Mots-clés : empreinte numérique intra-orale, chirurgie guidée, mise en charge immédiate, impression 3D.
Les outils numériques ont profondément changé notre approche de la chirurgie guidée implantaire. (1)
Quand ils sont arrivés dans nos cabinets, deux outils ont fait considérablement évoluer notre approche de l’implantologie, le CBCT et l’empreinte numérique intra orale. Le premier a permis de connaître l’anatomie osseuse simplement et rapidement, sans besoin d’avoir recours à un rendez-vous chez un radiologue. Le second a permis d’obtenir un modèle numérique de la situation initiale. Ce modèle tridimensionnel, va permettre de réaliser un projet virtuel du projet prothétique.
Par l’intermédiaire d’un logiciel de planification toutes ces données vont pouvoir être superposées fidèlement, pour créer un avatar virtuel de notre patient. (2)
A partir de cette superposition, une planification implantaire va pouvoir être réalisée et des guides chirurgicaux pourront être modélisés et imprimés pour revenir dans le monde réel. La littérature scientifique est assez unanime sur le sujet, une chirurgie guidée sera plus fidèle et plus précise qu’une pose d’implant à main levée, quelle que soit l’expérience du praticien. (3, 4)
En parallèle de cette révolution numérique, les demandes et les attentes de nos patients ont grandi. Lorsque nous devons mettre en place de grande réhabilitation implantaire, le passage à la prothèse amovible est souvent très mal vécu par nos patients. Les connaissances biologiques, et l’évolution des formes des implants nous
ont permis de proposer plus sereinement des protocoles d’extraction, implantation et mise en charge immédiate (MCI) de réhabilitation implantaire d’arcade complète.
Lors de nos MCI, une étape reste particulièrement délicate, l’empreinte de la position des implants et l’enregistrement de l’occlusion postopératoire.
Le flux de travail numérique n’apporte pas encore de solutions pour cette étape. différents protocoles ont été décrits pour contourner ce problème, comme l’utilisation de guide à étage. Cette solution est très séduisante, mais présente aussi certains inconvénients qui nous ont poussés à trouver une solution alternative.
Pour ne plus être gênés par ce problème, nous avons mis au point une méthode simple de prise d’empreinte numérique postopératoire pour les réhabilitations d’arcade complète maxillaire et mandibulaire : Aide Prothétique pour Empreinte (APE) dans un souci didactique, nous allons décrire plus en détail la problématique de l’empreinte numérique postopératoire pour les MCI et la solution que nous lui apportons à travers un cas clinique.
SITUATION INITIALE
Mr R. est adressé pour étudier les possibilités d’une réhabilitation maxillaire. Les dents maxillaires sont mobiles. Notre patient ne présente pas de problème de santé générale.
Les dents 11, 22 et 24 montrent des traitements endodontiques radiographiquement non valables, avec des images apicales et des racines courtes. des implants ont déjà été mis en place dans le secteur 1 et 2. Nous diagnostiquons une parodontite stade IV grade B. (5)
Les dents maxillaires ne sont pas conservables.
Nous proposons plusieurs solutions de traitement :
• une solution amovible
• une solution fixe sur implants.
Même si des dents et des implants sont aussi à prendre en charge à la mandibule, Mr r. souhaite pour le moment temporiser la situation mandibulaire. Nous allons mettre en place une thérapeutique initiale parodontale pour tenter de gagner du temps pour cette arcade. Les courbes d’occlusion vont devoir aussi être revues.
RECUEIL D’INFORMATIONS
Avant de proposer un plan de traitement plus détaillé, nous allons réaliser plusieurs examens complémentaires pour nous permettre de réaliser un projet prothétique précis et fidèle.
Ces examens sont constitués par :
• un bilan photographique (Fig. 1)
• des empreintes numériques intra-orales (Fig. 2)
• un bilan radiographique (CBCT)
Fig. 1 : situation initiale.
