sera adaptée le jour de l’intervention est servira de bridge complet immédiat.

Protocole chirurgical

La prothèse est démontée avant le bloc opératoire afin d’avoir directement accès aux implants défectueux. (Fig. 3)

Figure 3 : vue occlusale per opératoire après préparation, anesthésie et intubation naso-trachéale.

Un lambeau mucopériosté de pleine épaisseur est levé afin d’exposer le maxillaire et le corps du zygoma et les implants (Fig. 4). La perte osseuse péri implantaire est mise en évidence. Lors du décollement, on veillera à repérer et protéger le foramen infra-orbitaire et le nerf trijumeau V.2.

Figure 4: décollement du lambeau mucopériosté.

Les insertions fibreuses du masséter sont réclinées et en partie sectionnées le long de l’arcade zygomatique avec un bistouri électrique (Fig. 5).

Figure 5: décollement du masseter.

Le contenu de la fosse infra temporale est récliné et protégé par une lame malléable mise en place sous l’arcade zygomatique. Les insertions des muscles petit et grand zygomatiques sont réclinées et le foramen infra-orbitaire est également protégé.

Le décollement est poursuivi en palatin afin d’exposer la crête maxillaire sur son versant palatin. Une hémostase soigneuse est faite afin d’arrêter tout saignement actif issu des collatérales de l’artère grande palatine. Les implants sont ensuite déposés à l’aide de trépans et d’une pince gouge. (Fig. 6)

Fig. 6 : dépose des quatre implants au maxillaire.

Une fenêtre d’environ 5mm x10mm est réalisée à la fraise boule dans la paroi latérale du sinus maxillaire et la membrane sinusienne est réclinée, afin d’avoir une meilleure vision du site opératoire et d’éviter une perforation de la membrane de Schneider. Cette fenêtre permet également de mieux contrôler le positionnement de l’implant. (Fig. 7)

Figure 7 : fenêtre sinusienne au niveau de la paroi antérieur du sinus maxillaire.

Figures 8 et 9 : décollement de la membrane sinusienne avec fenêtre haute et curette à sinus dédiées

La séquence de forage est réalisée sous irrigation entre 1500 et 2000 tours/minute. Un premier pointage se fait avec une fraise boule, puis les différents forets sont passés progressivement jusqu’à perforation de l’os zygomatique. Un contrôle est effectué à l’aide d’une jauge de mesure. (Fig. 10) On protégera les tissus cutanés en regard du zygoma avec une lame malléable ou un écarteur de Dautrey long.

Dans l’étude de Aparicio et al., sur 69 patients, l’auteur rapporte 6 cas de lacération de lèvre due à la friction causée par la rotation des instruments (10) . Il s’agit de la complication per opératoire la plus décrite dans la littérature. Ahlgren et al. quant à eux, retrouvent dans leur étude menée sur 13 patients, une brûlure de la lèvre survenue durant la préparation du site implantaire (11) . Une jauge de contrôle permet de vérifier le premier forage et de mesurer sa longueur. Après contrôle de l’axe implantaire, le forage est terminé avec le dernier foret de 3,5 mm. Le choix de la longueur de l’implant est défini par la longueur de travail du foret et la jauge de mesure.Cette jauge est crantée au bout afin d’avoir un contrôle sensitif et visuel au niveau du point de sortie du corps du zygoma (Fig. 10).

Dans la technique du quad zygoma, les 2 implants antérieurs seront posés en premier avec l’émergence la plus mésiale possible, en regard des canines et premières prémolaires. Puis les 2 implants postérieurs seront posés dans la zone des deuxièmes prémolaires et premières molaires (Figs. 11 et 12).

L’implant est mis en place au contre angle ou à la main, à l’aide du tournevis prévu à cet effet. (Fig. 13)

Figure 13: vérification de l’axe prothétique avec le tournevis de prothèse inséré dans la vis du porte*implant qui prévisualise l’axe d’émergence de la plateforme

Puis, selon le cas, une vis de cicatrisation, une vis de couverture ou un pilier Multi-Unit ® (Nobel ®) est mis en place (Fig. 14). Si la stabilité primaire n’est pas satisfaisante ou qu’il n’y a pas de mise en fonction immédiate, l’implant peut être enfouis avec une vis de couverture.

