POSE D’UN IMPLANT UNITAIRE ZIRCONIUM

Sur une incisive centrale maxillaire dans le cadre d’une extraction implantation immédiate et mise en esthétique immédiate en réutilisant temporairement la dent initiale.

La chirurgie implantaire en secteur esthétique est un véritable challenge pour le praticien. L’enjeu principal de l’extraction implantation immédiate mise en esthétique immédiate est la préservation et le
conditionnement des volumes parodontaux permettant le biomimétisme de la future dent implantaire, condition préalable à la satisfaction du patient en attente d’un sourire naturel.
Le protocole de mise en esthétique immédiate consiste à passer par une étape transitoire souvent délicate puisqu’il s’agit de mettre en situation esthétique une dent transitoire immédiatement après la pose d’un implant afin de bien conditionner les tissus gingivaux le temps de l’ostéointégration;
la dent transitoire servant de guide à la cicatrisation des tissus gingivaux.
L’objectif étant d’obtenir un bon positionnement implantaire tridimensionnel mais aussi un feston gingival harmonieux et symétrique avec l’incisive controlatérale. L’épaisseur et la texture du complexe muco-gingival péri-implantaire devront se dissimuler dans l’architecture générale du sourire.
Le remplacement d’une incisive centrale par une prothèse implantaire peut conduire à une situation d’échec thérapeutique et esthétique quand les volumes osseux et gingivaux sont initialement altérés par la pathologie dentaire ayant conduit à la perte prématurée de la dent.
Le protocole d’EIIMEI est bien codifié en implantologie pour la pose des implants en titane avec des dents
transitoires le plus souvent transvissées et des implants de bonne longueur; il est moins décrit pour la pose des implant zircone à plateforme Tissue Level. En effet, l’implant Patent™ utilisé dans ce cas, de par son anatomie stabilisante (col évasé), sa structure en céramique rugueuse et sa longueur allant de 11 à 13mm, limite les risques de micromobilité pendant la phase d’ostéointégration. Il permet aussi de réaliser un collage immédiat d’un pilier en fibre de verre biocompatible ainsi que le scellement d’une couronne transitoire dans la même séance que l’extraction et la pose de l’implant.
Cette publication a pour objectif de montrer les différents « tips » et astuces permettant de préserver les volumes parodontaux lors de la pose d’un implant zirconium de type tissue Level, précisément ici un implant Patent™ de 13 mm de long avec un diamètre de 4,1 mm, en optant pour la technique de l’extraction / implantation immédiate et mise en esthétique immédiate afin de remplacer une incisive centrale unitaire.

Ici, la dent 11 était malheureusement condamnée plusieurs années après un traumatisme incisif ; en effet, sa racine avait subi une résorption interne terminale imposant l’avulsion de la dent.
Le cas clinique présenté est intéressant puisqu’il montre une situation où une jeune patiente de trente ans s’était présentée à la consultation avec un préjudice esthétique important : dyschromie sur son incisive centrale maxillaire droite et très légère perte des pointes papilles mais sans destruction de l’architecture du feston gingival initial autour de la 11.

Fig. 1 et 2 : situation initiale montrant la dyschromie disgracieuse de la 11 sujette à une résorption interne terminale

Les quatre incisives ayant un relief caractérisé avec une anatomie dentaire bien festonnée et une surface dentaire poreuse avec des fissures horizontales et verticales difficiles à reproduire avec une dent transitoire en résine, il a été opportun dans ce cas de réutiliser la dent naturelle de la 11, de l’évider de la dentine infiltrée et de l’utiliser comme un véritable support anatomique et esthétique de la dent transitoire au niveau de sa coque externe, en reconditionnant l’intrados de la dent naturelle retaillée en interne puis rebasée pour bien se positionner sur le pilier en fibre de verre servant de moignon implantaire.

Fig. 3 : racine infiltrée et molle désolidarisée de la couronne naturelle de la dent.