Fig. 2 : empreinte numérique de la situation initiale.
Le bilan photographique va nous être utile pour l’élaboration d’un Digital Smile Design (DSD). Il va nous permettre de déterminer, d’abord en 2 dimensions, la position idéale des bords libres des incisives maxillaires et du milieu interdentaire, ainsi que la forme et la longueur des dents. (6) (Fig. 3)
Fig. 3 : Digital Smile Design pour dessin 2D du nouveau sourire.
Tous ces éléments sont transmis au laboratoire de prothèse pour confectionner un projet prothétique idéal, qui soit fonctionnel et esthétique. (Fig. 4 et 5)
Fig. 4 : projet prothétique virtuel.
Fig. 5 : projet prothétique virtuel en rapport avec les bases osseuses.
ELABORATION DU PLAN DE TRAITEMENT
Le laboratoire nous transmet ce projet prothétique, qui va être superposé au CBCT et aux empreintes intra- orales numériques, dans logiciel de planification implantaire (Blue Sky Plan). (Fig. 6)
Fig. 6 : superposition des différentes couches de données et planification implantaire.
Notre premier objectif est de déterminer si la position des implants déjà en place va pouvoir s’intégrer dans le projet prothétique idéal. Pour cela, nous superposons des implants numériques sur les implants déjà en place que nous pouvons voir sur le CBCT, et nous vérifions que leur axe est en accord avec le projet. Nous observons que ces implants peuvent être intégrés à notre projet. dans le secteur 1, nous allons utiliser les 3 implants déjà en place. Dans le secteur 2, la 27 n’a jamais été mise en fonctionnelle, de par l’absence d’une dent antagoniste, et gène notre patient. Nous choisissons de ne pas la remplacer dans notre traitement.
Notre second objectif va nous permettre de choisir la position des implants à ajouter. (Fig. 7)
Fig. 7 : validation de la sortie des implants sur la situation initiale et le projet prothétique.
Nous décidons de les mettre en place de 12, 21 et 24. Durant l’intervention, la mise en place des implants pourra se faire avec un guide en appui sur les anciennes couronnes sur implants. Pour éviter toute bascule du guide, nous conservons la 11 lors de l’intervention. (Fig. 8)
Fig. 8 : modélisation du guide pour la pose des implants.
Ces appuis très stables sur les anciennes couronnes implantaires vont nous permettre de mettre en place des clavettes osseuses. Elles ne serviront pas spécialement à stabiliser le guide, mais auront une utilité en fin d’intervention, comme nous allons le voir.
La situation va devenir plus complexe lorsque nous allons vouloir prendre l’empreinte et enregistrer l’occlusion postopératoire. Nous voulons rester dans un flux de travail numérique, seulement les caméras d’empreinte optique, ont beaucoup de difficulté à enregistrer en présence de sang et sans repères dentaires (Fig. 9). C’est là qu’interviennent les clavettes osseuses.
Fig. 9 : situation virtuelle en fin d’intervention, où nous perdons tous points de repère pour l’empreinte et l’occlusion
A partir du projet prothétique, nous avons modélisé un nouveau guide, mais qui servira cette fois à l’empreinte et non à la pose des implants.
Les implants seront posés à l’aide d’un guide, et donc leur position sera connue. Il est relativement simple, de découper le projet prothétique aux endroits où les implants doivent sortir. Ces « morceaux » de provisoire sont reliés entre eux et aux clavettes, pour former ce que nous avons appelé l’aide Prothétique pour l’Empreinte (APE). (Fig.10 et 11)
Fig. 10 : modélisation de l’APE.
Fig. 11 : comparaison entre l’APE et le guide de pose d’implant. Seules les clavettes occupent la même position dans l’espace.
Cet APE aura plusieurs avantages.
• Permettre une empreinte optique numérique simple en fin d’intervention
• Obtenir une empreinte de bridge complet sur implant avec un minimum de déformation
• Retrouver facilement l’occlusion choisie lors de l’élaboration du plan de traitement.