Figure 14: piliers Multi-Unit® et capuchons de cicatrisations vissés sur les implants zygomatiques

La tête de l’implant peut être droite (ce qui facilite le geste chirurgical) ou inclinée à 45° (ce qui facilite la réalisation des étapes prothétiques car l’émergence se retrouve perpendiculaire au plan d’occlusion). Si l’implant est angulé à 45 °, son émergence est parallèle à la crête et le pilier sera droit (hauteur de 3 ou 5 mm). D’autres systèmes présentent des têtes angulées à 55 °. Si l’implant est droit, des piliers angulés de 45 ou 60° seront mis en place afin de se retrouver dans un axe prothétique satisfaisant. Le choix de la hauteur des piliers est fonction de la hauteur transgingivale. Les piliers coniques droits et angulés Multi-Unit ® sont torqués au contre angle. Ils présentent tous une connexion hexagonale externe et des capuchons de protections sont mis en places afin de protéger leur tête pendant les sutures (Fig. 15).

Figure 15: piliers Multi-Unit® avec capuchons de protection.

En cas de communication bucco-sinusienne, il est possible de libérer le corps adipeux jugal afin de venir couvrir à la fois les implants et la ou les communications bucco sinusiennes. Des sutures sont réalisées avec des points simples avec des fils résorbables 3/0 et 4/0. Des poches de glaces sont plaquées contre les joues afin de contrôler l’œdème post-opératoire. Une radiographie panoramique de contrôle est réalisée en post-opératoire (Fig. 16).

Figure16 : panoramique de contrôle.

Si la stabilité primaire obtenue est satisfaisante, une mise en charge immédiate peut être réalisée avec une prothèse provisoire transvissée et les étapes de prothèse peuvent être entamées au bloc opératoire.

AVANTAGES/INCONVÉNIENTS

La technique du quad zygomatique présente des avantages et inconvénients. Les avantages sont :

• une diminution du temps de traitement avec une seule intervention chirurgicale. Le patient évite les greffes d’apposition, Lefort I et/ou sinus lift avec de longues périodes de cicatrisation.
• un seul site chirurgical (versus des prélèvements ramiques dans les greffes d’apposition)
• possibilité d’une mise en fonction immédiate fixe, contrairement aux greffes qui demandent de longues périodes de cicatrisation sans port d’appareil
• possibilité d’avoir une solution fixe dans les cas d’atrophie sévère du maxillaire
• bien toléré par les patients : amélioration du confort et de la qualité de vie
• taux de succès important
• pas de limite d’âge

Cette technique présente néanmoins des inconvénients :

• elle nécessite le plus souvent une anesthésie générale
• pas de reconstitution du capital osseux
• modification esthétique du soutien de la lèvre supérieure par la perte du bandeau vestibulaire de fausse gencive issue de la prothèse amovible complète maxillaire
• en cas d’échec, pas de solution de rattrapage ou nécessité de reconstructions osseuses avec prélèvement extra-oral
• la dépose de ces implants est complexe
• sur le plan prothétique, l’émergence parfois palatine de ces implants peu représenter un inconfort fonctionnel, en particulier à la phonation.

PARTIE PROTHÉTIQUE

La finalité du traitement implantaire est le projet prothétique. Il doit permettre la restauration des fonctions esthétiques et fonctionnelles (mastication, phonation, support des tissus mous). La réussite du traitement passe par la réalisation d’une prothèse amovible provisoire validée esthétiquement et fonctionnellement avec le patient.

Réalisation de la prothèse immédiate transvissée

Un des principaux intérêts du traitement par quad zygomatique est la possibilité de réaliser une prothèse immédiate fixe, obtenue à partir de la prothèse amovible provisoire du patient, avec laquelle il repartira à la suite de la chirurgie. Dans certains cas, elle peut être mise en place dans les 48 heures suivant la pose des implants. Par sécurité, un duplicata de la prothèse provisoire validée par le patient est réalisé avant l’intervention. Après la pose des quatre implants, des piliers Multi-Unit® droits ou angulés sont vissés sur ces implants. Une empreinte au silicone est réalisé en introduisant le matériau d’empreinte dans l’intrados de la prothèse afin de mieux évider celle-ci (Fig. 17 et 18).

Figures 17 et 18 : intrados de la prothèse complète avec enregistrement de la position des piliers au silicone avant et après aménagement prothétique.

