HISTORIQUE
Dès le début des années 2000, les imprimantes lasers asservies à l’imagerie 3D issues des scanners offrent au chirurgien la possibilité d’avoir en main la reconstruction stéréolithographique exacte de l’anatomie maxillo- mandibulaire du futur opéré ; cela permettait d’anticiper, en pré-opératoire, les difficultés. En 2006, au forum d’implantologie de la faculté de médecine de Nice, lors d’une intervention retransmise en direct dans le grand amphithéâtre, il a été possible de réaliser une implantation totale maxillo mandibulaire en utilisant la navigation satellitaire O.R.L.
Il s’agissait d’une mise en charge immédiate à 72 heures de deux bridges vissés titane chrome cobalt résine ; 15 ans plus tard, l’ensemble de la réhabilitation continue à donner entière satisfaction, une panoramique prise récemment montre la parfaite intégration des implants (Fig. 1).
Fig.1 : implantation totale maxillo-mandibulaire réalisée en 2006 à l’aide de la navigation satellitaire O.R.L. Mise en fonction immédiate décalée à 72 heures.
EN 2011 UN NOUVEAU PROGRÈS DÉCISIF
Le contexte : patiente de 81 ans, assistante dentaire à la retraite, édentée totale maxillaire depuis 2010. Un accident de bicyclette, survenu à l’âge de 20 ans, avait entrainé la fracture des 4 incisives antérieures maxillaires avec trauma crânien et perte de connaissance. Une prothèse partielle amovible avait été réalisée et portée quelques années.
Par la suite, elle a été remplacée par un bridge complet dento-porté qui a fonctionné de 1970 à 2010, date à laquelle il a dû être retiré. Les dents irrécupérables ont été extraites et une prothèse totale amovible installée.
La patiente, n’arrivant pas à s’habituer à l’appareil complet, (réflexe nauséeux) il a été décidé de réaliser une réhabilitation implantaire maxillaire avec mise en charge fonctionnelle instantanée d’un bridge full zircone fixe vissé sur 8 implants. La revue de la littérature ne nous avait pas permis de trouver trace d’une telle intervention, qui comprenait la mise en place des implants et l’installation instantanément d’un bridge vissé en full zircone. Toutes les publications faisaient référence à des bridges de transition immédiate et quelques prothèses définitives en technique scellées mais aucune ne présentait une mise en charge instantanée fonctionnelle avec un bridge full zircone vissé installé en per opératoire.
L’innovation première a été de mettre 2 implants topographiques ostéo-ancrés 4 mois auparavant. Leurs connectiques planes transférées dans l’empreinte physique (Fig. 11) en même temps que l’occlusion (Fig. 13) va permettre au laboratoire de réaliser le bridge full zircone définitif (Figs. 15 et 18). Celui-ci servira de guide chirurgical intégral au travers de la face occlusale de la dent zircone jusqu’à la pose de l’assemblage implant (a), pilier transgingival (b) et Ti- base (c) prothétique transvissé (d) (Fig. 17). La solidarisation de la Ti-base (c) avec le bridge s’est faite en per-opératoire à l’aide d’un composite photo polymérisable ultra fluide en protégeant les puits d’accès au vissage.
Les illustrations (Figs. 2 à 20) résument les différentes étapes de cette intervention; celle-ci a été retransmise en direct lors des journées dentaires de Nice en mai 2011 et a duré 1 h 30. Les suites opératoires ont été sans histoire.
Fig. 2 : aspect extra oral, patiente édentée totale maxillaire en 2010.
Fig. 3 : panoramique préopératoire après extraction des dents maxillaires.
Fig. 4 : vue intra-orale après extraction.
Fig. 5 : CBCT préopératoire du maxillaire avant passage de l’ostéotenseur.
Fig. 6 : ostéotenseurs manuel et rotatif
Fig. 7 : zones d’impact avec l’ostéotenseur manuel.
Fig. 8 : CBCT à 45 jours, gain osseux important supérieur à 5 mm après passage à l’ostéotenseur.
Fig. 9 : vue intra orale de 2 implants fractal topographiques stratégiques ; installés en flapless quatre mois avant l’intervention au niveau prémolaire pour fixer le bridge définitif full zircone ; celui-ci servira de guide intégral pour la mucotomie, l’ostéotomie et la mise en place des implants avec leur accastillage.
Fig. 10 : vue panoramique à quatre mois des deux implants topographiques placés en 14 et 24.
Fig. 11 : prise d’empreinte physique de l’arcade maxillaire à l’aide de l’appareil complet maxillaire transvissé sur les deux implants stratégiques.
Fig. 12 : vue intra-orale des arcades antagonistes. La mâchoire inférieure a été entièrement réhabilitée.
Fig. 13 : enregistrement physique de l’occlusion à l’aide du Luxabite.
Fig. 14 : transfert sur articulateur.
Fig. 15 : fraisage CFAO de la galette de zircone au laboratoire avec les émergences implantaires réalisées par assistance informatique au travers du bridge full zircon.
Fig. 16 : les étapes successives de mucotomie, d’ostéotomie en technique Flapless ainsi que la pose de l’assemblage a, b, c, d se fait à travers la face occlusale des dents zircone.
Fig. 17 : l’implant (a) est préalablement muni d’un montage spécifique issu du flux numérique, qui intègre la profondeur de l’ostéotomie, l’épaisseur de la muqueuse, grâce à des piliers (b) transgingivaux modulables (tissue level), surmontée d’un pilier prothétique Ti-base (c) transvissé (d) destiné à recevoir le bridge full zircone.
Fig. 18. : une fois la chirurgie terminée et la polymérisation autour des ti- bases validée, le bridge full zircone est dévissé. Des petites corrections sont réalisées à l’aide de composite photo polymérisable.
Fig. 19 : esthétique finale le jour de l’intervention.
Fig. 20 : vue intraorale de la réhabilitation.
Fig. 21 : panoramique postopératoire à neuf ans, permet de constater la pérennité à long terme de l’approche chirurgico-prothétique réalisée en 2011 grâce à l’assistance informatique.