• Valider peropératoire le projet prothétique. (Fig. 12)
Fig. 12 : comparaison entre l’APE, l’APE plein et le projet prothétique virtuel, où nous pouvons observer les points de correspondance au niveau des bords libres et des faces occlusales.
Il sera mis en oeuvre après la mise en place des Scanbodys sur les implants grâce aux clavettes osseuses. La position des clavettes a été obtenue alors que des points d’appuis fixes et stables étaient présents ce qui garantit que leur emplacement nous permettra de retrouver la position de l’APE à celle de notre planification.
à partir des repères occlusaux que nous retrouvons sur l’APE, notre prothésiste sera en mesure de superposer le projet prothétique complet et la situation initiale, puisque le projet est fait sur cette dernière. Il n’est donc plus nécessaire de faire un enregistrement de l’occlusion postopératoire. Elle sera retrouvée par la superposition des fichiers initiaux à cette empreinte. Le guide chirurgical et l’APE sont imprimés directement au cabinet, et un processus de postproduction strict est réalisé. (7) Nous aurions pu opter pour un provisoire prêt en amont de la chirurgie, et rebasé sur des piliers provisoires en bouche.
Nous préférons reprendre une empreinte en fin d’intervention et différer la mise en charge de quelques heures, pour avoir un provisoire d’un seul bloc, sans zone rebasée, et souvent plus fragile. En cas de casse de notre provisoire, il est rapide et facile d’en imprimer ou usiner un nouveau. Et surtout, même si la chirurgie guidée est très fiable, bien plus qu’une chirurgie à main levée, nous devons garder à l’esprit que des déviations auront lieu, dans la majorité des cas minimes, (8) ou alors le projet doit évoluer en cours d’intervention, nous obligeant à changer la position d’un implant. Ces modifications par rapport au plan initial nous obligent à avoir des solutions évolutives et qui compensent ces éventuelles complications.
MISE EN OEUVRE CLINIQUE
Traditionnellement la première étape sera l’anesthésie.(Fig. 13)
Fig. 13 : vue occlusale de la situation initiale lors de l’intervention.
Nous commençons par l’extraction des dents 13, 12, 21, 22 et 23. Ces extractions doivent être faites de manière douce pour ne pas altérer les tables osseuses vestibulaires. (Fig. 14)
Fig. 14 : extractions stratégiques
Nous allons pouvoir mettre en place notre premier guide. Il s’appuie sur les anciennes couronnes sur implants et sur la 11. (Fig. 15)
Fig. 15 : mise en place du guide pose implantaire et des clavettes osseuses.
Nous commençons par mettre en place les clavettes osseuses, et ensuite les nouveaux implants. La pose des implants se fera de manière totalement guidée. (Fig. 16)
Fig. 16 : pose des implants et des clavettes à travers le guide.
Le guide de pose d’implant est retiré, et la 11 peut être extraite à son tour. (Fig. 17)
Fig. 17 : avulsion de la 11 après dépose du guide.
Les couronnes sur implants sont dévissées et les implants multi-unit sont mis en place sur chaque implant. (Fig.18)
Fig. 18 : dépose des coiffes sur implants postérieurs et mise en place des piliers MUA.
Une version non découpée de l’APE est mise en place grâce aux clavettes osseuses. Et nous demandons à notre patient de se mettre en occlusion d’intercuspidie maxillaire. Si le projet prothétique n’était pas satisfaisant à ce stade, nous pourrions demander des modifications sur le provisoire. dans notre situation, nous observons une légère inocclusion dans les secteurs gauches maxillaires.
Cet espace était attendu car présent sur notre projet ou des courbes occlusales idéales sont élaborées. Comme nous ne touchons pas aux dents mandibulaires pour le moment, nous allons mettre en place des pistes en composite imprimées dans ce secteur. Grâce à cette maquette, nous validons le projet et la position des dents maxillaires. (Fig. 19)
Fig. 19 : validation per opératoire du projet prothétique.