La prothèse est évidée à la fraise résine et les piliers coniques provisoires vont être mis en place. Il est également possible de les pré-enduire de résine permettant une prise plus rapide de la résine lors de la phase de solidarisation. A cette étape, on s’assure qu’il n’y a pas de conflit entre la prothèse et les piliers provisoires lors de l’insertion de celle-ci en bouche (Fig. 19).

Figure 19 : mise en place des piliers provisoires et essai de la prothèse

Puis les piliers sont solidarisés à la prothèse avec de la résine auto-polymérisable. Il est important que le patient soit en occlusion pendant la prise de la résine, pour un bon positionnement de la prothèse (Fig. 20).

Figure 20 : mise en occlusion le temps de prise de la résine le long des piliers provisoires.

De plus, il est conseillé de couvrir les têtes de vis dans les piliers avec du téflon pour éviter les éventuelles fusée de résine. Après prise de la résine, les piliers incorporés dans la prothèse sont dévissés (Fig. 21). Les excès de résines sont éliminés et la prothèse est polie en dehors de la cavité buccale. Ce qui est en arrière de l’implant le plus postérieur sera retiré pour éviter d’avoir un cantilever. C’est pourquoi la prothèse sur implant zygomatique s’arrête le plus souvent aux premières molaires maxillaires (Fig. 22).

Figure 21 : piliers provisoires piégés dans la résine

Figure 22 : bridge provisoire.

L’occlusion est contrôlée. Il est important de modifier le design de la prothèse de façon à ce que des brossettes puissent être passées de part et d’autre des implants. Un bon nettoyage est primordial pour la cicatrisation (Fig. 23).

Figure 23: prothèse immédiate fixe mise en place avec espaces aménagés pour le
nettoyage (courtoisie du Dr D. Derman).

Le patient est revu en contrôle à une semaine post-opératoire. Cette prothèse immédiate fixe transvissée nous permet de valider avec le patient les volumes prothétiques, l’esthétique, la phonation, la mastication et le maintien de l’hygiène. Elle nous servira de guide pour concevoir la prothèse d’usage.

CAS CLINIQUE 2

(ce cas clinique a été réalisé en étroite collaboration avec le Dr Pierre FABREGAT)

Patiente de 79 ans (ASA1) ayant été réhabilité il y a 10 ans par plusieurs greffon autologues et une ostéotomie de Le Fort 1 pré prothétique. La patiente avait perdu au cours des 15 dernières années six de ces implants maxillaires. Uniquement 2 implants maxillaires servaient de stabilisateur pour sa prothèse amovible complète (Fig. 24 et 25).

Figures 24 et 25 : situation initiale

Un CBCT maxillaire mettait en évidence une atrophie extrême maxillaire Cadwood 6 ainsi qu’une sinusite maxillaire (Fig. 26 et 27).

Figures 26 et 27 : cone beam maxillaire: Atrophie maxillaire extrême avec sinusite maxillaire. Notez le niveau de la crête alvéolaire au niveau des fosses nasales.

Dans un premier temps, un traitement ORL par antibiothérapie et corticoïde locaux a été mis en place pour traiter cette sinusite cloisonnée. Ici le risque principal est de contrôler les communications bucco sinusiennes qui seront liés à la dépose des implants. Dans un deuxième temps, nous avons programmé la dépose d’implants sous anesthésie générale avec la pose d’implants zygomatiques (quad zygoma) comme décrite plus haut. Nous détaillons la procédure de cette intervention ainsi que les étapes de la réalisation prothétique.

Après incision crestale et décollement muco périosté permettant d’exposer le maxillaire et le zygoma droit et gauche, les implants secteur 1 sont déposés (Fig. 28).

Figure 28 : implants déposés.

Deux petites communications bucco sinusiennes sont mises en évidences et seront fermées par un lambeau vestibulo jugale en fin d’intervention (Fig. 29).

Figure 29 : vue per opératoire après dépose des deux implants et mise en évidence
de deux communications bucco sinusiennes.

Du fait de l’atrophie extrême de cette patiente, l’ancrage des implants zygomatiques s’effectuera au niveau du corps et de l’arcade zygomatique (Fig. 30,31 et 32).

Figures 30-31-32: séquence de forage pour pose d’implant zygomatique dans le
corps et l’arcade zygomatique.