L’extraction mini-invasive d’une dent résorbée passe par la préservation du bandeau buccal kératinisé mais surtout la préservation de l’os alvéolaire alors que la racine est molle et infiltrée; ici nous avons opté pour ne pas décoller le périoste afin de préserver la vascularisation et nous avons utilisé un périotome droit ainsi que des curettes fines pour retirer les fragments radiculaires ramollis par l’infiltration.
Quand nous sommes arrivés au tiers apical de la racine résiduelle sur une surface plus minéralisée, nous avons opté pour un fraisage du dernier tiers apical ankylosé, avant de passer les forets implantaires de manière à ne pas risquer de fragiliser la fine épaisseur d’os vestibulaire. Cela a également permis d’initier le positionnement 3d de l’implant qui dans le cadre des implants Zirconium Patent™ ne peuvent pas être positionnés trop palatins au risque de devoir trop retailler le pilier en fibre de verre collé et le rendre prothétiquement fragile. une fois le foret pointeur ayant dépassé l’apex de la dent à extraire, il suffit de passer l’ensemble des forets en augmentant les diamètres jusqu’à soustraire la totalité de la dentine de la racine résiduelle sans jamais soustraire d’os alvéolaire en vestibulaire ni en mésial ou distal ; le feston gingival et les papilles doivent être totalement préservées.
Cette extraction atraumatique est la condition sine qua non pour obtenir une bonne stabilité primaire de l’implant devant être positionné en situation esthétique.

Fig. 4 : sonde graduée d’enfouissement objectivant l’axe implantaire et le positionnement 3D du futur implant

La difficulté est de bien gérer le niveau d’enfouissement ; pour cela, nous avons utilisé une sonde Straumann graduée qui lorsqu’elle indique 14mm au niveau de la limite gingivale buccale permet de bien gérer l’enfouissement de la partie intra-osseuse des spires implantaires tout en alignant le congés du col implantaire à la profondeur du rebord osseux de l’incisive centrale controlatérale.

Fig. 5 et 6 : vues occlusale et buccale de l’implant patent une fois vissé dans l’alvéole fraichement extraite.

L’implant Zirconium Patent™ a une forme cervicale tulipée de son col anatomique et un corps implantaire moyennement rugueux, ce qui permet une très bonne stabilité primaire et un bon maintien des tissus parodontaux post-extractionnels. Le gap cervical vestibulaire et mésial est comblé avec l’os autogène de récupération lors du forage.

Fig. 7 : pilier indexé en fibre de verre Patent collé au Relyx Unicem 2.

Fig. 8 : pilier préparé et taillé en bouche avec une fraise multilame bague rouge de chez Komet montée sur turbine. La préparation corono-périphérique du pilier implantaire est comparable à celle d’une dent naturelle ; Le col implantaire en Zircone peut lui-aussi être retaillé si nécessaire..

Le pilier trilobé Patent™ en fibre de verre est collé avec une résine auto-adhésive de haute performance (ici Relyx unicem 2) directement dans l’intrados de l’implant avec un positionnement rendu aisé par sa forme en pétale de marguerite comme indexation. Il est ensuite taillé en réalisant une préparation corono-périphérique homothétique comparable aux principes de prothèse conventionnelle.

Fig. 9 et 10 : vue extra-buccale de la dent naturelle évidée et rebasée aux dimensions du pilier implantaire.

Une fois le pilier préparé, la dent d’origine a été réajustée en fraisant son intrados et en ne conservant que son enveloppe d’émail afin de la rebaser avec un composite flow (ici tetric Powerflow) directement sur le moignon implantaire en essayant de faire en sorte qu’elle émerge le plus naturellement possible.

Fig. 11 et 12 : vue intrabuccale vestibulaire et occlusale de la dent transitoire une fois scellée au ciment Implantlink ; on observe un bon biomimétisme de la dent originelle reconditionnée en dent provisoire..

Au final la dent transitoire parfaitement biomimétique est scellée au ciment semi-permanent Implantlink. trois mois après la pose implantaire, nous pourrons dans de très bonnes conditions esthétiques réaliser l’empreinte de l’incisive unitaire (empreinte physique ou optique au choix) afin de poser une couronne en céramique définitive. Même dans les situations de biotype fin, le matériau implantaire en zircone de l’implant Patent de couleur blanche permet d’éviter les greffes de conjonctif enfoui autour de la partie vestibulaire de l’implant (intervention indispensable pour limiter l’effet grisâtre et disgracieux des implants titane) et permet aussi de ne pas rompre la vascularisation de l’os péri-implantaire et ainsi faciliter l’ostéointégration. de plus, on observe une véritable bio-intégration muqueuse de l’implant dont la composition et la texture facilitent grandement l’attache péri-implantaire. dans le temps, cet implant ne sera pas sujet à la corrosion des alliages titane et permettra une meilleure stabilité tissulaire avec un bon maintien de l’esthétique.
C’est donc en secteur antérieur une alternative intéressante au titane en particulier dans les cas d’allergie ou intolérance aux alliages métalliques.

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