Après avoir mis en place les scan bodys, nous mettons en place notre APE, et l’empreinte optique est faite. (Fig. 20)
Fig. 20 : mise en place de l’APE.
Nous réalisons seulement l’empreinte de l’arcade maxillaire. L’arcade mandibulaire n’est pas nécessaire car sera retrouvée par superposition de fichiers. Pour que le laboratoire ait une vision plus claire des tissus mous, nous déposons l’APE et nous faisons également une empreinte avec les scan-bodys sans l’APE. Grâce au scan body, qui est identique sur les deux empreintes, il sera simple de superposer également cette empreinte. (Fig. 21)
Fig. 21 : empreinte numérique avec et sans APE.
Le Laboratoire nous modélise le provisoire, qui est imprimé au cabinet en PMMA. (9) (fig. 22). après polissage et maquillage, le provisoire est mis en place le soir de l’intervention. des conseils d’hygiène et d’alimentation sont donnés à notre patient. (Fig. 23 et 24)
Fig. 22 : bridge provisoire imprimé.
Fig. 23 : provisoire en place le soir de l’intervention.
Fig. 24 : cicatrisation à 4 mois.
Après une période de cicatrisation de 4 mois, nous retrouverons notre patient pour la prothèse d’usage. (Fig. 25)
Fig. 25 : cicatrisation des tissus peri implantaires après 4 mois.
A nouveau, nous allons utiliser un flux de travail numérique. Nous ajoutons de la digue liquide au palais, pour aider la caméra lors de son acquisition. (Fig. 26)
Fig. 26 : empreinte pour la prothèse d’usage avec mise en place de digue liquide au palais pour aider la caméra.
Pour la réalisation de cette prothèse, nous décidons en accord avec notre patient, de confectionner une prothèse en zircone, qui suivra le projet prothétique validé avec le provisoire. (Fig. 27 et 28)
Fig. 27 : prothèse d’usage full zircone.
Fig. 28 : radiographie panoramique de contrôle avec prothèse d’usage en place.
Lors du contrôle un an après la mise en place de la prothèse d’usage, le patient nous fait part de sa grande satisfaction, et se sent prêt pour traiter l’arcade mandibulaire. (Fig. 29 et 30)
Fig. 29 : résultat à un an.
Fig. 30 : sourire du patient avec la prothèse d’usage.
CONCLUSION
Le numérique est une formidable évolution, pour ne pas dire révolution, pour nos réhabilitations
complètes sur implant. Même si les outils nous permettent une grande fidélité et précision, ils ne
sont pas exempts de difficultés de mise en oeuvre. La compréhension des méthodes de fonctionnement de
chacun de ces outils nous permet d’élaborer de nouvelles méthodes qui tendent à gommer ces
difficultés. Cet APE en est un exemple. aujourd’hui, l’aide à l’Empreinte pour Empreinte numérique
n’est pas seulement un test unique réussi, mais nous a permis de traiter par mise en charge immédiate un
grand nombre de patients, dans un grand nombre de situations cliniques. (Fig. 31)
Fig. 31 : APE dans des situations cliniques différentes
L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêts.
BIBLIOGRAPHIE
1 – Mangano, C., Luongo, F., Migliario, M., Mortellaro, C. and Mangano, F.G. Combining Intraoral Scans, Cone Beam Computed Tomography and Face Scans: The Virtual Patient. J Craniofac Surg., 2018; 29: 2241-2246.
2- D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, De Bruyn H, Tahmaseb A. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. févr 2017;73(1):121‑33.
3 – Varga, E., Antal, M., Major, L., Kiscsatári, R., Braunitzer, G., & Piffkó, J. Guidance means accuracy: A randomized clinical trial on freehand versus guided dental implantation. Clinical Oral Implants Research, 2020,31(5): 417–430.
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