Puis pose du quad zygoma – On note les 2 communications bucco sinusiennes secteur 1 et 2 (Fig. 33).

Figure 33 : quad zygoma avec communication bucco sinusienne secteur 1 et 2.

Une fois les implants posés, les étapes prothétiques suivent comme décrites plus haut. Partie prothétique réalisée par le Dr Pierre Fabregat et la prothèse est posée le jour-même dans l’après-midi (Fig. 34, 35, 36, 37, 38, 39 et 40).

Figures 34, 35, 36, 37, 38, 39 et 40 : étape prothétique de la transformation de la
prothèse amovible en bridge provisoire – Dr Pierre FABREGAT

Figure 41 : panoramique de contrôle: Noter l’angulation des implants du fait de la
perte verticale osseuse extrême

Les complications

La pose d’implant zygomatique n’est cependant pas dénuée de risque. En effet, le Dr Yona ISRAEL dans sa thèse d’exercice collige la plupart des complications attenant à cette technique (9) (10) :

• Pénétration de l’orbite : survenue dans 0, 09 % des cas
• Pénétration intra orbitaire : survenue dans 0,09 % des cas
• Fenestration de la corticale vestibulaire : survenue dans 0,09 % des cas
• Lacération de la lèvre : survenue dans 0,6 % des cas
• Oedème : survenue dans 0,8 % des cas
• Hématomes : survenue dans 0,9 % des cas
• Lésions nerveuses : survenue dans 1,6 % des cas
• Inflammation gingivale autour des implants : survenue dans 4,1 % des cas
• Fistules et communications bucco-sinusiennes : survenue dans 2,2 % des cas
• Sinusites aigues et chroniques : survenue dans 7,3 % des cas
• Perte de vis prothétique ou de pilier : survenue dans 3,6 % des cas
• Fracture de vis : survenue dans 1,5 % des cas
• Fracture de la prothèse : survenue dans 0,8 % des cas
• Fracture des dents prothétiques : survenue dans 9 % des cas

Nous retiendrons que la complication médicale la plus fréquente (sinusite maxillaire) est retrouvée de façon similaire dans les procédés d’augmentation osseuse sinusienne.

Taux de succès

Dans la littérature, le taux de succès des thérapeutiques par implants zygomatiques est de plus de 94 %, avec un recul de 7 à 18 ans. (11)(12)(13)(14) Malevez et al, dans une étude rétrospective de 2004, reporte un taux de 100 % de survie de 103 implants zygomatiques posés sur 55 patients après 6 à 48 mois de mise en place. (15)

CONCLUSION

La réhabilitation des cas d’atrophies sévères du maxillaire (Cadwood V-VI) par quatre implants zygomatiques est une alternative intéressante aux traitements implantaires classiques nécessitant des reconstructions osseuses importantes avec prélèvements endo- ou exo-buccaux. . En effet, qu’elle mène à une prothèse fixe ou amovible, elle permet une réhabilitation esthétique et fonctionnelle améliorant considérablement le confort et la qualité de vie du patient. La courte durée du traitement, sans période d’édentation grâce à une mise en charge immédiate, et son taux de succès important sont ses atouts majeurs. La solution des implants zygomatiques doit cependant rester une alternative aux traitements conventionnels. Cette technique est à réserver selon nous aux patients en échec de réhabilitation implantaire et ou préimplantaire de première intention et /ou aux patients de plus de 65 ans ou trop fragiles pour une réhabilitation nécessitant des greffes osseuses au préalable. (16)

BIBLIOGRAPHIE

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10. Surgical complications in zygomatic implants: a systematic review Pedro molinero-mourelle, Laura baca Gonzalez, Baoluo Gao
11. A Retrospective Cohort Study of the Survival Rate of 88 Zygomatic Implants Placed Over an 18-year Period Harpal Chana, BDS, MSc, FDS, FDS, RCS1/Graham Smith, BDS, MBBS, FDS, RSC, FRCS1/ Harjot Bansal, BDS, BSc, PG Cert Dent Ed, MFDS, RCS2/Daniel Zahra, BSc, MSc, PhD, CPsychol, FHEA
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16. Jean-Baptiste Verdino, Thierry Louvet, Jean-Michel Moal. L’implant à ancrage zygomatique, une alternative à la greffe osseuse. Inf Dent. janv 2010;1.